危重患者的氧代謝和血流動力學Oxygenmetabolismandhemodynamics

血液循環理論的發展為血流動力學監測奠定了良好的基礎從下肢和軀干回流的血液從頭和上肢回流的血液泵入頭和軀干/四肢的血液流入肺部的乏氧血液來自肺部的含氧血液大循環與微循環氧代謝的主要內容氧輸送氧消耗氧供需平衡RARVLALVAo80%100%指每分鐘由左心室向主動脈輸出的氧量CaO2=HB

x

SaO2

x

1.36=15

x

1

x

1.36=20ml/dlDO2=CO

x

CaO2=50dl

x

20ml/dl=1000ml/min氧輸送的決定因素：HBSaO2CO氧輸送(DO2)僅僅監測MAP來判斷CO夠用嗎?血壓MAP＝血流量CO×血管阻力SVRMAP的決定因素SVPreloadVVVSVSVSVNormalcontractilityPreload,COandFrank-StarlingMechanismtargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded用壓力來推導前負荷的前提條件

導管位置無二尖瓣心室順應性心室無幾何正確疾病正常變形

PAWP≈LAP≈LVEDP≈LVEDV≈LVPreloadSwan-Ganz壓力不再是液體容量反應性的指標KumarCCM2004壓力不再是液體容量反應性的指標Osman,etal.CCM2007心臟的充盈壓無法預測

液體容量反應性用壓力推導容量的敏感性和特異性≈50-55%Christoph,etal.Chest200540例非體外循環冠脈搭橋患者SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmeanInternationalPanelPointofViewArticle;2009>15%<10%每博量前負荷陡峭的上升支和緩的平臺每搏變異量SVV氧輸送DO2小結DO2的決定因素：COHBSaO2CO與前負荷密切相關使用壓力指標判斷前負荷并不準確目前使用容量指標GEDV，SVV等能客觀反映前負荷狀態，從而評價CO，評價DO2氧消耗(VO2)是指每分鐘機體實際消耗的氧量正常時氧輸送約為氧消耗的4倍表明機體有充足的氧儲備CaO2=HB

x

SaO2

x

1.36=15

x

1

x

1.36=20ml/dlDO2=CO

x

CaO2=50dl

x

20ml/dl=1000ml/minCvO2=HB

x

SvO2x1.36=15

x

0.8

x

1.36=16ml/dlA-VO2=CaO2-CvO2=4ml/dlVO2=CO

x

A-VO2=COxHBx(SaO2-SvO2)x1.36=50dl

x

4ml/dl=200ml/minVO2=CO

x

A-VO2=COxHBx(SaO2-SvO2)x1.36混合靜脈血氧飽和度

SVO2SaO2HBVO2COSvO2=SaO2－

VO2——————————————CO×HB×1.36SvO2降低的原因<0.60低氧飽和度：肺功能不全低CO：低血容量，左室衰竭低血紅蛋白：出血，血紅蛋白功能異常高氧耗SvO2=SaO2－

VO2——————————————CO×HB×1.36SvO2升高的原因>0.80膿毒癥硬化癥解剖性動靜脈分流SvO2=SaO2－

VO2——————————————CO×HB×1.36組織缺氧的指標不是SaO2或SPO2，不是CO本身，更不是MAPSvO2<60%50%35%分別指示輕度、中度、重度缺氧SvO2=SaO2－

VO2——————————————CO×HB×1.36VO2=CO

x

A-VO2=COxHBx(SaO2-SvO2)x1.36SvO2與ScvO2的關系SvO2與ScvO2的關系KReinhart,etal.Chest1989混合靜脈血氧飽和度

SVO2CritCare.2006;10Suppl3:S3.67歲男性，胃癌，無疼痛HR85bpmBp110/70mmHgSaO297%CVP8cmH2OSvO250%CO2L/min.m2Hb101g/L需要使用多巴酚丁胺氧消耗VO2小結VO2和DO2共同組成氧代謝平衡SvO2在評價氧代謝平衡中至關重要ScvO2可以代替SvO2，使得監測更為簡單易行血乳酸乳酸是如何生成的?GlucoseGlycogenGlucose6-PFructose6-PFructose-1,6-BisphosphateTriosePhosphatesPhosphoenolpyruvatePyruvateLactateOxidationInCitricAcidCyclePhosphofructonasePyruvatekinasePDHLactatedehydrogenaseAnaerobicMetabolismCritCareMed.2004.監測的轉向氧代謝監測理論和技術的發展改變了對危重病人的評估方式和治療策略。對危重病人的治療由以往的血流動力學調整轉向氧代謝狀態的改善。改善組織氧代謝成為休克和其他危重癥治療的基本目標

壓力相關指標(Pressurerelatedvariables)

流量相關指標(Flowrelatedvariables)

氧相關指標

(Oxygenrelatedvariables)

血流動力學(Hemodynamics)

氧動力學（OxygenDynamics）

臨床監測的最高層次（細胞水平）重癥監護的最終要求（EndPoint）指標：DO2、VO2、CaO2-

CvO2、PvO2、

SvO2、PvCO2-PaCO2、持續pH

未來:線粒體水平的氧分壓監測

氧動力學監測EGDTGEDVHighLowSvO2GUIDETREATMENTPROTOCOL鎮痛鎮靜基于組織氧合的監測階梯血流動力學監測（BP，HR，C