醫院感染管理手冊

感染管理工作手冊

科室：_________

年度：_________

《資料再少儲存3年）

填寫說明

1、本手冊是科室醫院感染管理工作質量考核根據，各項內容要求

及時填寫，字跡清晰。

2、本手冊應由科室醫院感染管理小組組長指定人員妥善保管。

3、醫院感染管理科將定期對科室感染管理工作質量進行督查，督

查結果列入考核。

4、關于院感科與本科在檢查中發現的問題，科室應在月質量操縱

自查考核小結上有記錄與評估分析，提出整改措施并落實。

5、如遇醫院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。

6、培訓考核筆試務必保留試卷。

7、本手冊按年度編印，每年一冊，每年初更換新冊，請注意保管。

一、科室控感組織:

組長（科主任）：

副組長（護士長）：

成員：

監控醫生：監控護士:

二、科室201年醫院感染管理工作計劃

三、科室醫院感染操縱制度:

四、科室感染管理小組職

科室感染管埋小組由科主任、護士長、監控醫生、護士構成。在科主任、護士長領

導下開展工作。其要緊職責：

1、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理

制度，并組織實施。

2、監控醫師對本科疑以或者確診的醫院感染病例，督促經治醫生及時采集標本送

檢，進行病原學及藥敏檢查，以明確診斷，及時治療。

3、對疑似或者確診的醫院感染病例、耐藥菌患者，24小時內上報感染辦，并由經

治醫生填寫感染病例上報卡，科室做好登記記錄。如為他染病，則按《傳染病防治法》

規定處理。

4、對科室環節質量進行檢查，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現

的醫院感染流行趨勢時，及時報告科主任及醫院感染管理科，并積極協助流行病學調查，

采取有效措施操縱蔓延并做好記錄。

5、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

6、督導檢查本科室人員執行無菌技術操作、消毒隔離制度，與消毒藥械與一次性

醫療用品的使用、醫療廢物的分類收集、運送與處置，做好登記。

7、做好科室院內感染的預防操縱，每月有活動、有記錄。

8、組織本科室醫院感染知識的培訓，宣傳醫護人員自我防護知識，預防各類傳染

病及銳器刺傷，新入科及實習進修人員務必培訓，做好汜錄。

9、推進科室的手衛生工作，手衛生知識知曉率達到100%,手衛生正確率290機

10、定期對科室重點部位的環境衛生學、消毒滅菌效果進行監測，紫外線每季度檢

測一次有結果記錄并及時匯總、上報有關信息。

11、遇有突發公共衛生事件，科室控感小組按全院統一規定負責科內消毒隔離措施

工作的組織落實。

五、監控醫生及護士職

~~臨床兼控醫師職責

I、隨時掌握本科病人醫院感染情況，發現可疑或者確診的醫院感染病例，督促經

治醫生及時送病原學檢查、藥敏試驗及必要的檢查，以明確診斷，早期治療，并督促其

及時填寫醫院感染登記表，24小時之內報感染管理科，使科室漏報率小于10%。

2、督促、檢查病區的無菌操作技術、消毒隔離、抗生素合理應用執行情況，

3、發現醫院感染流行趨勢或者暴發時，須立即向科主任及醫院感染管理科匯報，

積極協助專職人員調查發病原因，感染源與途徑，采取有效的操縱措施，操縱蔓延。

4.加強與感染管理科的溝通，對醫院感染預防與操縱提出合理化的建議。。

5.對本科醫務人員進行預防、操縱醫院感染知識的培訓。

臨床兼控護士職責

I、在護士長領導與醫院感染管理專職人員的業務指導下進行工作。

2、負責病區或者科室醫院感染監控及資料的收集與上報。

3、督促檢查消毒隔離、無菌操作技術質量、醫療廢物管理，發現問題及時解決嚴

把質量關。

4、發現醫院感染暴發流行趨勢時應立即向醫院感染管理科匯報，并協助專職人員

進行調查，積極采取操縱措施。

5、負責對本病區或者科室工作人員進行醫院感染知識的宣傳教育。

6、加強與感染管理科的溝通，對醫院感染的預防與操縱提出合理化的建議。

消毒滅菌效果及環境衛生學監測項目、頻率、正常值

表1消毒滅菌效果監測

監測內容監測方法監測時間衛生學標準

工藝監測每鍋

化學監測每包

壓力蒸汽滅菌

生物監測每周不得檢出任何微生物

B-D試驗每天

日常監測每次>70uw/cm2

使用中紫外線燈管輻射強度半年（新燈管>90口w/cm?）

生物監測必要時

生物監測每季度細菌數W20cfu/件

消毒后內窺鏡

不得檢出致病微生物

滅菌后內窺鏡生物監測每月不得檢出任何微生物

透析用水生物監測每月細菌數W200cfWml

透析液生物監測每月細菌數W200cfu/ml

呼吸機管路生物監測每季度細菌數W20cfu/100cm2

表2?肖毒滅菌劑監測

監測內容監測方法監測時間衛生學標準

使用其它消毒劑生物監測每季度細菌含量W100cfu/ml

中消化學監測每日（含氯制劑）

毒劑皮膚黏膜消毒劑生物監測每季度細菌含量WlOcfu/ml

使用中滅菌劑生物監測每月不得檢出任何微生物

化學監測每周（用于腔鏡每日監測）（戊二醛）

每日（過氯乙酸）

表3醫護人員手衛生監測

監測內容監測方法檢測時間衛生學標準

外科手細菌數WScfu/cm?

醫務人員手生物監測每季度

衛生手細菌數WlOcfu/cnf

表4半方血科冰箱監.測

監測內容監測方法檢測時間衛生學標準

冰箱空氣生物監測每月細菌數V8cfu/10min或者

<200cfu/m3無霉菌生長

表5醫院重點科室環境監測標準

監測監測衛生學標準

監測科室

方法時間空氣物表

非潔凈手術部（室）、非潔凈骨髓移植病房、細菌菌落總數細菌菌落數W

生物每月

產房、導管室、新生兒室、器官移植病房、^4cfu/（15min5cfu/cm2

監測

燒傷病房重癥監護病房、血液病病區?宜徑9cm平皿）

兒科病房、母嬰同室、婦科檢查室、人流室、細菌菌落總數細菌菌落數W

治療室、注射室、換藥室、輸血科、供應室、生物每月W4cfu/（5min?直lOcfu/cm2

血透室、急診室、化驗室、各類普通病室、監測徑9cm平皿）

感染疾病科門診及其病房

***醫院科耐藥菌監測登記（全年）

2頁（30行）

***醫院科醫務人員職業暴露登記（全年）

損傷年職業上報

姓名損傷事由上報人簽名

日期齡類別時間

備注：醫務人員發生職業暴露后，逐級上報，科室做好登記。

201年月

一、消毒隔離及消毒液濃度監測登記

含氯消毒液75%酒靖無菌物品更換設

備

、毒無

配置濃度消毒物品消敷儀

菌

吸

聽

各

物

器

體

止

濕毒料簽名

5001000容

診

引

類

表

保

溫

血

化

器

器

管

擦杯罐

器

潔

表

帶

mg/1mg/1瓶

瓶

道

拭

期、

備注：根據需要在相應欄內打“J”

二、第一周環節質量自查記錄

時間：地點：

檢查人：

檢查內容：

存在問題（包含現場查看、查資料、提問、操作等）

改進措施：

跟蹤檢查記錄：

檢查人：時間：

三、第二周環節質量自查記錄

時間：地點：

檢查人：

檢查內容：

存在問題（包含現場查看、查資料、提問、操作等）

改進措施：

跟蹤檢查記錄：

檢查人：時間：

四、第三周環節質量自查記錄

時間：地點：

檢查人：

檢查內容：

存在問題（包含現場查看、查資料、提問、操作等）

改進措施：

跟蹤檢查記錄：

檢查人：時間：

五、第四周環節質量自查記錄

時間：地點：

檢查人：

檢查內容：

存在問題（包含現場查看、查資料、提問、操作等）

改進措施：

跟蹤檢查記錄：

檢查人：時間：

六：月自查考核評分標準

病房

治療室、換藥室

產房

供應室

手術室

口腔科

胃鏡室

檢驗科

輸血科

七、環境衛生及消毒效果監測結果匯總分析

采樣合格率再次監測結果

項目合格不合格

份數%合格不合格

空氣

物體表面

醫務人員手

使用中消毒劑

使用中滅菌劑

合計

評價分析:

質控員簽名:

八、1月醫院感染質量操縱自查考核小結

時間：地點：

參加人員：

主持人：

內容：

存在問題:

原因分析:

改進措施:

跟蹤檢查記錄:

檢查人:時間:

九、院感三級網絡會議內容記錄

時間：地點：

參加人員：

主持人：

內容:

201年2月

一、消毒隔離及消毒液濃度監測登記

含氯消毒液75%酒精無菌物品更換設

備

無

配置濃度消毒物品消敷儀

菌

各

物吸

聽

器

體

止

濕毒料簽名

容

診

類

5001000表引

\法保

溫

血

化

器

管

擦器杯桶

器

潔

表

帶

日\mg/1mg/1瓶

道

拭

瓶

期、

備注：根據需要在相應欄內打“J”

二、第一周環節質量自查記錄

時間：地點：

檢查人：

檢查內容：

存在問題（包含現場查看、查資料、提問、操作等）

改進措施：

跟蹤檢查記錄：

檢查人：時間：

三、第二周環節質量自查記錄

時間：地點：

檢查人：

檢查內容：

存在問題（包含現場查看、查資料、提問、操作等）

改進措施：

跟蹤檢查記錄:

檢查人:時間:

四、第三周環節質量自查記錄

時間：地點：

檢查人：

檢查內容：

存在問題（包含現場查看、查資料、提問、操作等）

改進措施：

跟蹤檢查記錄：

檢查人：時間：

五、第四周環節質量自查記錄

時間：地點：

檢查人：

檢查內容：

存在問題（包含現場查看、查資料、提問、操作等）

改進措施：

跟蹤檢查記錄:

檢查人:時間:

六：月自查考核評分標準

病房

治療室、換藥室

產房

供應室

手術室

口腔科

胃鏡室

七、環境衛生及消毒效果監測結果匯總分析

采樣合格率再次監測結果

項目合格不合格

份數%合格不合格

空氣

物體表面

醫務人員手

使用中消毒劑

使用中滅菌劑

合計

評價分析：

質控員簽名：

八、2月醫院感染質量操縱自查考核小結

時間：地點：

參加人員：

主持人：

內容：

存在問題:

原因分析:

改進措施:

跟蹤檢查記錄:

檢查人:時間:

九、院感三級網絡會議內容記錄

時間：地點：

參加人員：

主持人：

內容:

201年3月

一、消毒隔離及消毒液濃度監測登記

含氯消毒液75%酒精無菌物品更換設

備

無

配置濃度消毒物品消敷儀

菌

各

物吸

聽

器

體

止

濕毒料簽名

容

診

類

5001000表引

\法保

溫

血

化

器

管

擦器杯桶

器

潔

表

帶

日\mg/1mg/1瓶

道

拭

瓶

期、

備注：根據需要在相應欄內打“J”

二、第一周環節質量自查記錄

時間：地點：

檢查人：

檢查內容：

存在問題（包含現場查看、查資料、提問、操作等）

改進措施：

跟蹤檢查記錄：

檢查人：時間：

三、第二周環節質量自查記錄

時間：地點：

檢查人：

檢查內容：

存在問題（包含現場查看、查資料、提問、操作等）

改進措施：

跟蹤檢查記錄:

檢查人:時間:

四、第三周環節質量自查記錄

時間：地點：

檢查人：

檢查內容：

存在問題（包含現場查看、查資料、提問、操作等）

改進措施：

跟蹤檢查記錄：

檢查人：時間：

五、第四周環節質量自查記錄

時間：地點：

檢查人：

檢查內容：

存在問題（包含現場查看、查資料、提問、操作等）

改進措施：

跟蹤檢查記錄:

檢查人:時間:

六：3月自查考核評分標準

病房

治療室、換藥室

產房

供應室

手術室

口腔科

胃鏡室

七、環境衛生及消毒效果監測結果匯總分析

采樣合格率再次監測結果

項目合格不合格

份數%合格不合格

空氣

物體表面

醫務人員手

使用中消毒劑

使用中滅菌劑

合計

評價分析:

質控員簽名:

八、3月醫院感染質量操縱自查考核小結

時間：地點：

參加人員：

主持人：

內容：

存在問題:

原因分析:

改進措施:

跟蹤檢查記錄:

檢查人:時間:

九、院感三級網絡會議內容記錄

時間：地點：

參加人員：

主持人：

內容:

201年4月

一、消毒隔離及消毒液濃度監測登記

含氯消毒液75%酒精無菌物品更換設

備

無

配置濃度消毒物品消敷儀

菌

各

物吸

聽

器

體

止

濕毒料簽名

容

診

類

5001000表引

\法保

溫

血

化

器

管

擦器杯桶

器

潔

表

帶

日\mg/1mg/1瓶

道

拭

瓶

期、

備注：根據需要在相應欄內打“J”

二、第一周環節質量自查記錄

時間：地點：

檢查人：

檢查內容：

存在問題（包含現場查看、查資料、提問、操作等）

改進措施：

跟蹤檢查記錄：

檢查人：時間：

三、第二周環節質量自查記錄

時間：地點：

檢查人：

檢查內容：

存在問題（包含現場查看、查資料、提問、操作等）

改進措施：

跟蹤檢查記錄:

檢查人:時間:

四、第三周環節質量自查記錄

時間：地點：

檢查人：

檢查內容：

存在問題（包含現場查看、查資料、提問、操作等）

改進措施：

跟蹤檢查記錄：

檢查人：時間：

五、第四周環節質量自查記錄

時間：地點：

檢查人：

檢查內容：

存在問題（包含現場查看、查資料、提問、操作等）

改進措施：

跟蹤檢查記錄:

檢查人:時間:

六：4月自查考核評分標準

病房

治療室、換藥室

產房

供應室

手術室

口腔科

胃鏡室

七、環境衛生及消毒效果監測結果匯總分析

采樣合格率再次監測結果

項目合格不合格

份數%合格不合格

空氣

物體表面

醫務人員手

使用中消毒劑

使用中滅菌劑

合計

評價分析:

質控員簽名:

八、4月醫院感染質量操縱自查考核小結

時間：地點：

參加人員：

主持人：

內容：

存在問題:

原因分析:

改進措施:

跟蹤檢查記錄:

檢查人:時間:

九、院感三級網絡會議內容記錄

時間：地點：

參加人員：

主持人：

內容:

201年5月

一、消毒隔離及消毒液濃度監測登記

含氯消毒液75%酒精無菌物品更換設

備

無

配置濃度消毒物品消敷儀

菌

各

物吸

聽

器

體

止

濕毒料簽名

容

診

類

5001000表引

\法保

溫

血

化

器

管

擦器杯桶

器

潔

表

帶

日\mg/1mg/1瓶

道

拭

瓶

期、

備注：根據需要在相應欄內打“J”

二、第一周環節質量自查記錄

時間：地點：

檢查人：

檢查內容：

存在問題（包含現場查看、查資料、提問、操作等）

改進措施：

跟蹤檢查記錄：

檢查人：時間：

三、第二周環節質量自查記錄

時間：地點：

檢查人：

檢查內容：

存在問題（包含現場查看、查資料、提問、操作等）

改進措施：

跟蹤檢查記錄:

檢查人:時間:

四、第三周環節質量自查記錄

時間：地點：

檢查人：

檢查內容：

存在問題（包含現場查看、查資料、提問、操作等）

改進措施：

跟蹤檢查記錄：

檢查人：時間：

五、第四周環節質量自查記錄

時間：地點：

檢查人：

檢查內容：

存在問題（包含現場查看、查資料、提問、操作等）

改進措施：

跟蹤檢查記錄:

檢查人:時間:

六：月自查考核評分標準

病房

治療室、換藥室

產房

供應室

手術室

口腔科

胃鏡室

七、環境衛生及消毒效果監測結果匯總分析

采樣合格率再次監測結果

項目合格不合格

份數%合格不合格

空氣

物體表面

醫務人員手

使用中消毒劑

使用中滅菌劑

合計

評價分析:

質控員簽名:

八、5月醫院感染質量操縱自查考核小結

時間：地點：

參加人員：

主持人：

內容：

存在問題:

原因分析:

改進措施:

跟蹤檢查記錄:

檢查人:時間:

九、院感三級網絡會議內容記錄

時間：地點：

參加人員：

主持人：

內容:

201年6月

一、消毒隔離及消毒液濃度監測登記

含氯消毒液75%酒精無菌物品更換設

備

無

配置濃度消毒物品消敷儀

菌

各

物吸

聽

器

體

止

濕毒料簽名

容

診

類

5001000表引

\法保

溫

血

化

器

管

擦器杯桶

器

潔

表

帶

日\mg/1mg/1瓶

道

拭

瓶

期、

備注：根據需要在相應欄內打“J”

二、第一周環節質量自查記錄

時間：地點：

檢查人：

檢查內容：

存在問題（包含現場查看、查資料、提問、操作等）

改進措施：

跟蹤檢查記錄：

檢查人：時間：

三、第二周環節質量自查記錄

時間：地點：

檢查人：

檢查內容：

存在問題（包含現場查看、查資料、提問、操作等）

改進措施：

跟蹤檢查記錄:

檢查人:時間:

四、第三周環節質量自查記錄

時間：地點：

檢查人：

檢查內容：

存在問題（包含現場查看、查資料、提問、操作等）

改進措施：

跟蹤檢查記錄：

檢查人：時間：

五、第四周環節質量自查記錄

時間：地點：

檢查人：

檢查內容：

存在問題（包含現場查看、查資料、提問、操作等）

改進措施：

跟蹤檢查記錄:

檢查人:時間:

六：月自查考核評分標準

病房

治療室、換藥室

產房

供應室

手術室

口腔科

胃鏡室

七、環境衛生及消毒效果監測結果匯總分析

采樣合格率再次監測結果

項目合格不合格

份數%合格不合格

空氣

物體表面

醫務人員手

使用中消毒劑

使用中滅菌劑

合計

評價分析:

質控員簽名:

八、6月醫院感染質量操縱自查考核小結

時間：地點：

參加人員：

主持人：

內容：

存在問題:

原因分析:

改進措施:

跟蹤檢查記錄:

檢查人:時間:

九、院感三級網絡會議內容記錄

時間：地點：

參加人員：

主持人：

內容:

201年7月

一、消毒隔離及消毒液濃度監測登記

含氯消毒液75%酒精無菌物品更換設

備

無

配置濃度消毒物品消敷儀

菌

各

物吸

聽

器

體

止

濕毒料簽名

容

診

類

5001000表引

\法保

溫

血

化

器

管

擦器杯桶

器

潔

表

帶

日\mg/1mg/1瓶

道

拭

瓶

期、

備注：根據需要在相應欄內打“J”

二、第一周環節質量自查記錄

時間：地點：

檢查人：

檢查內容：

存在問題（包含現場查看、查資料、提問、操作等）

改進措施：

跟蹤檢查記錄：

檢查人：時間：

三、第二周環節質量自查記錄

時間：地點：

檢查人：

檢查內容：

存在問題（包含現場查看、查資料、提問