血液腫瘤患者感染性疾病診療策略血液腫瘤患者感染性疾病診療策略血液腫瘤患者感染性疾病診療策略主要內容血液腫瘤患者感染性疾病特點血液腫瘤患者感染性疾病的診斷血液腫瘤患者感染性疾病的治療主要內容血液腫瘤患者感染性疾病特點血液腫瘤患者感染性疾病的診斷血液腫瘤患者感染性疾病的治療感染是血液腫瘤患者的一大威脅TessierJ和SifriCD教授“細菌感染是嚴重威脅血液腫瘤患者的并發癥”1血液腫瘤患者感染發生率和病死率高2感染發生率感染病死率百分比對北京協和醫院血液科1993-2004年2388例次住院患者發生細菌和真菌感染情況的回顧性分析1、TessierJetal.InfectiousDisorders-DrugTargets.2011;11(1):11-17.2、韓冰等.中華醫學雜志.2006;10:664-668

.N=2388多因素導致血液腫瘤患者易發感染中性粒細胞缺乏血液疾病本身白細胞減少免疫抑制化療或放療移植感染高危因素ZhaoYSetal.IntJLabMed.2013;34(16):2176-2077.粒細胞缺乏是腫瘤患者感染的重要危險因素之一腫瘤患者出現感染的最主要的高危因素包括化療導致的粒細胞缺乏和功能性粒缺粒細胞缺乏：中性粒細胞絕對計數(ANC)<0.5*109/L或預估未來48小時內ANC將減少到0.5*109/L以下功能性粒缺：因血液惡性腫瘤導致外周循環粒細胞功能障礙(如吞噬作用和殺滅病原體的功能受損)1、TessierJetal.InfectiousDisorders-DrugTargets.2011;11(1):11-17.2、FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93.粒細胞缺乏影響人體防御功能，增加感染風險中性粒細胞具有吞噬殺菌功能，是人體對抗細菌或真菌入侵的第一道防線粒細胞缺乏或粒細胞功能受損增加人體感染風險識別被抗體和補體包被的細菌細菌粘著之后，形成吞噬體吞噬體進入細胞內部，與溶酶體融合，形成吞噬溶酶體破壞細菌細胞膜或細胞壁，細菌菌體降解KhayrWetal.DisMon2012;58:239-249.粒缺是血液腫瘤患者感染的高危因素化療導致中性粒細胞嚴重缺乏是血液病患者感染居高不下的主要原因。當白細胞總數降低，出現中性粒細胞缺乏時，絕大部分患者易發生感染1使用激素及免疫抑制劑感染發生率(%)≤2.5×109是是≥50歲≥30天>2.6×109否否11-49歲<30天P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01對醫院2005年1月-2007年12月血液病住院患者進行回顧性調查分析，探討血液病患者發生醫院感染的相關因素2N=14831、ZhangYXetal.ChinJInfectControl.2009;8(4):255-264.2、GuanRFetal.ChinJNosocomiol.2009;19(6):642-649.粒細胞缺乏越嚴重，感染發生率越高粒細胞缺乏增加感染易感性，粒細胞計數越低，感染發生率越高YongNSetal.Hematology-BasiaPrinciplesandPractice.3rded.Beijing:HarcourtAsiaChurchillLivingstone.2001:297-331.(×109/L)感染發生率感染是導致粒缺患者死亡的高危因素粒缺感染患者院內死亡風險明顯上升院內死亡多因素回歸分析變量OR(95%CI)P值G-菌感染4.92(4.50–5.39)<0.0001G+菌感染2.29(2.01–2.60)<0.0001心衰1.27(1.12–1.45)<0.0001肺部疾病3.94(3.64–4.26)<0.0001肝臟疾病2.89(2.48–3.37)<0.0001腎臟疾病3.16(2.89–3.46)<0.0001年齡≥65歲1.12(1.04–1.22)0.006對美國115家醫療中心41779例粒缺發熱腫瘤患者的回顧性分析，主要研究終點為死亡率、住院時間和治療費用KudererNMetal.Cancer2006;106:2258–66.主要內容血液腫瘤患者感染性疾病特點血液腫瘤患者感染性疾病的診斷血液腫瘤患者感染性疾病的治療2010年IDSA指南推薦

應對粒缺伴發熱患者進行重度感染風險評估根據風險評估確定患者是否需要入院接受靜脈給藥治療臨床評估：MASCC評估：高風險患者低風險患者風險評估指標粒減持續時間>7天ANC≤0.1*109/L和/或伴有明顯的并發癥，如低血壓、肺炎、新出現的腹痛或神經病學改變粒減持續時間≤7天或無并發癥或并發癥不明顯推薦治療方案入院給予經驗性治療經驗性口服給藥FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93特征分值粒缺伴發熱，無明顯癥狀或癥狀較輕5無低血壓(收縮壓>90mmHg)5無慢性阻塞性肺疾病4實體瘤或血液惡性腫瘤且無霉菌感染史4不伴有需靜脈補液的脫水癥狀3粒缺伴發熱，癥狀明顯3無需入院治療3年齡<60歲2高風險患者：MASCC評分<21分，應入院給予經驗性治療低風險患者：MASCC評分≥21分，應口服給藥和/或門診經驗性治療2009年NCCN指南亦推薦

應對粒缺伴發熱患者進行評估初始評估高危患者(下列任何一種因素)：住院期間出現發熱顯著并發癥或臨床癥狀不穩定預期嚴重粒細胞缺乏時間延長：ANC≤100，時間>7天肝功能不全(氨基轉氨酶高于正常上限5倍以上)腎功能不全(肌酐清除率低于30mL/分)腫瘤無法控制或有進展臨床顯示肺炎或其它復雜感染阿侖單抗3-4級粘膜炎或MASCC評分低于21分低危患者(不存在高危因素，主要包括下列因素)：門診治療期間出現發熱無顯著并發癥，自愿住院治療或結束觀察預期短期內嚴重粒細胞缺乏：ANC≤100且時間<7天臨床穩定無肝功能不全無腎功能不全或MASCC評分為21分或更高住院靜脈給藥治療住院靜脈口服序貫治療口服給藥治療臥床門診治療NCCN2009.粒缺伴發熱患者預后評估研究風險因素OR(95%CI)P值OR>1Ahnetal.呼吸急促/呼吸頻率>24次/min3.61,(1.44–9.08),P=0.006粒缺持續≥4天2.52,(1.21–5.25),P=0.014Jinetal.中央靜脈插管3.36,(1.46–7.72),P<0.01Paesmansetal.體溫≥39℃1.81,(1.43–2.30),P<0.001年齡≥60歲1.81,(1.31–2.49),P<0.001血液惡性腫瘤1.38,(1.06–1.80),P=0.02OR>5Yooetal.既往真菌感染82.5(3.0–2268.57)P=0.0091侵襲性真菌感染15.7(2.80–88.03)P=0.0017Moonetal.肺浸潤30.167(7.281–124.99)P<0.001Ramzietal.肺部感染5(1.052–23.764)P=0.043多變量分析顯示：真菌感染、肺部感染及肺部浸潤等是粒缺發熱患者預后不佳的高危風險因素LeeYMetal.InternationalJournalofNursingPractice2013;19:557–576.低血壓是粒缺感染患者預后不佳的風險因素薈萃分析顯示，低血壓是粒缺感染患者預后不佳的風險因素菌血癥患者G-菌感染患者LeeYMetal.InternationalJournalofNursingPractice2013;19:557–576.2010年IDSA指南：

粒缺發熱患者的實驗室檢查及細菌培南單次口腔溫度測量≥38.3℃或≥38.0℃且持續時間>1h稱為發熱實驗室檢查全血細胞計數白細胞分類計數血小板計數血漿肌酐濃度尿素氮濃度電解質濃度肝轉氨酶濃度總膽紅素濃度血培養至少兩組血培養中心靜脈插管：分別來自導管內和外周靜脈無中心靜脈插管：來自不同穿刺部位可疑感染部位血培養患者體重<40kg時，血培養體積應小于總血容量的1%FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93粒缺伴發熱患者感染癥狀不典型，

病原學培養陽性率低《2012年中國粒細胞缺乏伴發熱患者抗菌藥物臨床應用指南》：中性粒細胞缺乏伴發熱患者是一組特殊的疾病人群。由于免疫功能低下，炎癥的癥狀和體征常不明顯，病原菌及感染灶也不明確，發熱可能是嚴重潛在感染的唯一征象中性粒細胞缺乏伴發熱患者的感染癥狀常不典型絕大多數在中性粒細胞缺乏期間出現發熱的患者，感染部位不明顯或難以發現，常常也無病原學陽性的培養結果中華醫學會血液學分會、中國醫師協會血液科醫師分會.中華血液雜志.2012;33(8):1-9.因此，我們需要更敏感、特性性更高的實驗性指標來評估患者是否存在感染免疫學、生化標記物及核酸檢測

是感染評估的有效手段通過細菌特異性抗原與抗體相結合的原理，證實病原體抗原或抗體的存在，而不是病原體本身包括凝集試驗、沉淀試驗、補體結合試驗、免疫熒光技術、酶標記技術等機體發生炎癥反應時，多種細胞因子及C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、D-二聚體等升高，可作為細菌感染早期標記物近年來，PCR技術迅速發展，不斷出現新的PCR技術，如錨定PCR、定量PCR、反轉錄PCR、套式PCR等生化標記物檢測免疫學檢測病原體核酸檢測汪復等.實用抗感染治療學.人民衛生出版社.C-反應蛋白(CRP)及降鈣素原(PCT)

是常用的生物標記物檢測方法高阜宏.實用醫技雜志.2006;13(21).3749-3750.細菌感染后CRP明顯升高病情緩解CRP逐漸下降至正常可早期診斷患者是否發生細菌感染細菌感染后血液PCT上升鑒別診斷血清PCT檢測用于區分患者發生感染的類型PCT在診斷感染與非感染中優于傳統指標PCT在鑒別感染與非感染原因所致的全身炎癥反應綜合征(SIRs)中優于傳統指標，其診斷感染的敏感性高達86％~97％，特異性高達81％-100％1,2標記物診斷感染特異性診斷炎癥靈敏度優勢劣勢發熱＋＋＋＋＋簡單，靈敏特異性不強白細胞計數＋＋＋＋簡單，靈敏特異性不強細胞因子計數＋＋＋＋靈敏，快速較短半衰期，診斷昂貴C-反應蛋白＋＋＋＋便宜，中等特異性中等特異性，較短診斷時間，嚴重程度與濃度無關PCT＋＋＋＋＋特異性高，快速診斷，與疾病嚴重程度有關昂貴，較低炎癥靈敏度1、HarbarthS,etal.AmJRespirCritCareMed.2001Aug1;164(3):396-402.2、CastelliGP,etal.CritCare.2004Aug;8(4):R234-42.3、ReinhartK,etal.CritCareClin.2006;22:503-19.不同標記物對于診斷感染的優劣勢分析3PCT水平與疾病感染嚴重程度正相關PCT隨菌血癥，器官功能障礙或肺炎的嚴重程度增加而上升1、HarbarthSetal.AmJRespirCritCareMed2001;164:396-402.2、MeisnerMetal.CriticalCare1999;3:45-50.3、KrügerS.etal.EurRespirJ2008;31:349–355.肺炎嚴重程度與PCT水平關系器官功能障礙與PCT水平關系菌血癥嚴重程度與PCT水平關系*SOFA：感染相關的器官衰竭評分，評分越高，器官功能性障礙越嚴重#CRB-65：肺炎嚴重程度的評分標準，評分越高，肺炎越嚴重*器官功能性障礙評估標準參考SOFA評分標準#肺炎嚴重程度的評估標準參考CRB-65評分標準全身炎癥反應綜合征菌血癥嚴重菌血癥菌血癥休克SOFA評分PCT對于重癥感染有較好指導作用Meta研究證實：PCT可作為早期診斷重癥感染患者的有效生物標記物，敏感率為0.77，特異性為0.79，ROC曲線面積為0.85通過檢索截止2012年2月Medline,Embase,ISI，CochraneLibrary,Scopus,BioMedCentral,ScienceDirect中關于菌血癥的文獻并進行meta分析，共納入3244例菌血癥患者ChristinaWacker,et.LancetInfectDis2013;13426–435.PCT指導重癥感染抗菌治療，

減少患者抗菌治療時間和治療費用2008年3月至2010年2月，一項前瞻性，隨機對照應用PCT指導重癥ICU菌血癥患者的臨床研究，共納入265例患者，其中排除184例。隨機分為42例接受PCT指導治療，39例對照組P=0.008P=0.34治療時間(天)治療費用($)PCT指導重癥感染有效減少抗菌治療時間和治療費用R.O.Deliberatoetal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDiseasexxx(2013)xxx–xxx對于血液腫瘤患者，

PCT能有效區分感染與非感染患者與C-反應蛋白相比，PCT對于腫瘤患者合并感染的診斷更為敏感感染組非感染組藥物治療腫瘤組PCT濃度(ug/L)C-反應蛋白濃度(ug/L)感染組非感染組藥物治療腫瘤組一項對111例惡性血液腫瘤的患者應用PCT和C-反應蛋白對抗感染治療的臨床研究，其中感染患者為42例SchuttrumpfS,etal.ClinInfectDis.2006Aug15;43(4):468-73.對于血液腫瘤患者，

PCT用于感染診斷的敏感性和特異性更高敏感性敏感性敏感性特異性特異性特異性A.感染vs.非感染B.使用藥物vs.感染C.腫瘤vs.感染ROC曲線下面積：PCTvs.C-反應蛋白：0.852vs.0.571ROC曲線下面積：PCTvs.C-反應蛋白：0.850vs.0.900ROC曲線下面積：PCTvs.C-反應蛋白：0.853vs.0.560一項對111例惡性血液腫瘤的患者應用PCT和C-反應蛋白對抗感染治療的臨床研究，其中感染患者為42例SchuttrumpfS,etal.ClinInfectDis.2006Aug15;43(4):468-73.對粒缺患者，

PCT有效區分出病原體感染引起的發熱P<0.001PCT極高的敏感率和特異性，有效保證PCT區分細菌感染引起的發熱對于粒缺伴發熱的細菌感染：(PCT>2ng/ml)敏感性:96.5%；特異性:97%感染伴或不伴無發熱的患者一般PCT水平<0.3ng/mlHatzistilianouM.etal.ClinInvestMed.2007;30(2).PCT濃度(ug/L)時間(天)C-反應蛋白和IL-6對粒缺伴發熱患者的感染情況，沒有相關的這種診斷結果發熱，細菌感染Febrile,viralinfection發熱，無感染發熱，病毒感染未發熱，無感染權威指南推薦應對粒缺伴發熱患者進行重度感染風險評估，評估標準包括臨床評估和MASCC評估真菌感染、肺部感染、肺部浸潤、粒缺持續≥4天、低血壓、高齡等是粒缺發熱患者預后不佳的風險因素粒缺伴發熱患者感染癥狀不典型，病原學培養陽性率低C-反應蛋白(CRP)及降鈣素原(PCT)是常用的生物標記物檢測方法；其中PCT對于腫瘤及粒缺患者的敏感性和特異性更高主要內容血液腫瘤患者感染性疾病特點血液腫瘤患者感染性疾病的診斷血液腫瘤患者感染性疾病的治療癌癥相關感染防治指南(2009)2亞太癌癥患者伴中性粒細胞缺乏和不明原因發熱治療指南(2005)3權威指南一致推薦對粒缺伴發熱腫瘤患者采用起始廣譜抗生素治療美國感染病學會中性粒細胞缺乏腫瘤患者抗菌藥物應用臨床實踐指南(2010)1應基于臨床證據以及當地微生物流行病學資料和藥敏數據立即開始經驗性抗生素治療所有患者在出現第一個感染體征（如發熱）時，均應使用廣譜抗生素進行經驗性治療。以避免嚴重感染患者因治療延誤而導致死亡應基于臨床證據以及當地微生物流行病學資料和藥敏數據立即開始經驗性抗生素治療1、FreifeldAG,etal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93.2、PreventionandTreatmentofCancer-RelatedInfections,V.2.2009,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyTM.3、HuangXJ,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2005;26S:S128-S132.對粒細胞缺乏的感染患者

建議診斷后1h內開始抗菌治療起始經驗性治療的最佳時間通常分為緊急、迫切和延遲三大類緊急(emergent)迫切(urgent)延遲(delayed)緊急：1小時內需要開始進行抗生素治療迫切：6-8小時內需要抗生素治療延遲：24小時內需要抗生素治療淺藍色部分表示起始使用抗生素治療的最遲時間起始時間：1h起始時間：8h起始時間：24hTextorisJetal.AntiInfect.Ther.2011;9(1)97–109粒細胞缺乏患者應在診斷后1h內給予經驗性抗菌治療未及時使用有效抗生素治療顯著增加粒缺患者死亡率

未及時使用有效抗生素vs及時使用有效抗生素死亡率增加18倍未及時進行有效抗生素治療指未同時滿足以下3個條件：抽取血液樣本后24小時內經靜脈途徑給藥血液標本分離菌株在體外對抗生素敏感依據桑福德抗生素治療指南定義，抗生素對分離菌株的臨床療效應為有效或中度有效LinMY,etal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2008;52(9):3188–3194.一項在1523例血流感染患者中進行的回顧性研究，未及時使用有效抗生素治療對重度中性粒細胞缺乏患者死亡率的影響粒缺發熱患者經驗性藥物選擇新思考碳青霉烯頭孢菌素酶抑制劑復合制劑初始經驗性治療治療調整初始經驗性治療治療調整治療2-4天后持續發熱，考慮聯合抗G+菌藥物或抗真菌治療以前現在：隨著G+菌及MDR致病菌檢出率的升高，如何更好的選擇經驗性治療藥物？初始經驗性治療時，考慮G+菌感染、混合感染和碳青霉烯耐藥菌感染初始治療失敗后，考慮是否為耐碳青霉烯菌株感染？血液腫瘤患者G+菌的檢出率高從20世紀90年代末起，血液中心G+感染率逐漸上升，甚至超過50%MontassierEetal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2013;32:841–850.2001-20062002-20082006-2009檢出率(%)血液腫瘤患者多種病原體感染的比例高多項研究顯示，血液腫瘤患者多種病原體感染的比例達8-32%患者百分比(%)Peacock1995Cometta1996Gonzalez-Barca1996Giamarellou2000DelFavero2001Sanz2002Wisplinghoff2003Rossini2005Sigurdardottir2005Harter2006RolstonKetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;45:228–33.持續發熱患者：真菌感染or耐藥菌感染？對廣譜抗細菌治療5天后，仍持續發熱的患者，指南推薦抗真菌治療但是，研究顯示，對于大多數持續發熱患者，并不存在真菌感染：研究發現，持續發熱患者真菌感染的比例<10%Gea-BanaclocheJ.AmericanSocietyofHematology.2013:414-425.“碳青霉烯暴露”—感染領域新焦點既往90天內使用過碳青霉烯類抗生素亞胺培南美羅培南帕尼培南比阿培南碳青霉烯初始治療無效等使用碳青霉烯有效，需要轉換其他抗生素InfectionControlandHospitalEpidemiology.2011,vol.32,no.9碳青霉烯的使用

是誘導耐藥菌株的獨立風險因素研究顯示：既往碳青霉烯類使用是導致泛耐藥菌株產生的獨立危險因素，機械通氣及抗菌藥物使用時間等均會增加細菌耐藥風險危險因素OROR置信區間P值使用過碳青霉烯類抗菌藥物#6.2291.356-28.4230.018APACHEⅡ評分≥204.5721.093-19.1260.037機械通氣時間過長1.1701.010-1.3540.036抗生素使用時間1.0671.000-1.1390.049*CRAB泛耐藥菌株；#分離出AB前14d內使用碳青霉烯類抗生素治療一項2006年-2008年6月入住復旦大學附屬中山醫院ICU診斷為Ab醫院獲得性肺炎的Logistic多因素回歸分析結果顯示陳海紅等.中國感染與化療雜志.2010;10(2):94-99.YeJJ,etal.PLoSOne.2010Apr1;5(4):e9947碳青霉烯類的使用是IR-MDRAB(亞胺培南耐藥—多重耐藥鮑曼不動桿菌)出現的唯一獨立的高危因子策略性使用碳青霉烯是減少耐藥鮑曼及由此所致不良臨床預后的關鍵碳青霉烯暴露誘發耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(CRAB)碳青霉烯暴露篩選或誘導嗜麥芽窄食單胞菌AnsariSR,etal.Cancer.2007Jun15;109(12):2615-2622嗜麥芽是血液科不可忽視的細菌，碳青霉暴露烯類是嗜麥芽窄食單胞菌多重耐藥的危險因子碳青霉烯耐藥腸桿菌迅速上升碳青霉烯耐藥克雷伯菌屬檢出率逐年上升，2001-2011年上升約7倍檢出率%約7倍2001-2012年間，采用NNIS、NHSN及TSN監控系統對碳青霉烯耐藥腸桿菌在腸桿菌科中所占比列進行計算CentersforDiseaseControlandPrevention(CDC).MMWRMorbMortalWklyRep.2013Mar8;62(9):165-170鮑曼不動桿菌對碳青霉烯耐藥率高鮑曼不動桿菌對美羅培南的耐藥率逐年上升，2012年止已高達61.4%耐藥率(%)1.汪復等.中國感染與化療雜志.2013;13(5):321-3302.汪復等.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-2953.汪復等.中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-94.汪復等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-3335.汪復等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-3296.汪復等.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-3347.朱德妹等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-3298.胡付品等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-329

碳青霉烯耐藥菌株顯著增加死亡率

與碳青霉烯敏感菌株相比，碳青霉烯耐藥細菌顯著增加死亡率死亡率碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌(CRKP)碳青霉烯敏感肺炎克雷伯菌(CSKS)一項于2003-2006年期間，把某醫療中心的163名住院成人患者分為CRKP、CSKS及對照組進行對比試驗的研究SchwaberMJ,etal.AntimicrobAgentsChemother.2008Mar;52(3):1028-33OR=5.4；95%CI:1.7-17.1P=0.005粒缺伴發熱患者起始經驗性治療藥物的選擇起始經驗性治療應廣譜覆蓋G+菌、G-菌和耐藥菌，尤其是碳青霉烯耐藥菌G+菌的檢出率高，甚至>50%混合感染的檢出率高持續發熱患者，不一定存在真菌感染，可能為起始治療不能覆蓋導致感染的耐藥菌

替加環素廣譜覆蓋血液科常見致病菌

替加環素廣譜覆蓋粒缺伴發熱感染常見致病菌，包括耐藥致病菌1.GilbertDN,etal.TheSanfordGuideToAntimicrobialTherapy43rd2013;71-762.楊青等.中華檢驗醫學雜志.2003;26(6):342-3453.HuF.etal.JMedMicrobiol.20114.StephenP.Hawser,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:288-294.5.MichaelJ.Dowzickya,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2011;37:562-5666.Ting-tingQuetal.JournalofClinicalMicrobiology.2009;47(12):4194-4196G+菌G-菌非典型病原體厭氧菌MRSAVRE其他G+菌產ESBL腸桿菌耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌耐碳青霉烯腸桿菌嗜麥芽窄食單胞菌銅綠假單胞菌其他G-菌替加環素√√√√√√√×√√√糖肽類√×√×××××××√碳青霉烯類××√√×××√√×√碳青霉烯不敏感菌株對替加環素的敏感率高碳青霉烯不敏感大腸埃希菌N=23碳青霉烯不敏感肺炎克雷伯菌N=24碳青霉烯不敏感鮑曼不動桿菌N=116一項2009-2010年回顧性研究，收集中國11個城市15家醫院臨床常見多重耐藥菌938株，根據FDA折點判定標準，采用瓊脂稀釋法檢測耐藥菌對替加環素的敏感率張冀霞等.中華檢驗醫學雜志.2013;36(4):308-312碳青霉烯不敏感G-菌對替加環素的敏感率>80%敏感率(%)替加環素治療感染患者的有效率高替加環素治療MDR致病菌感染、混合感染及重癥感染的成功率高感染類型感染致病菌APACHEⅡ評分成功率cIAIcSSTIMISOSIESBLMRSAVRE≤15＞15成功率包括治愈和改善；cIAI：復雜性腹腔內感染；cSSTI：復雜性皮膚和皮膚軟組織感染；MIS：多重部位感染；OSI：其他嚴重感染；2006年開始的一項前瞻性、多中心、非干預研究，納入其他抗菌藥物治療失敗和或耐藥菌感染的嚴重復雜腹腔感染和或復雜性皮膚軟組織感染的658名住院患者，評估替加環素治療嚴重感染患者的療效和安全性EckmannCetal.Chemotherapy.2011;57(4):275-284.總結粒細胞缺乏是腫瘤患者感染的重要危險因素之一肺部感染、肺部浸潤、粒缺持續≥4天、低血壓、高齡等是粒缺發熱患者預后不佳的風險因素粒缺伴發熱患者感染癥狀不典型，病原學培養陽性率低；PCT用于腫瘤及粒缺患者感染評估的敏感性和特異性高對粒缺伴發熱腫瘤患者推薦起始廣譜抗生素治療血液腫瘤患者G+菌的檢出率高，甚至>50%；混合感染的檢出率高持續發熱患者，不一定存在真菌感染，可能為起始治療不能覆蓋導致感染的耐藥菌起始經驗性治療應廣譜覆蓋G+菌、G-菌和耐藥菌，尤其是碳青霉烯耐藥菌替加環素治療感染患者的有效率高謝謝血液腫瘤患者感染性疾病診療策略血液腫瘤患者感染性疾病診療策略血液腫瘤患者感染性疾病診療策略主要內容血液腫瘤患者感染性疾病特點血液腫瘤患者感染性疾病的診斷血液腫瘤患者感染性疾病的治療主要內容血液腫瘤患者感染性疾病特點血液腫瘤患者感染性疾病的診斷血液腫瘤患者感染性疾病的治療感染是血液腫瘤患者的一大威脅TessierJ和SifriCD教授“細菌感染是嚴重威脅血液腫瘤患者的并發癥”1血液腫瘤患者感染發生率和病死率高2感染發生率感染病死率百分比對北京協和醫院血液科1993-2004年2388例次住院患者發生細菌和真菌感染情況的回顧性分析1、TessierJetal.InfectiousDisorders-DrugTargets.2011;11(1):11-17.2、韓冰等.中華醫學雜志.2006;10:664-668

.N=2388多因素導致血液腫瘤患者易發感染中性粒細胞缺乏血液疾病本身白細胞減少免疫抑制化療或放療移植感染高危因素ZhaoYSetal.IntJLabMed.2013;34(16):2176-2077.粒細胞缺乏是腫瘤患者感染的重要危險因素之一腫瘤患者出現感染的最主要的高危因素包括化療導致的粒細胞缺乏和功能性粒缺粒細胞缺乏：中性粒細胞絕對計數(ANC)<0.5*109/L或預估未來48小時內ANC將減少到0.5*109/L以下功能性粒缺：因血液惡性腫瘤導致外周循環粒細胞功能障礙(如吞噬作用和殺滅病原體的功能受損)1、TessierJetal.InfectiousDisorders-DrugTargets.2011;11(1):11-17.2、FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93.粒細胞缺乏影響人體防御功能，增加感染風險中性粒細胞具有吞噬殺菌功能，是人體對抗細菌或真菌入侵的第一道防線粒細胞缺乏或粒細胞功能受損增加人體感染風險識別被抗體和補體包被的細菌細菌粘著之后，形成吞噬體吞噬體進入細胞內部，與溶酶體融合，形成吞噬溶酶體破壞細菌細胞膜或細胞壁，細菌菌體降解KhayrWetal.DisMon2012;58:239-249.粒缺是血液腫瘤患者感染的高危因素化療導致中性粒細胞嚴重缺乏是血液病患者感染居高不下的主要原因。當白細胞總數降低，出現中性粒細胞缺乏時，絕大部分患者易發生感染1使用激素及免疫抑制劑感染發生率(%)≤2.5×109是是≥50歲≥30天>2.6×109否否11-49歲<30天P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01對醫院2005年1月-2007年12月血液病住院患者進行回顧性調查分析，探討血液病患者發生醫院感染的相關因素2N=14831、ZhangYXetal.ChinJInfectControl.2009;8(4):255-264.2、GuanRFetal.ChinJNosocomiol.2009;19(6):642-649.粒細胞缺乏越嚴重，感染發生率越高粒細胞缺乏增加感染易感性，粒細胞計數越低，感染發生率越高YongNSetal.Hematology-BasiaPrinciplesandPractice.3rded.Beijing:HarcourtAsiaChurchillLivingstone.2001:297-331.(×109/L)感染發生率感染是導致粒缺患者死亡的高危因素粒缺感染患者院內死亡風險明顯上升院內死亡多因素回歸分析變量OR(95%CI)P值G-菌感染4.92(4.50–5.39)<0.0001G+菌感染2.29(2.01–2.60)<0.0001心衰1.27(1.12–1.45)<0.0001肺部疾病3.94(3.64–4.26)<0.0001肝臟疾病2.89(2.48–3.37)<0.0001腎臟疾病3.16(2.89–3.46)<0.0001年齡≥65歲1.12(1.04–1.22)0.006對美國115家醫療中心41779例粒缺發熱腫瘤患者的回顧性分析，主要研究終點為死亡率、住院時間和治療費用KudererNMetal.Cancer2006;106:2258–66.主要內容血液腫瘤患者感染性疾病特點血液腫瘤患者感染性疾病的診斷血液腫瘤患者感染性疾病的治療2010年IDSA指南推薦

應對粒缺伴發熱患者進行重度感染風險評估根據風險評估確定患者是否需要入院接受靜脈給藥治療臨床評估：MASCC評估：高風險患者低風險患者風險評估指標粒減持續時間>7天ANC≤0.1*109/L和/或伴有明顯的并發癥，如低血壓、肺炎、新出現的腹痛或神經病學改變粒減持續時間≤7天或無并發癥或并發癥不明顯推薦治療方案入院給予經驗性治療經驗性口服給藥FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93特征分值粒缺伴發熱，無明顯癥狀或癥狀較輕5無低血壓(收縮壓>90mmHg)5無慢性阻塞性肺疾病4實體瘤或血液惡性腫瘤且無霉菌感染史4不伴有需靜脈補液的脫水癥狀3粒缺伴發熱，癥狀明顯3無需入院治療3年齡<60歲2高風險患者：MASCC評分<21分，應入院給予經驗性治療低風險患者：MASCC評分≥21分，應口服給藥和/或門診經驗性治療2009年NCCN指南亦推薦

應對粒缺伴發熱患者進行評估初始評估高危患者(下列任何一種因素)：住院期間出現發熱顯著并發癥或臨床癥狀不穩定預期嚴重粒細胞缺乏時間延長：ANC≤100，時間>7天肝功能不全(氨基轉氨酶高于正常上限5倍以上)腎功能不全(肌酐清除率低于30mL/分)腫瘤無法控制或有進展臨床顯示肺炎或其它復雜感染阿侖單抗3-4級粘膜炎或MASCC評分低于21分低危患者(不存在高危因素，主要包括下列因素)：門診治療期間出現發熱無顯著并發癥，自愿住院治療或結束觀察預期短期內嚴重粒細胞缺乏：ANC≤100且時間<7天臨床穩定無肝功能不全無腎功能不全或MASCC評分為21分或更高住院靜脈給藥治療住院靜脈口服序貫治療口服給藥治療臥床門診治療NCCN2009.粒缺伴發熱患者預后評估研究風險因素OR(95%CI)P值OR>1Ahnetal.呼吸急促/呼吸頻率>24次/min3.61,(1.44–9.08),P=0.006粒缺持續≥4天2.52,(1.21–5.25),P=0.014Jinetal.中央靜脈插管3.36,(1.46–7.72),P<0.01Paesmansetal.體溫≥39℃1.81,(1.43–2.30),P<0.001年齡≥60歲1.81,(1.31–2.49),P<0.001血液惡性腫瘤1.38,(1.06–1.80),P=0.02OR>5Yooetal.既往真菌感染82.5(3.0–2268.57)P=0.0091侵襲性真菌感染15.7(2.80–88.03)P=0.0017Moonetal.肺浸潤30.167(7.281–124.99)P<0.001Ramzietal.肺部感染5(1.052–23.764)P=0.043多變量分析顯示：真菌感染、肺部感染及肺部浸潤等是粒缺發熱患者預后不佳的高危風險因素LeeYMetal.InternationalJournalofNursingPractice2013;19:557–576.低血壓是粒缺感染患者預后不佳的風險因素薈萃分析顯示，低血壓是粒缺感染患者預后不佳的風險因素菌血癥患者G-菌感染患者LeeYMetal.InternationalJournalofNursingPractice2013;19:557–576.2010年IDSA指南：

粒缺發熱患者的實驗室檢查及細菌培南單次口腔溫度測量≥38.3℃或≥38.0℃且持續時間>1h稱為發熱實驗室檢查全血細胞計數白細胞分類計數血小板計數血漿肌酐濃度尿素氮濃度電解質濃度肝轉氨酶濃度總膽紅素濃度血培養至少兩組血培養中心靜脈插管：分別來自導管內和外周靜脈無中心靜脈插管：來自不同穿刺部位可疑感染部位血培養患者體重<40kg時，血培養體積應小于總血容量的1%FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93粒缺伴發熱患者感染癥狀不典型，

病原學培養陽性率低《2012年中國粒細胞缺乏伴發熱患者抗菌藥物臨床應用指南》：中性粒細胞缺乏伴發熱患者是一組特殊的疾病人群。由于免疫功能低下，炎癥的癥狀和體征常不明顯，病原菌及感染灶也不明確，發熱可能是嚴重潛在感染的唯一征象中性粒細胞缺乏伴發熱患者的感染癥狀常不典型絕大多數在中性粒細胞缺乏期間出現發熱的患者，感染部位不明顯或難以發現，常常也無病原學陽性的培養結果中華醫學會血液學分會、中國醫師協會血液科醫師分會.中華血液雜志.2012;33(8):1-9.因此，我們需要更敏感、特性性更高的實驗性指標來評估患者是否存在感染免疫學、生化標記物及核酸檢測

是感染評估的有效手段通過細菌特異性抗原與抗體相結合的原理，證實病原體抗原或抗體的存在，而不是病原體本身包括凝集試驗、沉淀試驗、補體結合試驗、免疫熒光技術、酶標記技術等機體發生炎癥反應時，多種細胞因子及C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、D-二聚體等升高，可作為細菌感染早期標記物近年來，PCR技術迅速發展，不斷出現新的PCR技術，如錨定PCR、定量PCR、反轉錄PCR、套式PCR等生化標記物檢測免疫學檢測病原體核酸檢測汪復等.實用抗感染治療學.人民衛生出版社.C-反應蛋白(CRP)及降鈣素原(PCT)

是常用的生物標記物檢測方法高阜宏.實用醫技雜志.2006;13(21).3749-3750.細菌感染后CRP明顯升高病情緩解CRP逐漸下降至正常可早期診斷患者是否發生細菌感染細菌感染后血液PCT上升鑒別診斷血清PCT檢測用于區分患者發生感染的類型PCT在診斷感染與非感染中優于傳統指標PCT在鑒別感染與非感染原因所致的全身炎癥反應綜合征(SIRs)中優于傳統指標，其診斷感染的敏感性高達86％~97％，特異性高達81％-100％1,2標記物診斷感染特異性診斷炎癥靈敏度優勢劣勢發熱＋＋＋＋＋簡單，靈敏特異性不強白細胞計數＋＋＋＋簡單，靈敏特異性不強細胞因子計數＋＋＋＋靈敏，快速較短半衰期，診斷昂貴C-反應蛋白＋＋＋＋便宜，中等特異性中等特異性，較短診斷時間，嚴重程度與濃度無關PCT＋＋＋＋＋特異性高，快速診斷，與疾病嚴重程度有關昂貴，較低炎癥靈敏度1、HarbarthS,etal.AmJRespirCritCareMed.2001Aug1;164(3):396-402.2、CastelliGP,etal.CritCare.2004Aug;8(4):R234-42.3、ReinhartK,etal.CritCareClin.2006;22:503-19.不同標記物對于診斷感染的優劣勢分析3PCT水平與疾病感染嚴重程度正相關PCT隨菌血癥，器官功能障礙或肺炎的嚴重程度增加而上升1、HarbarthSetal.AmJRespirCritCareMed2001;164:396-402.2、MeisnerMetal.CriticalCare1999;3:45-50.3、KrügerS.etal.EurRespirJ2008;31:349–355.肺炎嚴重程度與PCT水平關系器官功能障礙與PCT水平關系菌血癥嚴重程度與PCT水平關系*SOFA：感染相關的器官衰竭評分，評分越高，器官功能性障礙越嚴重#CRB-65：肺炎嚴重程度的評分標準，評分越高，肺炎越嚴重*器官功能性障礙評估標準參考SOFA評分標準#肺炎嚴重程度的評估標準參考CRB-65評分標準全身炎癥反應綜合征菌血癥嚴重菌血癥菌血癥休克SOFA評分PCT對于重癥感染有較好指導作用Meta研究證實：PCT可作為早期診斷重癥感染患者的有效生物標記物，敏感率為0.77，特異性為0.79，ROC曲線面積為0.85通過檢索截止2012年2月Medline,Embase,ISI，CochraneLibrary,Scopus,BioMedCentral,ScienceDirect中關于菌血癥的文獻并進行meta分析，共納入3244例菌血癥患者ChristinaWacker,et.LancetInfectDis2013;13426–435.PCT指導重癥感染抗菌治療，

減少患者抗菌治療時間和治療費用2008年3月至2010年2月，一項前瞻性，隨機對照應用PCT指導重癥ICU菌血癥患者的臨床研究，共納入265例患者，其中排除184例。隨機分為42例接受PCT指導治療，39例對照組P=0.008P=0.34治療時間(天)治療費用($)PCT指導重癥感染有效減少抗菌治療時間和治療費用R.O.Deliberatoetal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDiseasexxx(2013)xxx–xxx對于血液腫瘤患者，

PCT能有效區分感染與非感染患者與C-反應蛋白相比，PCT對于腫瘤患者合并感染的診斷更為敏感感染組非感染組藥物治療腫瘤組PCT濃度(ug/L)C-反應蛋白濃度(ug/L)感染組非感染組藥物治療腫瘤組一項對111例惡性血液腫瘤的患者應用PCT和C-反應蛋白對抗感染治療的臨床研究，其中感染患者為42例SchuttrumpfS,etal.ClinInfectDis.2006Aug15;43(4):468-73.對于血液腫瘤患者，

PCT用于感染診斷的敏感性和特異性更高敏感性敏感性敏感性特異性特異性特異性A.感染vs.非感染B.使用藥物vs.感染C.腫瘤vs.感染ROC曲線下面積：PCTvs.C-反應蛋白：0.852vs.0.571ROC曲線下面積：PCTvs.C-反應蛋白：0.850vs.0.900ROC曲線下面積：PCTvs.C-反應蛋白：0.853vs.0.560一項對111例惡性血液腫瘤的患者應用PCT和C-反應蛋白對抗感染治療的臨床研究，其中感染患者為42例SchuttrumpfS,etal.ClinInfectDis.2006Aug15;43(4):468-73.對粒缺患者，

PCT有效區分出病原體感染引起的發熱P<0.001PCT極高的敏感率和特異性，有效保證PCT區分細菌感染引起的發熱對于粒缺伴發熱的細菌感染：(PCT>2ng/ml)敏感性:96.5%；特異性:97%感染伴或不伴無發熱的患者一般PCT水平<0.3ng/mlHatzistilianouM.etal.ClinInvestMed.2007;30(2).PCT濃度(ug/L)時間(天)C-反應蛋白和IL-6對粒缺伴發熱患者的感染情況，沒有相關的這種診斷結果發熱，細菌感染Febrile,viralinfection發熱，無感染發熱，病毒感染未發熱，無感染權威指南推薦應對粒缺伴發熱患者進行重度感染風險評估，評估標準包括臨床評估和MASCC評估真菌感染、肺部感染、肺部浸潤、粒缺持續≥4天、低血壓、高齡等是粒缺發熱患者預后不佳的風險因素粒缺伴發熱患者感染癥狀不典型，病原學培養陽性率低C-反應蛋白(CRP)及降鈣素原(PCT)是常用的生物標記物檢測方法；其中PCT對于腫瘤及粒缺患者的敏感性和特異性更高主要內容血液腫瘤患者感染性疾病特點血液腫瘤患者感染性疾病的診斷血液腫瘤患者感染性疾病的治療癌癥相關感染防治指南(2009)2亞太癌癥患者伴中性粒細胞缺乏和不明原因發熱治療指南(2005)3權威指南一致推薦對粒缺伴發熱腫瘤患者采用起始廣譜抗生素治療美國感染病學會中性粒細胞缺乏腫瘤患者抗菌藥物應用臨床實踐指南(2010)1應基于臨床證據以及當地微生物流行病學資料和藥敏數據立即開始經驗性抗生素治療所有患者在出現第一個感染體征（如發熱）時，均應使用廣譜抗生素進行經驗性治療。以避免嚴重感染患者因治療延誤而導致死亡應基于臨床證據以及當地微生物流行病學資料和藥敏數據立即開始經驗性抗生素治療1、FreifeldAG,etal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93.2、PreventionandTreatmentofCancer-RelatedInfections,V.2.2009,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyTM.3、HuangXJ,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2005;26S:S128-S132.對粒細胞缺乏的感染患者

建議診斷后1h內開始抗菌治療起始經驗性治療的最佳時間通常分為緊急、迫切和延遲三大類緊急(emergent)迫切(urgent)延遲(delayed)緊急：1小時內需要開始進行抗生素治療迫切：6-8小時內需要抗生素治療延遲：24小時內需要抗生素治療淺藍色部分表示起始使用抗生素治療的最遲時間起始時間：1h起始時間：8h起始時間：24hTextorisJetal.AntiInfect.Ther.2011;9(1)97–109粒細胞缺乏患者應在診斷后1h內給予經驗性抗菌治療未及時使用有效抗生素治療顯著增加粒缺患者死亡率

未及時使用有效抗生素vs及時使用有效抗生素死亡率增加18倍未及時進行有效抗生素治療指未同時滿足以下3個條件：抽取血液樣本后24小時內經靜脈途徑給藥血液標本分離菌株在體外對抗生素敏感依據桑福德抗生素治療指南定義，抗生素對分離菌株的臨床療效應為有效或中度有效LinMY,etal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2008;52(9):3188–3194.一項在1523例血流感染患者中進行的回顧性研究，未及時使用有效抗生素治療對重度中性粒細胞缺乏患者死亡率的影響粒缺發熱患者經驗性藥物選擇新思考碳青霉烯頭孢菌素酶抑制劑復合制劑初始經驗性治療治療調整初始經驗性治療治療調整治療2-4天后持續發熱，考慮聯合抗G+菌藥物或抗真菌治療以前現在：隨著G+菌及MDR致病菌檢出率的升高，如何更好的選擇經驗性治療藥物？初始經驗性治療時，考慮G+菌感染、混合感染和碳青霉烯耐藥菌感染初始治療失敗后，考慮是否為耐碳青霉烯菌株感染？血液腫瘤患者G+菌的檢出率高從20世紀90年代末起，血液中心G+感染率逐漸上升，甚至超過50%MontassierEetal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2013;32:841–850.2001-20062002-20082006-2009檢出率(%)血液腫瘤患者多種病原體感染的比例高多項研究顯示，血液腫瘤患者多種病原體感染的比例達8-32%患者百分比(%)Peacock1995Cometta1996Gonzalez-Barca1996Giamarellou2000DelFavero2001Sanz2002Wisplinghoff2003Rossini2005Sigurdardottir2005Harter2006RolstonKetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;45:228–33.持續發熱患者：真菌感染or耐藥菌感染？對廣譜抗細菌治療5天后，仍持續發熱的患者，指南推薦抗真菌治療但是，研究顯示，對于大多數持續發熱患者，并不存在真菌感染：研究發現，持續發熱患者真菌感染的比例<10%Gea-BanaclocheJ.AmericanSocietyofHematology.2013:414-425.“碳青霉烯暴露”—感染領域新焦點既往90天內使用過碳青霉烯類抗生素亞胺培南美羅培南帕尼培南比阿培南碳青霉烯初始治療無效等使用碳青霉烯有效，需要轉換其他抗生素InfectionControlandHospitalEpidemiology.2011,vol.32,no.9碳青霉烯的使用

是誘導耐藥菌株的獨立風險因素研究顯示：既往碳青霉烯類使用是導致泛耐藥菌株產生的獨立危險因素，機械通氣及抗菌藥物使用時間等均會增加細菌耐藥風險危險因素OROR置信區間P值使用過碳青霉烯類抗菌藥物#6.2291.356-28.4230.018APACHEⅡ評分≥204.5721.093-19.1260.037機械通氣時間過長1.1701.010-1.3540.036抗生素使用時間1.0671.000-1.1390.049*CRAB泛耐藥菌株；#分離出AB前14d內使用碳青霉烯類抗生素治療一項2006年-2008年6月入住復旦大學附屬中山醫院ICU診斷為Ab醫院獲得性肺炎的Logistic多因素回歸分析結果顯示陳海紅等.中國感染與化療雜志.2010;10(2):94-99.YeJJ,etal.PLoSOne.2010Apr1;5(4):e9947碳青霉烯類的使用是IR-MDRAB(亞胺培南耐藥—多重耐藥鮑曼不動桿菌)出現的唯一獨立的高危因子策略性使用碳青霉烯是減少耐藥鮑曼及由此所致不良臨床預后的關鍵碳青霉烯暴露誘發耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(CRAB)碳青霉烯暴露篩選或誘導嗜麥芽窄食單胞菌AnsariSR,etal.Cancer.2007Jun15;109(12):2615-2622嗜麥芽是血液科不可忽視的細菌，碳青霉暴露烯類是嗜麥芽窄食單胞菌多重耐藥的危險因子碳青霉烯耐藥腸桿菌迅速上升碳青霉烯耐藥克雷伯菌屬檢出率逐年上升，2001-2011年上升約7倍檢出率%約7倍2001-2012年間，采用NNIS、NHSN及TSN監控系統對碳青霉烯耐藥腸桿菌在腸桿菌科中所占比列進行計算CentersforDiseaseControlandPrevention(CDC).MMWRMorbMortalWklyRep.2013Mar8;62(9):165-170鮑曼不動桿菌對碳青霉烯耐藥率高鮑曼不動桿菌對美羅培南的耐藥率逐年上升，2012年止已高達61.4%耐藥率(%)1.汪復等.中國感染與化療雜志.2013;13(5):321-3302.汪復等.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-2953.汪復等.中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-94.汪復等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-3335.汪復等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-3296.汪復等.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-3347.朱德妹等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-3298.胡付品等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-329

碳青霉烯耐藥菌株顯著增加死亡率

與碳青霉烯敏感菌株相比，碳青霉烯耐藥細菌顯著增加死亡率死亡率碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌(CRKP)碳青霉烯敏感肺炎克雷伯菌(CSKS)一項于2003-2006年期間，把某醫療中心的163名住院成人患者分為CRKP、CSKS及對照組進行對比試驗的研究SchwaberMJ,etal.AntimicrobAgentsChemother.2008Mar;52(3):1028-33OR=5.4；95%CI:1.7-17.1P=0.005粒缺伴發熱患者起始經驗性治療藥物的選擇起始經驗性治療應廣譜覆蓋G+菌、G-菌和耐藥菌，尤其是碳青霉烯耐藥菌G+菌的檢出率高，甚至>50%混合感染的檢出率高持續發熱患者，不一定存在真菌感染，可能為起始治療不能覆蓋導致感染的耐藥菌

替加環素廣譜覆蓋血液科常見致病菌

替加環素廣譜覆蓋粒缺伴發熱感染常見致病菌，包括耐藥致病菌1.GilbertDN,etal.TheSanfordGuideToAntimicrobialTherapy43rd2013;71-762.楊青等.中華檢驗醫學雜志.2003;26(6):342-3453.HuF.etal.JMedMicrobiol.20114.StephenP.Hawser,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:288-294.5.MichaelJ.Dowzickya,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2011;37:562-5666.Ting-tingQuetal.JournalofClinicalMicrobiology.2009;47(12):4194-4196G+菌G-菌非典型病原體厭氧菌MRSAVRE其他G+菌產ESBL腸桿菌耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌耐碳青霉烯腸桿菌嗜麥芽窄食單胞菌銅綠假單胞菌其他G-菌替加環素√√√√√√√×√√√糖肽類√×√×××××××√碳青霉烯類××√√×××√√×√碳青霉烯不敏感菌株對替加環素的敏感率高碳青霉烯不敏感大腸埃希菌N=23碳青霉烯不敏感肺炎克雷伯菌N=24碳青霉烯不敏感鮑曼不動桿菌N=116一項2009-2010年回顧性研究，收集中國11個城市15家醫院臨床常見多重耐藥菌938株，根據FDA折點判定標準，采用瓊脂稀釋法檢測耐藥菌對替加環素的敏感率張冀霞等.中華檢驗醫學雜志.2013;36(4):308-312碳青霉烯不敏感G-菌對替加環素的敏感率>80%敏感率(%)替加環素治療感染患者的有效率高替加環素治療MDR致病菌感染、混合感染及重癥感染的成功率高感染類型感染致病菌APACHEⅡ評分成功率cIAIcSSTIMISOSIESBLMRSAVRE≤15＞15成功率包括治愈和改善；cIAI：復雜性腹腔內感染；cSSTI：復雜性皮膚和皮膚軟組織感染；MIS：多重部位感染；OSI：其他嚴重感染；2006年開始的一項前瞻性、多中心、非干預研究，納入其他抗菌藥物治療失敗和或耐藥菌感染的嚴重復雜腹腔感染和或復雜性皮膚軟組織感染的658名住院患者，評估替加環素治療嚴重感染患者的療效和安全性EckmannCetal.Chemotherapy.2011;57(4):275-284.總結粒細胞缺乏是腫瘤患者感染的重要危險因素之一肺部感染、肺部浸潤、粒缺持續≥4天、低血壓、高齡等是粒缺發熱患者預后不佳的風險因素粒缺伴發熱患者感染癥狀不典型，病原學培養陽性率低；PCT用于腫瘤及粒缺患者感染評估的敏感性和特異性高對粒缺伴發熱腫瘤患者推薦起始廣譜抗生素治療血液腫瘤患者G+菌的檢出率高，甚至>50%；混合感染的檢出率高持續發熱患者，不一定存在真菌感染，可能為起始治療不能覆蓋導致感染的耐藥菌起始經驗性治療應廣譜覆蓋G+菌、G-菌和耐藥菌，尤其是碳青霉烯耐藥菌替加環素治療感染患者的有效率高謝謝血液腫瘤患者感染性疾病診療策略血液腫瘤患者感染性疾病診療策略血液腫瘤患者感染性疾病診療策略主要內容血液腫瘤患者感染性疾病特點血液腫瘤患者感染性疾病的診斷血液腫瘤患者感染性疾病的治療主要內容血液腫瘤患者感染性疾病特點血液腫瘤患者感染性疾病的診斷血液腫瘤患者感染性疾病的治療感染是血液腫瘤患者的一大威脅TessierJ和SifriCD教授“細菌感染是嚴重威脅血液腫瘤患者的并發癥”1血液腫瘤患者感染發生率和病死率高2感染發生率感染病死率百分比對北京協和醫院血液科1993-2004年2388例次住院患者發生細菌和真菌感染情況的回顧性分析1、TessierJetal.InfectiousDisorders-DrugTargets.2011;11(1):11-17.2、韓冰等.中華醫學雜志.2006;10:664-668

.N=2388多因素導致血液腫瘤患者易發感染中性粒細胞缺乏血液疾病本身白細胞減少免疫抑制化療或放療移植感染高危因素ZhaoYSetal.IntJLabMed.2013;34(16):2176-2077.粒細胞缺乏是腫瘤患者感染的重要危險因素之一腫瘤患者出現感染的最主要的高危因素包括化療導致的粒細胞缺乏和功能性粒缺粒細胞缺乏：中性粒細胞絕對計數(ANC)<0.5*109/L或預估未來48小時內ANC將減少到0.5*109/L以下功能性粒缺：因血液惡性腫瘤導致外周循環粒細胞功能障礙(如吞噬作用和殺滅病原體的功能受損)1、TessierJetal.InfectiousDisorders-DrugTargets.2011;11(1):11-17.2、FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93.粒細胞缺乏影響人體防御功能，增加感染風險中性粒細胞具有吞噬殺菌功能，是人體對抗細菌或真菌入侵的第一道防線粒細胞缺乏或粒細胞功能受損增加人體感染風險識別被抗體和補體包被的細菌細菌粘著之后，形成吞噬體吞噬體進入細胞內部，與溶酶體融合，形成吞