護理文書書寫規范

衛生中心護理部

2022年3月

衛生中心護理文書書寫規范

為規范我院護理文書書寫行為，提高護理文書書寫質量，根據原衛生部2010年《病歷書寫基

本規范》、國衛辦醫發（2017）8號《電子病歷應用管理規范（試行）》及四川省護理學會2017

年11月發的《四川省護理文件書寫規范（試行）》等，現就我院實際將有關護理文書書寫規范

（試行）規定如下：

一、護理文書書寫主要內容與基本要求

（一）書寫主要內容

護理文書是醫療文件的重要組成部分，是護士記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各

項護理活動的客觀資料，具有法律效力，應認真嚴肅、妥善保管。根據醫囑和病情，對病人住院期

間護理過程的客觀記錄。護理文書包括：體溫單、醫囑單、臨床護理無錄單、手術安全核查記錄、

手術清點記錄，另外我院根據具體情況增添入院病人病情評估表、健康教育指導評估表以及精神科

行為觀察量表、抗精神病藥物監測量表、住院患者風險評估表等。

（二）書寫基本要求：

1、護理文書書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

2、護理文書書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水。使用打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

3、護理文書書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病

名稱等可以使用外文。

4、護理文書書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標

點正確，不留空行，不超格。

5、護理文書書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨,

并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護士有審

查修改下級護士書寫護理文書的責任。

6、護理文書應當按照規定的內容進行書寫，并由相應注冊護士簽名，簽名要清晰、可辨。

實習、試用期護士書寫的護理文書，應當經過本醫療機構注冊的護士審閱、修改并簽名。進修護士

由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫尹理文書。

7、除體溫單上患者入、出院時間及分娩時間外，護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期

和時間，采用24小時制記錄。

8、對需要取得患者書面同意方可進行的護理活動應當由患者本人簽署知情同意書?；颊?/p>

不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當尤其授權的人

員簽字。

9、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，當班護士應當在搶救結束后6小時內據實補

記，記錄時間應當具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補記時間。

10、嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞病歷。

11、電子病歷書寫要求：

（1）有條件的醫療機構電子病歷系統可以使用電子簽名進行身份認證，可靠的電子簽名

與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。”可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有

關條件的電了簽名。

（2）醫務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認

后，系統應當顯示醫務人員姓名及完成時間。

（3）電子病歷系統應當設置醫務人員書寫、審閱、修改的權限和時限。試用期護士、實

習護士記錄的病歷，應當由具有本醫療機構執業資格的上級護士審閱、修改并予確認。上級護士審

閱、修改、確認電子病歷內容時，電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確

的操作時間和操作人信息。

（4）電子病歷系統應當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、

搶奪、竊取和毀壞電子病歷“

二、體溫單

體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、

特殊項目欄。填寫說明如下：

（一）楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍色、藍黑色或黑色水筆書寫；數字除特殊說明

外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。

（二）楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷

字體書寫。

（=）一般項目欄包括：日期、住院天數、手術后天數等。

1、日期：住院日期首頁體溫單第1日及跨年度第1日應填寫年-月-日（如：2018-03-12）；

每頁體溫單第1日本及跨月的第1日，需填寫月、日（如：03-26）其余只填寫日期。（一月不應

寫為“元月”，而應表述為01-08）。

2、住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。

3、手術后天數：自手術次日開始計數，連續書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將

第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。如：第一次手術后5天數又作第二次手

術即5（II）；1/6；2/7等連續寫至末次手術的第14天。

4、產后天數：自分娩次日開始計數，連續書寫14天。

5、精神科及綜合科?？撇T，轉科時當頁體溫單不更換，換頁時更換。體溫單上不能繪制時

間的T、P、R、BP等在臨床護理記錄單上作記錄。

（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區。

1、體溫。

（1）40C—42C之間的記錄：應當用紅色筆在40℃—42℃之間縱向填寫患者入院、轉入、手

術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外（只在相近的時間格內寫“手術”），其余均按

24小時制，精確到分鐘。例如：轉入時間由轉入科室填寫“轉入于X時X分”，死亡時間應當以

“死亡于X時X分”的方式表述。

（2）體溫符號：口溫以藍表示，腋溫以藍“X”表示，肛溫以藍“O”表示。

（3）每小格為0.1C,按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35°C—42℃之間，相鄰溫度

用藍線相連。

（4）體溫低于35℃時，為體溫不升，應在35c線以下相應時間縱格內填寫“不升”，與前

后體溫不相連。

（5）物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，

以紅虛線與降溫前溫度相連。若沒變化的就在原體溫符號外劃一紅圈，下次體溫應與降溫前的體溫

相連。

（6）病人因作特殊檢查或其它原因未測體溫、脈搏、呼吸時，應補試并填寫在體溫單相應欄

內。如病人因據測或者特殊情況必須外出，須經醫生批準，并簽離院責任書后，護士在體溫單特殊

說明欄內選擇（拒測、請假、外出）選項，自動在30-31℃顯示黑色“拒測、請假、外出”等字

樣，在離院和來院時各測一次T、P、R,同時在交班報告上、護理記錄單上記錄外出的原因和時間,

其外出期間不測試和繪制T、P、R,返院后測試的T、P、R與外出前不相連。

（7）新入院病員每日常規測量體溫3次，連測3日無異常后精神科及老年科每日測1次體溫;

其他科室每日測1-2次體溫；危重病人、手術病人、體溫237.5℃、體溫不升的病人，每日至少測

量6次體溫，手術病人連續測量至正常3天，發熱體溫正常后連續測量3天。（精神科及老年科病

員體溫發熱時，體溫單不能表示的時間，記錄在護理記錄單上。如病情有變化，隨時測量。

（8）人工冬眠（冬眠降溫、亞低溫治療）的體溫繪制，在35℃線處用藍筆畫一藍點，

并在藍點處畫一向卜的箭頭，長度不超過兩小格，并與相鄰的溫度相連。同時在體溫單相應日期的

空格內填寫“人工冬眠”。

（9）體溫驟然上升或突然下降（22.0C）者，應重復測試，無誤者在原體溫符號上

方以蘭色“V”表示核實。

（10）異常體溫繪制時，以其時間段內最低或最高值進行繪制，護理記錄如實記錄到時間點

2、脈搏。

（1）脈搏符號：以紅點“?”表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅

“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。

（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃。

（3）脈搏短細時。心率以紅圈表示，相鄰的心率用紅線相連，有脈搏與心率兩曲線之間用紅

筆斜行劃線填滿。

（4）使用心臟起搏器的患者，心率應以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。

3.呼吸。

（1）用紅色筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。

（2）上下錯開填寫在“呼吸數”項的相應時間縱列內，第1次呼吸應當記錄在上方。

（3）使用呼吸機患者的呼吸以色表示，在體溫單相應時間列內呼吸數項欄上橫線下頂格用藍

黑、碳素墨水筆畫曲。

（五）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高、疼痛等需觀察和記錄的內

容0

1.血壓。

（I）記錄頻次：

A、新入院患者當日應當測量并記錄血壓1次。

B、病?；颊唠S時監測，記錄在臨床護理記錄單上。

C、病重患者常規4小時測量血壓1次，病情波動隨時監測，記錄在臨床護理記錄單上。

D、非危重一級護理患者（綜合科），常規每班測量血壓1次，每日在體溫單上記錄2次（早

晚），病情波動則根據醫囑要求測量，記錄在臨床護理記錄單上。

E、手術當日應在術前常規測量血玉1次（MECT病員也如此），術后按照患者病情及護理級別

要求測量血壓和記錄。術后二級護理的患者常規測量血壓3天，每天2次，并記錄于體溫單上。如

為下肢血壓，應當標注。

F、二級護理患者常規每周二測量血壓1次，記錄在體溫單上。有特殊病情的根據醫囑測量并

記錄在體溫單上（超過兩次的，記錄在臨床護理記錄單上）。

（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）o

（3）單位：毫米汞柱（mmHg）0

2.疼痛

根據患者病情，如需記錄時，采用以下記錄方式：

（1）疼痛符號：疼痛評分以紅點表示，將疼痛評分繪制于體溫單上，相鄰2次疼痛評分

之間用紅線相連。

（2）重度疼痛處理后復評的疼痛分值記錄在護理記錄單上，或者以紅“O”表示，畫在鎮痛處

理前的同意縱格內，并用紅虛線相連，下一次疼痛評分與疼痛處理前評分相連。

3.入量。

（1）統計時間前日7：00—當日7：00；

（2）記錄頻次：應當將前一口24小時入量記錄在相應（前一日）日期欄內，每隔24小時填寫

1次。

（3）單位：毫升（ml）o

4.出量：

（1）統計時間前日7：00—當日7：00；

（2）記錄頻次：應當將前一日24小時總出量記錄在相應（前一三）日期欄內，每隔24小時填

寫1次。

（3）單位：毫升（ml）o

5.大便。

（1）統計時間前日7：00—當日7：00；

（2）記錄頻次：應當將前1日24小時大便次數記錄在相應日期欄內，每隔24小時填寫1次。

（3）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，

例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；T/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1

次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。

（4）單位：次/日。

6.體重。

（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，根據患者病情及醫囑測量并記錄，

（患者住院期間綜合科至少每周測量體重一次。精神科至少每半月測量一次體重。）

（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內可填寫“臥床”，新入用

“平車”、“輪椅”表示。

（3）單位：kgo

7.身高。

（I）記錄頻次：新入院患者當日應當測量身高并記錄。

（2）單位：厘米（cm）（）

8.空格欄。

體溫單最后空格欄可根據需酌情增加觀察內容和項目，如記錄藥物過敏、引流量等。

（1）藥物過敏：將有過敏史的藥物名稱填寫在入院當天的相應空格欄內；如果是敏試陽性，

在藥物名稱后面的括號內用紅色以表示陽性結果，填寫在做敏試的當天相應的空格內。

（2）引流量：應當將前一日24小時總引流量記錄在相應日期空珞欄內，每個24小時填寫一

次。多根管道記錄時應標注清楚。

三、醫囑單

醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

（一）醫囑書寫要求

L長期醫囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、

長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑

日期、時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

2.醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當

只包含一個內容，并注明下達時間，應當具有到分鐘。

3.醫囑不得涂改，需要取消時應當由醫生下達醫囑。

4.一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫囑時，護士應當

復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

5.手術、分娩、轉科時，應標明“術后醫囑”、“分娩醫囑”、“轉科醫囑”。

6.臨時醫囑單執行者簽名欄內必須由執行醫囑護士簽名并注明執行時間。

7.長期備用醫囑（prn醫囑）：有效時間在24小時以上，醫師注明停止時間后即失效。長

期備用醫囑每次執行時應由醫師在臨時醫囑單上記錄醫囑內容，護士每次執行后應在臨時醫囑單上

記錄執行日期、時間并簽名。

8.臨時備用醫囑（SOS醫囑）：僅在12小時內有效，護士執行后應及時在臨時醫囑單上注

明執行日期、時間并簽名，過期尚未執行則失效。

9.各種藥物過敏試驗的臨時醫囑，護士執行后應將結果記錄在該醫囑末端，陽性結果記錄

為“+”，陰性結果記錄為。

（二）醫囑處理要求

1.計算機醫囑處理要求

（1）處理醫囑前首先查對醫囑，如醫囑類別、內容及執行時間等。藥物治療性醫囑需要查

對藥名、劑量、濃度、方法、時間及醫囑類別等是否準確、完整，確定無誤后方可執行。有疑問的

醫囑應查詢清楚后執行。

（2）醫囑生成后，分別打印各類長期醫囑單（如靜脈輸液醫囑、口服、注射執行單等）。

執行單應由醫囑審核處理護士與執行護士共同核對并雙人簽字。

（3）護士按醫囑要求準確執行，然后在醫囑執行單上的“執行欄”內注明執行時間并簽名。

（4）對易發生過敏性藥物的醫囑，在未做皮試前不予執行。

（5）停止醫囑時，由醫師在長期醫囑單上直接填寫停止日期與時間，護士及時注銷與其相

關的各類治療單，執行后再相應簽名欄內簽名。

2.轉抄醫囑的要求

1、所有醫囑均由有我院執業資格的醫師簽字后，方可有效。

2、醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師直接書寫在醫囑單上。每項醫囑只包含一個內容。

3、護士執行醫囑前，須認真對醫囑進行審核，審核無誤轉抄在醫囑執行單（服藥、注射、輸

液醫囑），轉抄的執行單和醫囑應由醫囑審核轉抄護士與執行護士共同核對并雙人簽字后再執行。

4、護士對有疑問的醫囑，應及時與主管醫師聯系，確認無誤后再執行和轉抄；有誤的醫囑，

護士要督促醫生及時糾正。否則拒絕執行，并向科室負責人匯報。護士不得隨意改動醫囑。

5、一般情況下，護士不得執行口頭醫囑。因搶救危急病人需要執行口頭醫囑時，護士應當

復誦一遍，經醫師核實無誤后方可執行。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑，護士應當據實

補記執行時間并簽名。

6、藥物過敏皮試結果，記錄在臨時醫囑單上。陽性用紅筆劃表示，陰性用藍筆劃

“一”表示。

（三）醫囑執行單：

醫囑執行單時護士執行醫囑時的客觀、真實的原始記錄。醫囑執行單內容包括患者姓名、科別、

住院病歷號、床號、頁碼、醫囑轉抄日期和時間、醫囑內容、醫囑停止日期和時間、轉抄護士及核

對護士簽名、醫囑執行日期和時間、執行護士簽名等。使用PDA掃描的，按照國家衛計委《電子病

歷應用管理規范（試行）》（國衛辦醫發[2017]8號）相關要求執行。

醫囑包括長期醫囑、臨時醫囑、長期備用醫囑、臨時備用醫囑。

1、長期醫囑：有效時間24小時以上，醫師注明停止時間后即失效。長期醫囑由醫師直接下

在醫囑單上，由辦公室/當班護士及時打印或轉抄于長期醫囑執行單（輸液、注射、口服、其他

等），護士執行的長期醫囑給藥單、輸液單、治療單等，由執行護士簽字或者PDA掃碼簽字，出院

時打印歸于病歷。

2、臨時醫囑：有效時間在24小時以內，護士應在短時間內執行，對限定執行時間的臨時醫囑,

應在限定時間內執行，執行后在臨時醫囑單上注明執行日期、時間并簽名。

3、長期備用醫囑（prn醫囑）：有效時間在之24小時以上，醫師注明停止時間后即失效。長

期備用醫囑每次執行時應由醫師在臨時醫囑單上記錄醫囑內容，護士每次執行后應在臨時醫囑單上

記錄執行日期、時間并簽名，除吸氧、吸痰、物理降溫等緊急救護措施的備用醫囑可以執行以外，

其它用藥的備用醫囑一律不執行。

4、臨時備用醫囑（sos醫囑）：僅在12小時內有效，過期尚未執行則失效。護士執行后應及時

在臨時醫囑單上注明執行日期、時間并簽名。過期未執行應由當班護士用紅筆在醫囑上標注“未用”

并簽名。

四、護理記錄單

1、護理記錄是護士根據醫囑和病情對住院患者住院期間護理過程的客觀記錄。

2、護理記錄在書寫時應填寫科別、姓名、床號、住院號、日期。首次記錄、每頁第一行、每

日時間交替時均填日期，格式如：(2018.03.16.18:02)o

3、護理記錄應根據醫囑、護理常規和專科特點記錄患者的病情變化、實施的護理措施和效果。

4、對新入院患者進行全面評估，若有護理陽性體征、壓瘡、跌倒/墜床風險等安全隱患者應記

錄預防及處理措施。

5、患者有特殊盒子里、特殊檢查、特殊用藥、輸血等應及時記錄，病情變化隨時記錄。

6、手術患者應記錄術前準備完成情況(備皮、備血、藥物過敏試驗、腸道準備、留置胃管

等)、麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間、麻醉清醒狀態、生命體征、疼痛評分、傷口情況、

術后體位、引流情況、術后醫囑執行情況等，病情變化隨時記錄。

護理文書書寫要求與格式

一、護理記錄單

（一）書寫要求

1、護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。

2、護理記錄適用于所有住院患者，特別是病危、病重、病情不穩定需要監護及觀察的患者。

3、護理記錄應由責任護士或者當班護士及時、準確、規范書寫。

4、護理記錄書寫內容包括患者生命體征、病情觀察、護理措施及效果等，應與其他病歷資料

有機結合，相互統一，避免重復和矛盾。

（二）書寫格式（見后面附表1）

（三）我院臨床護理記錄單書寫要求

臨床護理記錄單是指護士根據醫囑和病情對病重、病?；颊咦≡浩陂g觀察和護理過程的客觀記

錄。適用于搶救、危重、大手術以及病情變化需要監護的患者。

1、危重病人護理記錄應根據醫囑、護理常規和病情作好記錄，記錄時間應當具體到分鐘。書

寫日期和時間一律使用阿拉伯數字，采用24小時制記錄。

2.記錄內容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期及時間、出入液量、

體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。

3.病情欄內應根據各?？频淖o理特點，如實記錄病人客觀的病情變化、施行的護理措施

和護理效果。

（1）記錄時間和入院時間不能是同一時間，記錄時間應晚于入院時間，首次記錄應在2小時

內完成。

（2）病情變化時，護士除了及時記錄外，還需及時報告醫生，并作好通知醫生記錄及處理記

錄。

（3）根據病情需要實施的護理措施，病員或家屬拒絕執行的，護士應再次向病員或家屬講解

說明護理措施的目的、重要性，以及由此可能發生的后果。若家屬或病員仍拒絕的，護士應另外記

錄紙作好詳細記錄，并讓家屬或病員簽字。若家屬或病員拒簽時，護士應也應在護理記錄單上記錄,

并及時上報護士長、主管醫生以及科主任，同時作好交班。

（4）搶救病人隨時記錄，未能及時書寫搶救記錄的，當班參加搶救的護上應當在搶救結束后6

小時內據實補記，并加以注明。

4.危重病人及嚴密觀察病情的病人，在病情變化時、給予治療及護理措施時、特殊檢

查等時應及時記錄。病情穩定后無特殊情況時每班記錄1次。

5.大手術后的病人根據術后情況隨時記錄，手術當天應重點記錄病員進入手術室的時

間、麻醉方式、手術名稱、病人返回病房的時間及病情、麻醉清醒時間、傷口情況、引流情況、鎮

痛藥使用情況等，詳細記錄生命體征變化情況及出入量。

6、病人意識應根據病人實際情況選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、

及澹妄狀態。

7.詳細記錄出入量：

（1）入量：

①單位為ml,項目包括：靜脈輸入的液體量，口服的各種食物含水量（固體食物根據“醫院常

用食物含水量表”進行計算）、飲水量，以及各類管飼輸注量等，應及時準確記錄實入量。

②入量途徑用：iv、po、管飼等標識

③12小時小結和24小時總結時，以病員實際輸入體內的量來計算入量，瓶內余量重新計算，

并在措施欄內注明（續）。

（2）出量:

①包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質記錄于病情欄

內。

②新生兒及嬰兒的小便應通過稱重換算入量（尿比重暫按1.0計算）；

③部分尿袋計量不夠準確及部分需要嚴密觀察尿量的病員，尿量需用標有準確刻度的計量器計

算。

（3）白班交班前于19：00時小結12小時出入量，夜班交班前于7：00時總結24小時出入量,

不足12小時或24小時按實際時間記錄。并將總結的出入量記錄在體溫單的相應欄內。

（4）病員轉科時，轉出科室要對病員病情、出入量進行總結，轉入科室進行12小時或24小時

總結時，并將轉入前的出入量一起總結。

8、”病人入院評估表”中的護理措施，責任護士應根據病人病情及風險存在的問題，記錄主要

的護理措施，同時作好優先排序（即主次分明）。

二、手術清點記錄單

手術清點記錄是對術中用物清點的據實記錄。是巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷

料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。

1.用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項。

2.眉欄內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱等。

3.物品的清點要求與記錄

（1）手術物品清點時機：手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后、縫合皮膚后；術中需交接

班、手術切口涉及兩個及以上部位或腔隙，關閉每個部位或腔隙時均應清點，如關閉膈肌、子宮、

心包、后腹膜等。

（2）手術開始前，器械護士和巡回護士須按規定清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、

數量，并逐項準確填寫。

（3）手術中追加的器械、敷料巡回護士應及時記錄。

（4）手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷

料清點情況，并由巡回護士如實記錄。

（5）體腔關閉前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數量核對無

誤，告知醫師。

（6）清點時，如發現器械、敷料的數量與術前不符或器械有缺損，護士應當及時要求手術醫

師共同查找，如查找后的數量仍與術前不符或如手術醫師拒絕查找，尹士應在手術記錄單上記錄清

楚，并由醫師簽名。

4.器械護士、巡回護士在清點記錄單上簽全名。

5.術畢，巡回護士將手術清點記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。

6、手術所用無菌包內外的滅菌合格標識及植入物、高值耗材等物品的合格標識粘貼于表單，

經檢查無誤后粘貼于手術清點記錄單的背面。

三、手術安全核查表

（一）書寫要求

1.手術安全核查表是具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方分別在麻醉實

施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的客

觀記錄。

2.手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查

表》。

3.手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不

得提前填寫表格。

4.術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄,

由手術室護士與麻醉醫師共同核查并記錄。

5.住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術

室負責保存一年。

（二）書寫格式

《手術安全核查表》（見表6）

四、手術護理記錄單

（一）書寫要求

1.手術護理記錄單是護士對患者手術期間護理過程的客觀記錄。

2.手術護理記錄單應由巡回護士書寫。

3.手術護理記錄單包括術前對患者的病情、精神狀態、心理狀態等的評估、術前用藥等;

術中體位管理、低溫預防、止血帶、電刀的使用、術中的觀察巡視；手術結束后的生命體

征、氣管插管、留置引流管情況、輸液、輸血重量及與麻醉恢復室或病房的交接等。

4.手術護理記錄應根據手術進展情況實時記錄。

（二）書寫格式

手術護理記錄單（見表7、表8）

五、患者轉運交接記錄單

（一）書寫要求

1.患者轉運交接記錄單是對患者轉運前的評估、轉運中的病情觀察及轉運后雙方交接過程

的客觀記錄。

2.由轉出科室護士填寫《患者轉運交接記錄單》中相關內容。

3.重點記錄患者轉出前的生命體征、意識、轉運方式、轉運中所需要的儀器、設備、護送

人員及運送過程中的病情觀察、管路保護及途中安全等。

4.轉出和接收科室護士雙方交接患者信息、病情、輸液、管道、皮膚、傷口敷料、患者就

診病歷資料等情況并雙方簽字確認。

（二）書寫格式

患者轉運交接記錄單（見表2）

六、院前急救記錄單

（一）書寫要求

1.院前急救記錄是院前急救過程中的客觀記錄。

2.由出診醫師和護士共同填寫院前急救記錄。

3.及時、完整、準確填寫表格各項內容，特別是患者基本信息、出診地址、聯系電話和

各時間節點，時間精確到分鐘。

4.到達現場立即測量患者生命體征、SP02,觀察意識、瞳孔、?？魄闆r等，及時、準確、

客觀記錄。

5.轉運途中嚴密監測患者病情變化并實時記錄。

6.與院內交接時再次測量并記錄患者生命體征、SP02、意識、瞳孔、?？频惹闆r。

（二）書寫格式

（三）院前急救記錄單（見表3）

七、急診搶救護理記錄單

（一）書寫要求

1.急診搶救護理記錄單是護士根據醫囑或病情對急診患者院內急救過程的客觀記錄。

2.記錄重點包括：患者生命體征、SP02、意識、瞳孔、?？啤尵却胧┑?。記錄應及

時、準確、客觀記錄，病情變化隨時記錄。

3.意識記錄為清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷。瞳孔：大小用mm,

對光反射記錄為：靈敏、遲鈍、消失

4.出入搶救室均需記錄生命體征、SP02、意識、瞳孔及?？频惹闆r。

5.患者出搶救室時，在“病情觀察及措施”欄內，記錄患者的去向/轉歸。

6.所有記錄均應精確到分鐘。

（二）書寫格式

急診搶救護理記錄單（見表4）

八、急診觀察護理記錄單

（一）書寫要求

1.急診觀察護理記錄單是護士根據醫囑或病情對患者入住急診觀察室期間護理過程的客

觀記錄。

2.記錄重點包括:患者生命體征、SP02、意識、瞳孔、專科等情況。記錄應及時、準確、

客觀記錄，病情變化隨時記錄。

3.意識記錄為清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷。瞳孔：大小用nun,對光

反射記錄為：靈敏、遲鈍、消失

4.出入急診觀察室均需記錄生命體征、SP02、意識、瞳孔及專科等情況。

5.患者出觀察室時，在“病情觀察及措施”欄內，記錄患者的去向/轉歸。

（二）書寫格式

急診觀察護理記錄單（見表5）

九、ICU危重患者護理記錄單

（一）書寫要求

1.危重患者護理記錄單是井士根據醫囑和病情對病危、病重患者住院期間護理過程的客

觀記錄。

2.密切觀察患者生命體征及病情變化，根據需要做好記錄。病情變化隨時記錄，時間精

確到分鐘。

3.根據患者病情需要進行格拉斯哥、鎮痛、鎮靜、壓瘡風險、跌倒/墜床風險、導管風

險及疼痛評估，病情變化再次評估并記錄。

4.置管患者在“觀察要點及效果”欄內記錄置管部位、置管時間、置管長度或者外露長

度。

5.使用呼吸機患者每班記錄呼吸機模式及參數，如有調節及時記錄，帶機和停機時間精

確到分鐘。

（二）書寫格式

ICU危重患者記錄單（見表10、表11）

十、產程觀察記錄單

（一）書寫要求

1.產程觀察記錄單是助產士/護士根據醫囑對臨產后孕婦在整個產程中的動態觀察與

護理的客觀記錄。

2.記錄重點包括孕婦生命體征、子宮收縮情況、宮口大小、胎膜情況、檢查方式、胎

心音變化、胎先露下降情況、羊水情況、體位改變、病情觀察及異常情況的處理等。

3.胎心監測：潛伏期1-2小時記錄1次，活躍期15-30分鐘記錄1次，宮口開全后5-

10分鐘記錄1次。

（二）書寫格式

1.產程觀察記錄單（見表12）

2.分娩記錄單（見表13）

十一、產科護理記錄單

.（一）書寫要求

1.產科護理記錄單是護士根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。

2.適用于孕婦保胎、臨產前及產后住院期間的觀察記錄。

3.記錄重點內容包括：孕婦生命體征、出入量、子宮收縮情況、切口情況、陰道出血

及特殊用藥如縮宮素、硫酸鎂、白蛋白等的記錄。

4.陰道分娩孕婦臨產后轉為產程觀察護理記錄單。

（二）書寫格式

產科護理記錄單（見表14）

十二、新生兒護理記錄單（產科）

（一）書寫要求

1.新生兒護理記錄單是產科護士根據醫囑對新生兒觀察與護理過程的客觀記錄。

2.新生兒護理記錄單重點記錄：新生兒體溫、呼吸、面色、黃疸、哭聲、吸吮力、

皮膚情況、臍部情況、喂養方式、大小便等情況，其中大小便記錄24小時內的次數。

3.書寫頻次：出生24小時內一般2小時記錄1次，24小時后一般4-6小時記錄1

次，特殊情況隨時記錄。

（二）書寫格式

1.新生兒護理記錄單（見表15）

2.新生兒交接記錄單（見表16）

十三、新生兒入院護理評估單（兒科）

（一）書寫要求

1.新生兒入院護理評估單是對患兒入院時的一般情況、專科病情及護理風險等的客

觀記錄。

2.由責任護士或當班護士在患兒入院2小時內完成評估并記錄。

3.皮膚風險評估：由于新生兒的特殊性，對皮膚的風險評估建議采用“新生兒皮膚

風險評估表”，總分最高24分，最低6分；皮膚風險評估總分213分，建議采取防

護措施并記錄。

4.護理評估真實、準確，記錄完整，無漏項。

（二）書寫格式

新生兒入院護理評估單（見表17）

十四、新生兒護理記錄單（兒科）

（一）書寫要求

1,新生兒護理記錄單是護士根據醫囑或病情對新生兒住院期間護理過程的客觀記錄.

2、由責任護士及當班護士書寫。

3、重點記錄患兒的生命體征、意識、反應、哭聲、肌張力、皮膚溫度、色澤、臀部、全

身及臍部皮膚情況、主要臨床癥狀、氧療、喂養、靜脈輸液及藥物治療等情況。

4、記錄時可選取護理記錄單“備注”中的選項，表格內容不能涵蓋則記錄在“病情觀察

及措施”欄內。

（二）書寫格式

新生兒入院護理評估單（見表18、表19）

十五、兒科入院護理評估單

（一）書寫要求

1、兒科入院護理評估單是對患兒入院時的一般情況、專科病情及護理風險等的客觀記錄。

2、由責任護士或當班護士在患兒入院2小時內完成評估并記錄。

3、壓瘡風險評估：可采用“Braden壓瘡危險因素評估量表”或美國佛羅里達州邁阿密兒

童醫院Hill-Rodriguez等研制的“Braden-Q兒童壓瘡危險因素評估量表”。記錄評估分

值及高風險預防措施。

4、跌倒風險評估：可采用“Morse跌倒危險因素評估量表”或住院兒童跌倒風險量表

（HDFS量表）。記錄評估分值及高風險預防措施。

5、護理評估真實、準確、記錄完整、無漏項。

（二）書寫格式

新生兒入院護理評估單（見表20）

十六、兒科護理記錄單

（一）書寫要求

1、兒科護理記錄單是護士根據醫囑或者病情對患兒住院期間護理過程的客觀記錄。

2、兒科護理記錄單適用于除新生兒以外的所有兒科住院患兒。

3、兒科護理記錄單由責任護士或當班護士書寫。

4、兒科護理記錄單重點記錄患兒的生命體征、意識、肌張力、皮膚及主要臨床癥狀；氧

療、喂養、靜脈輸液及藥物治療；壓瘡、跌倒等高風險患兒的預防措施等?；純河刑?/p>

殊檢查、特殊治療、特殊用藥、病情變化等隨時記錄。

5、記錄時可選取護理記錄單“備注”中的文字或項目符號，表格內容不能涵蓋則記錄在

“病情觀察及措施”欄內

（二）書寫格式

二科護理記錄單（見表21、表22）

十七、護理交接班報告

護理交班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態，以便于接班護士全面掌握、

了解病房和患者情況、注意事項及應有的準備工作。

（一）書寫要求：

1.用藍黑、碳素墨水筆填寫，內容全面、真實、簡明扼要、重點突出。

2.眉欄項目包括當日住院患者總數、出院（轉出）、入院（轉入）、手術、分娩、病危、病重、

搶救、死亡等患者數。

（二）書寫順序：

（1）出科病員：即出院、轉出（注明轉何院、何科）、死亡（注明原因及時間）。

（2）進入病室的新病人：即新入或轉入的病人（注明何院、何科轉入）。

（3）病室內重點病人：病重（病危）、手術、病情變化、次日手術及特殊治療檢查患者、外

出請假及其他有特殊情況的患者。

4.書寫要求

（三）交接班內容

首先報告病人的生命體征，注明測量時間，并根據不同病人的側重點、書寫具體內容。

1、出科患者：記錄姓名、床號、診斷、轉歸以及時間。

2、新入院或轉入的病人：應報告入科時間和狀態，病人主訴發病經過和主要癥狀、體征，給

予的治療、護理措施和效果，需要重點觀察項目及注意事項等。

3、危重病人：應報告病人的生命體征、瞳孔、神志、病情動態、特殊的搶救治療、護理措施

和效果以及注意事項等，對危重病人的病情變化要詳細記錄。

4、手術患者：記錄實施麻醉方式、手術名稱、回病房的時間、清醒時間、如生命體征，切口

敷料有無滲血，當班實施的治療、護理措施、術后觀察要點及注意事項等。

5、次日手術的患者：記錄術前準備，交待下一班次觀察要點及相關術前準備情況等。

6、產婦：產前應報告胎次、胎心、宮縮及破水情況。產后應報告產式、產程、分娩時間、嬰

兒情況、出血量、會陰切口、有無排尿和惡露情況及有關注意事項等。

7、特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護理觀察要點及注意事項。

8、病情變化的患者：應詳細記錄本班病情變化情況，采取的治療和護理措施，以及下一班次

護理觀察要點和后續治療。

9、外出請假的患者：記錄去向、清假時間、醫生意見、告知內容等。

10、其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷

等不良事件等。

（四）護理日夜交接班報告至少在科室保存1年，不納入病案保存。

醫院常用食物含水量表

食物單位原料重量含水量食物重量含水量

(g)(ml)(g)(ml)

米飯1中碗100240牛肉10069

5040010029

大米粥1大碗豬肉

2020010059

大米粥1小碗羊肉

10025010050

-444-2

面條1中碗50250市魚10092

饅頭1個50250青菜10096

502010097

花卷1個大白菜

1002510090