關于腹腔鏡膽總管探查術第1頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日［膽總管的解剖］膽總管總長約5．０～１５．０ｃｍ，可分為四段：(1)十二指腸上段，０～４．０ｃｍ，平均長2．０ｃｍ；(2)十二指腸后段，1．０～３．５ｃｍ，平均長1．5ｃｍ；(3)胰腺段，1．5～6．0，平均長3．0ｃｍ；(4)壁內段，0．8～2．4，平均長1．1ｃｍ。第2頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日［膽總管的解剖］(1)十二指腸上段位于肝十二指腸韌帶、Ｗｉｎｓｌｏｗ孔的前面，肝動脈的右面，門靜脈的前面。第3頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日［膽總管的解剖］(2)十二指腸后段位于十二指腸第一段上界和胰頭上界之間。胃十二指腸動脈在其左面。胰十二指腸動脈后上支跨過膽管前面，在進入十二指腸之前，到達膽管后面。第4頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日［膽總管的解剖］(3)膽總管前三段的外徑常常有較多變化，但是如果膽總管的直徑超過8ｍｍ就肯定擴張，屬不正常。第5頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日［膽總管的解剖］(4)膽總管的第四段與胰管一起斜著進入十二指腸，長度約為15ｍｍ。膽管直徑逐漸變細，從5．7ｍｍ到3．3ｍｍ。第6頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日［膽總管的解剖］在87％的人群中可見肝動脈經肝總管后面進入ｃａｌｏｔ三角，而13％進過其前面。三角內任何直徑超過3mm的動脈都有可能不是膽囊動脈。膽囊動脈通常發自右肝動脈或三角內的副肝動脈。膽囊動脈在膽囊頸部常分成深淺支。第7頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日［膽總管的解剖］約16％的三角內可見副肝管，是膽汁漏入腹腔的主要原因。膽管的血供來自胰十二指腸后上、十二指腸后和左右肝動脈。膽管上面的缺血區不要超過2～3ｃｍ。不允許剝脫膽總管上面的動靜脈。第8頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日［探查指征］與開腹手術基本相同。根據病人病史、術前化驗和影像學資料或術中通過探查來決定。第9頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日［探查指征］1．

最近或現在有黃疸；2．

術前ＥＲＣＰ或術中Ｘ線檢查可見結石；3．

術中可觸及結石；4．

膽總管擴張超過10ｍｍ；5．

膽囊多發結石并且膽囊管較粗；6．

膽囊內吸出混濁膽汁；7．

膽總管壁增厚。第10頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日［術前術后準備］1．

重度黃疸時，應予維生素Ｋ，可考慮行ＰＴＣＤ或ＥＮＢＤ；2．

疑有感染時，應用抗生素；3．

術前應恢復血容量以防低血壓；4．

術中注意補足喪失的血液；5．

術中術后不允許有較長時間的低血壓，以防腎功能衰竭。第11頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日［麻醉］

1．

可用全身麻醉及氣管內插管；2．有廣泛肝損的病人忌用巴比同類藥物和乙醚，以及可疑對肝臟有毒性的麻醉藥；3．

失血時迅速補充血液，以防低血壓。第12頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日［手術準備］皮膚按常規準備，特別要注意臍孔的清潔。第13頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日［戳孔位置］臍下緣、劍突下及右肋緣下腋前線分別放置10ｍｍ、10ｍｍ、及5ｍｍ的套管針。第14頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日［操作步驟］

1．

臍下緣開放式進腹，放入10mm穿刺器，向腹部注入CO2氣體，壓力設定為14mmHg；2．

在腹腔鏡監視下，分別放置其余兩個穿刺器;3．

逆行切除膽囊，膽囊管結扎后不切斷；第15頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日［操作步驟］

4．

切開膽總管前壁，切口比T管直徑略大；5．

膽道鏡經劍突下穿刺器進入腹腔，行膽總管探查，可用網籃取石；6．

取凈結石后，膽總管內放置相應的T管,膽管切口縫合1~2針；第16頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日［操作步驟］

7．

切斷膽囊管，從劍突下戳孔取出膽囊標本；8．

在右上腹膽總管體表投影處作一個切口，從該切口引出T管，固定于皮膚并接低負壓吸引器；第17頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日［操作步驟］9.

沖洗腹腔，右上腹放置負吸管，從腋前線戳孔引出，并固定于腹壁；10.

縫合劍突下及臍部戳孔。第18頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日［主要并發癥及預防］

1．

膽漏——T管低負壓引流一周、選用T管不宜太粗、縫合要可靠；2．

T管滑脫——T管張力不宜過高、搬運病人時動作要輕柔、縫線滑脫后要及時加固；3．

膈下積液——術中止血要徹底、有效的半臥位、引流要通暢。第19頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日［注意事項］

1．

膽囊逆切時，由于膽囊動脈尚未切斷，手術時要注意止血。若用超聲刀