大面積腦梗死患者外科干預時機方法及NICU治療策略病例1患者，58歲，女性突然言語不利、右側肢體乏力10小時入院病例1發病第4天患者GCS下降為7分，左側瞳孔散大固定，右側針尖樣大小病例1急診行去骨瓣減壓、硬膜減張、部分顳葉切除、對側腦室內ICP植入病例1術后16個月病例2-

Day

0男性，68歲。2013.11.2發病，入院患者GCS15分，左側肢體偏癱。病例2-

Day

3發病第三天，患者精神差，嗜睡，但尚能遵囑，GCS14分。病例2-

Day

4發病第四天患者GCS下降至7分，右側瞳孔散大、固定，左側針尖樣；急診行右側大骨板減壓+左側腦室內ICP植入術病例2-

術后Day1術后第一天患者即可簡單遵囑動作，恢復意識。病例2-

術后Day7Case3患者，男性，59歲。突發左側肢體乏力3天入院PE：GCS14分，左側肢體偏癱Case3發病第13天患者GCS15分，左側肢體偏癱大面積腦梗死的定義大面積腦梗死（MMI）是指頸內動脈或者大腦中動脈近端血流堵塞，引起嚴重腦組織水腫，產生臨床和影像學上顯著的占位效應，甚至腦疝。流行病學MMI約占缺血性腦中風的10%，發生率為1-3/10萬人/年。MMI患者保守治療死亡率約80%。作者，年份期刊病例數存活人數死亡人數死亡率Hecke，1996Archives

of

Neurology55124378%Schawb，1996Neurology48

93981%Berrouschot,1998Intensive

Care

Medicine53114279%病理生理學MMI的發生通常是由于頸內動脈

或者大腦中動脈M1段堵塞，并且沒有足夠的側支循環代償所致。MMI患者病程中由于缺血性腦水腫產生顯著的占位效應，嚴重者導致顱內高壓、腦疝和腦死亡。MMI患者腦水腫的嚴重程度與梗塞面積直接相關，腦水腫的機制為細胞性腦水腫和血管性腦水腫。有效防治缺血半影區向梗塞轉化是治療關鍵。MMI臨床特征MCA梗塞的相關臨床表現腦疝是MMI患者死亡的主要原因，臨床表惡化的時間窗為發病后第2-5天。早期MRI比CT更具有診斷價值文獻報道約20-50%的MCA梗塞會發展成MMIMMI發生的危險因素如何預測MCA梗塞后是否發生MMI？DWI

>145cm3

within

14h

of

onset

（Oppenheim,etal，Stroke，2000）earlyCThypodensityinvolving>50%oftheMCAterritory

（Kasner，etal,Stroke，2001）側支循環的代償作用MMI的臨床治療去骨瓣減壓術（DC）用于治療MMI開始于上個世紀50年代（Rieke，CritCareMed，1955），此后的研究也表明DC可以降低死亡率和改善神經功能。MMI的臨床治療2000年以來歐洲開展的三項多中心RCT研究結果FranceGermanyNetherlandFinding93patientsincludedinthepooledanalysisDCgroupvsControlGroupmRS<=4(75%vs24%)95%CI34-69mRS<=3(43%vs21%)23%5-41Survived78%vs29%MMI的臨床治療早期DC（梗塞發生后48h內）手術有助于降低MMI患者死亡率和改善患者神經功能預后年齡：18-60歲CT上MCA梗塞范圍≥50%orDWI梗塞體積>145cm3臨床意識狀態下降，但不包括雙側瞳孔散大MMI手術技巧骨瓣前后徑至少12cm，下方盡量到達中顱底，上方靠近上矢狀竇；硬腦膜需充分減張；顳極切除；顱內壓探頭。MMI的手術技巧MMI的手術技巧如何評判DC手術成功與否？ICP?

Or中線移位?術后第四天中線移位恢復到5mm之內是成功DC的要求

MMI的術后管理（2015ncs，2017中國）NICU治療（多模態監測：ICP/EEG/TCD/CT/MICRODIALYSIS)滲透性治療ICP，CPP維持，腦保護性肺通氣策略吞咽評估，氣道保護，HAP/VAP血糖、白蛋白、電解質等內穩態的維持，營養支持急性期多器官功能的維護DVT/PE防治早期康復手術相關的幾個問題1.患者年齡的限制

(DESTINYII入選60-80yrs的患者)2.手術時機的選擇(<24hor<48h?)手術時機的選擇2015手術相關的幾個問題3.語言優勢半球的MMI患者處理優勢半球梗塞患者并不會出現完全性失語，神經功能預后并不比非優勢半球梗塞者差，神經心理學評估（注意力損害和抑郁）較好。2015手術相關的幾個問題4.長期生活質量的評估2015與保守治療相比，DC手術顯著降低死亡率和改善神經功能能夠預后，并不顯著增加嚴重功能障礙患者的比例。手術相關的幾個問題5.MMI治療過程中是否有使用ICP的意義？臨床腦疝癥狀的出現會先于ICP的升高！?。⌒g前使用ICP監測的意義手術相關的幾個問題手術后是否有監測ICP的必要？手術相關的幾個問題12名患者中有9位（75%）至少出現一次ICP≥20mmHg的情況，腦室外引流是最常用的降低ICP的方法。2011年10月?

2014年12月序號姓名住院號性別年齡診斷（左/右）入院GCS術前GCS術前瞳孔狀態溶栓發病距手術時間ICP植入出院意識狀態1YAS608887男61右側147右側散大固定，左側針尖樣yes20hyes清醒2ZXD546263女59左側117左側散大固定，右側針尖樣no4dyes清醒3WRF635461男64右側77兩側2.5mm，光敏no12hno清醒4LZM589296男54右側1110兩側2.5mm，光敏no2dyes清醒5LQP722525女69右側77右側散大固定，左側針尖樣no3dno清醒6XMY641492女68右側147雙側1.5mm，固定、遲鈍no3dyes清醒7DJ745403男65右側157右側散大固定，左側針尖樣no4dyes清醒8SSZ749979女68左側44雙側瞳孔散大、固定no2dyes植物狀態9DZC770482男51右側157雙側瞳孔散大、固定no4dno死亡10SJC797330男79右側1513兩側2.5mm，光敏no2dyes清醒結論MMI