院感管理制度考核制度?一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，制定本考核制度。（二）依據(jù)根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院感染管理相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范制定本制度。（三）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、各部門及全體員工。二、考核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）組織管理1.科室成立醫(yī)院感染管理小組，明確職責(zé)分工，定期召開會(huì)議（每季度至少1次），有記錄。考核標(biāo)準(zhǔn)：未成立小組不得分，職責(zé)分工不明確扣1分，會(huì)議記錄不全每次扣1分。2.醫(yī)院感染管理部門配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作?？己藰?biāo)準(zhǔn)：人員配備不符合要求扣2分。3.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院質(zhì)量考核體系，有明確的考核指標(biāo)和獎(jiǎng)懲措施?？己藰?biāo)準(zhǔn)：未納入扣3分，指標(biāo)和措施不明確扣12分。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.開展醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)，每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總分析，每季度向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告?？己藰?biāo)準(zhǔn)：未開展監(jiān)測(cè)不得分，資料匯總分析不及時(shí)扣1分，報(bào)告不及時(shí)每次扣1分。2.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，制定應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)報(bào)告和處理。考核標(biāo)準(zhǔn)：無應(yīng)急預(yù)案扣3分，報(bào)告不及時(shí)或處理不當(dāng)視情節(jié)扣15分。3.開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑、滅菌劑等，監(jiān)測(cè)結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)要求。考核標(biāo)準(zhǔn)：未按要求開展監(jiān)測(cè)不得分，監(jiān)測(cè)結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)每項(xiàng)扣13分。（三）消毒隔離1.科室嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，醫(yī)療器械、器具等消毒滅菌符合要求。考核標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)現(xiàn)一處不符合扣13分。2.病房、治療室、換藥室等區(qū)域布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，通風(fēng)良好。考核標(biāo)準(zhǔn)：布局不合理扣12分，分區(qū)不明確扣1分，通風(fēng)不良扣1分。3.無菌物品專柜存放，標(biāo)識(shí)清晰，有效期內(nèi)使用。考核標(biāo)準(zhǔn)：存放不符合要求扣1分，標(biāo)識(shí)不清扣1分，過期使用不得分。4.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，操作時(shí)戴口罩、帽子、手套等。考核標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)現(xiàn)一人次違規(guī)扣1分。（四）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類收集，標(biāo)識(shí)清楚，包裝袋、利器盒符合要求?？己藰?biāo)準(zhǔn)：分類不正確扣1分，標(biāo)識(shí)不清扣1分，包裝袋或利器盒不符合要求扣1分。2.醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)設(shè)施齊全，定期消毒，交接登記完整。考核標(biāo)準(zhǔn)：設(shè)施不全扣12分，未定期消毒扣1分，交接登記不完整扣1分。3.醫(yī)療廢物及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，與有資質(zhì)的處置單位簽訂合同，轉(zhuǎn)運(yùn)記錄完整?？己藰?biāo)準(zhǔn)：未及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)扣12分，合同簽訂不規(guī)范扣1分，轉(zhuǎn)運(yùn)記錄不全扣1分。（五）手衛(wèi)生1.醫(yī)務(wù)人員掌握手衛(wèi)生知識(shí)和技能，洗手依從性和正確率達(dá)到要求?？己藰?biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)場考核發(fā)現(xiàn)一人次不合格扣1分。2.各科室配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，如洗手池、洗手液、干手用品等?？己藰?biāo)準(zhǔn)：設(shè)施不全扣12分。（六）抗菌藥物合理使用1.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，規(guī)范使用抗菌藥物?？己藰?biāo)準(zhǔn)：發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用每次扣15分。2.開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，定期分析使用情況?？己藰?biāo)準(zhǔn)：未開展監(jiān)測(cè)不得分，分析不及時(shí)扣1分。3.控制抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度等指標(biāo)在合理范圍內(nèi)?？己藰?biāo)準(zhǔn)：指標(biāo)超標(biāo)每項(xiàng)扣13分。三、考核方法（一）日常檢查醫(yī)院感染管理部門定期或不定期對(duì)各科室進(jìn)行日常檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、環(huán)境衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等，現(xiàn)場記錄檢查結(jié)果。（二）專項(xiàng)檢查針對(duì)醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門或存在的問題進(jìn)行專項(xiàng)檢查，深入查找原因，提出改進(jìn)措施。（三）病例監(jiān)測(cè)與調(diào)查對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)，分析感染原因，評(píng)估防控措施效果。（四）員工考核通過現(xiàn)場提問、操作考核等方式對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生、消毒隔離等知識(shí)和技能考核。四、考核周期每月進(jìn)行一次不定期抽查，每季度進(jìn)行一次全面考核。五、考核結(jié)果反饋與整改（一）結(jié)果反饋每次考核結(jié)束后，醫(yī)院感染管理部門及時(shí)向被考核科室反饋考核結(jié)果，指出存在的問題和不足。（二）整改要求被考核科室針對(duì)存在的問題制定整改措施，明確整改責(zé)任人，限期整改。整改措施和整改情況要及時(shí)報(bào)醫(yī)院感染管理部門。（三）跟蹤復(fù)查醫(yī)院感染管理部門對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到有效解決。對(duì)整改不力的科室進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并納入醫(yī)院質(zhì)量考核體系。六、獎(jiǎng)懲措施（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.對(duì)醫(yī)院感染管理工作成績突出的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.在醫(yī)院感染防控方面提出合理化建議并被采納，取得顯著成效的，給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。（二）懲罰1.對(duì)考核不合格的科室和個(gè)人，進(jìn)行批評(píng)教育，責(zé)令限期整改。2.因醫(yī)院感染管理工作不到位，導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)或出現(xiàn)嚴(yán)重后果的，按照醫(yī)院