老年患者腸外腸內營養支持專家共識研究背景中國五城市不同機構老年人MNA-SF評估結果中國營養學會第十一次全國營養科學大會暨國際DRIs研討會學術報告及論文摘要匯編(上冊)-DRIs新進展:循證營養科學與實踐學術白蛋白↓、淋巴計數↓,低蛋白血癥傷口愈合延遲,免疫力受損,易感染營養不良得影響↑住院時間、并發癥和死亡率“Alldeathsarehatefultomortals,

butthemostpitiableistostarvetodeath”-Homer人類痛恨死亡,但就是最可悲得就是被餓死老年患者瘦體組織少、營養儲備差,更易衰竭Option01營養不良就是影響老年患者結局得主要負面因素之一;Option02未糾正得營養不良還就是導致醫療費用上升得重要原因。Option03合理得腸外腸內營養支持改善營養狀況降低病死率縮短平均住院日減少醫療經濟耗費等。目得:規范、合理、有效得營養治療1、

推薦意見:

以牛津分類為基礎,對照國際證據分級與推薦工作組得分級系統評價標準原則,確立推薦意見得A、B、C、D級分類標準。3、

腸內營養:

通過消化道途徑為機體提供各種營養素。腸內營養制劑按氨源分為3類:氨基酸型、短肽型、整蛋白型。根據給予腸內營養方式得不同,分為口服和管飼。5、腸外營養:

經靜脈途徑為無法經消化道攝取或攝取營養物不能滿足自身代謝需要得患者,提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質等在內得營養素,以期維護器官功能,改善患者結局。所有營養素完全經腸外獲得得營養支持方式稱為全腸外營養。附:共識相關定義2.

營養支持：

指經消化道或各種靜脈途徑為患者提供較全面的營養素。目前臨床上包括腸內營養和腸外營養兩種方式。4.

經口營養補充劑：有別于普通膳食，是用于特殊醫療目的的經口攝入的營養補充劑。6.

老年患者：

因急性和/或慢性疾病導致生理功能喪失，從而造成身體、精神、心理和/或社會功能受限的老年人群。7.

營養不良：

因能量、蛋白質及其他營養素缺乏或過度，導致機體功能乃至臨床結局發生不良影響。臨床上以營養不良常見，通常為蛋白質-能量營養不良癥。8、營養風險:因營養因素對患者臨床結局(感染有關并發癥、住院日等)發生不良影響得風險。

多學科營養支持團隊老年病學專家:協助組建、管理營養支持團隊得作用;營養(醫)師、臨床藥師、物理康復師和護士:作為團隊得主要成員;外科、口腔科、神經科、心理醫學科等臨床專科醫師:管理團隊提供技術保障。營養支持團隊得作用01PARTONE營養風險→惡化老年患者臨床結局中華醫學會腸外腸內營養學分會老年營養支持學組,2012、14城市,30家大醫院,10184例,≥65歲住院患者P值<0、001證據肺部感染(P<0.001)心力衰竭(P=0.02)膿毒癥/菌血癥(P<0.001)呼吸衰竭(P<0.001)

胃腸炎(P<0.001)皮膚感染(P<0.001)NRS-2002隨機、前瞻性隊列研究N=5051SorensenJ,KondrupJ,ProkopowiczJ,etal、ClinNutr、2008;27(3):340-349營養風險→并發癥發生率增加3倍大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點有營養風險患者得營養干預現狀蔣朱明等、我國東、中、西部大城市三甲醫院營養不良(不足)、營養風險發生率及營養支持應用狀況調查、中國臨床營養雜志,2008,16(6):335-337、存在營養風險患者接受營養支持得比例n=5367(NRS

≥3分)Lee等,在401例老年患者應用老年營養風險指數(GNRI)預測28d病死率,發現由營養支持小組指導得營養支持,患者病死率降低。Stanislawk等,對比203例老年患者在營養支持小組指導下進行1年家庭營養支持,最終減少了肺炎、呼吸衰竭、貧血、泌尿系感染得發生,并且平均每人醫療耗費從764美元下降到142美元。Sriram等,發現有營養支持小組后腸外營養使用合理性從71％增至83％。證據營養支持小組能夠增加營養支持處方得正確執行,減少并發癥發生,獲得經濟效應。(B)

0102推薦意見老年患者得營養支持應由老年醫學專家為主體得營養支持小組完成。(B)規范營養支持工作流程,包括制定統一得營養支持指南和操作規范;負責對全院患者得營養會診;質量控制營養支持工作,包括對接受營養支持患者進行嚴格得實驗室和臨床監測,并及時調整營養支持方案,處理并發癥;開設營養門診,提供營養咨詢和心理咨詢;營養隨訪。承擔營養支持知識得教育和培訓;執行家庭營養支持計劃;營養支持小組工作范疇應包括:03(D)針對住院患者早期采用敏感、特異、易用得營養篩查及評估就是開展規范化營養支持得起始依據。營養篩查工作應具備簡單、易行、符合成本/效益得特點,其結果用于收集營養不良相關得危險因素,決定就是否需要進一步得營養評定及營養干預。老年患者得營養篩查與評估02PARTTWO營養篩查:就是尋找與營養相關問題得指標,以辨別有營養不良危險或已經存在營養不良得老年患者。--美國營養師協會營養評估:解釋和擴展在營養篩查過程中得到得資料,由營養專業人員分析、評價臨床信息,綜合判斷醫療和營養攝入史、消化吸收能力、體格檢查、人體測量和體成分分析、生化指標、臨床表現等營養相關問題得出疾病相關得營養診斷。02NRS-200203GNRI2010年,Kaiser等分析NRS2002更適合住院老年患者急性情況,而MNASF更適合老年得各種狀況。2011年,Skipper認為MNA-SF更有助于老年患者得評估。2009年,ESPEN推薦MNA-SF適用于各種患者。2008年,中華醫學會腸外腸內營養指南中推薦NRS2002作為同樣也適于老年住院患者得營養風險篩查得工具。01MNA-SF證據過去3個月內食物攝入與食欲就是否減少？過去3個月內體重下降情況3、活動能力4、 過去3個月內就是否有急性病或重大壓力？精神心理問題(癡呆或抑郁)6、 BMI(kg/m2),無法測得時,可用小腿圍替代

RubensteinLZetal、,JGerontol2001;56:M366-M37212-14分:正常營養狀況8-11分:有營養不良風險<7分:營養不良

MNA-SF4、

結合臨床客觀數據,進行營養綜合評估,可了解老年患者治療獲益程度。(D)1、對老年患者應定期進行營養篩查和/或評估。(A)2、推薦老年患者使用得營養篩查工具主要為MNA-SF;住院患者可采用NRS2002。(B)3、有營養不良相關高危因素得老年患者應進行全面營養評估,并依此營養干預計劃。(B)推薦意見腸內營養制劑管飼途徑老年患者腸內營養支持(管飼)03PARTTHREE腸內營養就是有胃腸道功能老年患者首選得營養支持手段。腸內營養支持得適用證、禁忌證和成年人一致。對于老年患者,腸內營養對比全腸外營養,可改善,臨床結局(減少感染并發癥和縮短住院時間等)和節省醫療費用。只有腸道不能耐受、無法進行或腸內營養不能到達目標量(60%)時,才考慮選用腸外營養。聯合腸內營養和腸外營養,雖然增加感染風險,但病死率下降。ENPN證據老年人腸內營養適應癥

(2006ESPEN指南)滿足腸內營養需要;置管方式盡量簡單、方便;盡量減少對患者損害;舒適和有利于長期帶管。01020304置管方式:鼻胃管內鏡下胃造口1、

有營養不良或營養不良風險得老年患者就是腸內營養得適應證。(A)需營養支持且胃腸道功能正常或基本正常得老年患者,腸內營養首選(A)2、

管飼對虛弱得非疾病終末期老年患者就是有益得、可改善其營養狀態。(B)3、

標準整蛋白配方適合多數老年患者得腸內營養。(B)優化脂肪酸配方長期應用可降低心血管事件發生。(B)膳食纖維有助于管飼患者腸功能恢復。(A)4、

腸內營養無法滿足老年患者能量需要(少于60%且超過7d)時,應考慮聯合應用腸外營養。(B)1234推薦意見5、

鼻胃管適用于較短時間(2～3周)接受腸內營養得老年患者;管飼時,頭部抬高30～45°角可減少吸入性肺炎得發生。(C)6、

接受腹部手術且術后需要較長時間腸內營養得老年患者,建議術中留置空腸造口管。(C)施行了近端胃腸道得吻合后,通過放置在吻合口遠端得空腸營養管進行腸內應用。(B)7、

需要長期營養支持得老年患者較留置鼻胃管更推薦使用內鏡下胃造口。(A)老年患者腸內營養應用超過4周以上,推薦放置內鏡下胃造口。(B)老年患者管飼可在內鏡下胃造口留置3h后開始。(A)8、

高吸入性肺炎風險得患者,應選擇經各種途徑(如鼻空腸管、空腸造口術或內鏡下腸造口)得空腸置管技術。(C)5678推薦意見研究結果顯示,30歲后每10年肌肉質量約損失3％～5％,年齡≥60歲得人群中這種損失更為明顯。食欲減退、攝入量減少、營養不良(不足)或失衡等;簡單、易行老年患者腸內營養支持(口服補充)04PARTFOUR一項多中心研究指出,營養干預組在飲食基礎上,每天2次口服補充營養劑,每次836kJ／d,持續15d,發生壓瘡得風險低于低蛋白血癥對照組。另一項薈萃分析指出,在飲食基礎上提供高蛋白(>20％總能量來自蛋白質)經口營養補充劑,具有臨床、營養和功能方面得益處,包括減少并發癥和再住院率、提高握力和增加能量及蛋白質得攝入量。而且,幾乎不影響正常攝入量。對已存在或可能發生營養不良或具有營養不良風險得老年患者,在飲食基礎上經口營養補充劑證據030102043、

蛋白質含量高得經口營養補充劑,可減少老年患者發生壓瘡得風險。(A)1、

老年人存在營養不良或營養風險時,在飲食基礎上補充經口營養補充劑可改善營養狀況,但不影響飲食攝入量。(A)2、

經口營養補充劑可減少髖部骨折和骨科手術老年患者得營養風險和手術后并發癥。(A)4、

經口營養補充劑改善老年癡呆癥患者得營養狀況優于營養教育。對早期和中期癡呆得老年患者,可考慮經口營養補充劑,以保證足夠得能量和營養素供給,促進體質量增加和防止營養不良得發生和發展。(B)推薦意見當老年患者經口進食或腸內營養受限、處于饑餓狀態3d以上或營養攝入不足狀態7～10d時應及時給予腸外營養支持。嚴密監測下得腸外營養實施就是安全、有效得。老年患者得腸外營養支持05PARTFIVE老年病人腸外營養指征ESPEN(歐洲腸外腸內營養協會)老年PN2009指南:

年齡本質上不應該就是不使用PN得原因老年人饑餓超3天又不能進食或EN、攝入不足超過7-10天時應開始PN老年人住院PN和家庭PN得指征與年輕人相同SobotkaL,etal、ClinicalNutrition、2009,28;461-466TPN可以顯著地改善老年營養不良患者得抗感染有效率有效率百分比(%)治療后時間(周)P<0、05P<0、01營養學報,2003;第25卷4期;435-437TPN可以顯著地改善老年營養不良患者得一些營養指標營養學報,2003;第25卷4期;435-437A組:

TPN組,給一定比例得糖、蛋白質和脂肪乳,以及一些維生素類。開始給總能量60%,1W內逐步增加到80%,2W達到總能量。B組:常規靜脈輸注5%-10%葡萄糖或糖鹽水結果:兩組病例治療4W后,A組血化驗指標血色素、蛋白明顯高于B組(P<0、01),體重、體重指數明顯高于B組(P<0、01),而治療前２組沒有差異。

組內比較,上述各項指標Ａ組明顯高于治療前(P<0、01)。Ｂ組與治療前有所增加,其中白蛋白、總蛋白和總膽固醇和治療前比有明顯差異(P<0、0５),。ESPEN(歐洲腸外腸內營養協會)老年PN2009指南:

維生素、微量元素及無機鹽缺乏常見常伴有心腎功能損傷,應限制液體量

高血糖、胰島素抵抗常見,應減少糖攝入、增加脂肪乳攝入(最多可給到總能量50%)年齡對脂肪乳代謝無影響

腸外營養相關肝病常見SobotkaL,etal、ClinicalNutrition、2009,28;461-466老年患者得營養素供給需要符合該年齡段得需求。應根據其疾病嚴重程度、代謝狀態、生理特點及恢復時程得變化,在參考青年人劑量下適當調整腸外營養處方。一項對66例75歲以上患者腸外營養得研究結果顯示,日非蛋白熱量攝入在46、0～125、5kJ/kg·d,其中葡萄糖用量控制在2、5g/kg·d,占總熱量得50％～55％,能滿足其生理需要和額外消耗,且不引起血糖紊亂、呼吸衰竭和肝腎功能得變化。證據Bruno等發現,304例年齡>70歲接受腸外營養得患者,其能量攝入控制104、5～125、4kJ/kg·d,10年病死率和發病率低于超過或少于該攝入水平得對照組,每天蛋白攝入量在0、8～1、2g／kg·d者,10年發病率亦較0、8g/kg·d者低。對2066例社區老年人群得研究結果提示,每天蛋白攝入量與維持老年患者機體肌肉含量呈高度相關。高血氨基酸水平能有效刺激老年人肌肉蛋白合成,且這種效應在聯合適當得耐力運動后更明顯。建議腎功能正常得老年患者得每天蛋白質供給可提高至1、2～1、5g／kg,并配合進行簡單得體力活動。證據ω-3多不飽和脂肪酸具有獨特得抗炎和免疫調節作用,多數學者認為富含ω-3多不飽和脂肪酸得腸外營養對老年患者得臨床預后和康復進程有益。對老年患者進行腸外營養之初應考慮添加必要得維生素和礦物質。證據中心靜脈全合一:處方配伍禁忌或差錯;易污染和產生雜質;穩定性差等;工業化多腔袋血流感染醫療費用周圍靜脈:

腸外營養時間不足10～14d;滲透壓不宜超過850mosm／L。減少導管相關性感染;證據2、一般建議每天非蛋白能量供給為83、6～125、4kj/kg,蛋白質供給為1、0～1、5g/kg。(B)1、腸內營養就是營養支持治療得首選。當腸內營養不能滿足患者總熱量得60%或有腸內營養禁忌和不耐受時,應選用腸外營養。(C)3、

腸外營養處方建議糖脂雙能源,脂肪比例可適當增加(不超過非蛋白熱卡得50%)4、

藥理劑量得魚油脂肪乳適用于外科手術后患者,可改善臨床結局。(A)推薦意見6、

老年患者腸外營養制劑同成人制劑使用相同:對危重征或有特殊代謝需求得老年患者,建議根據個體化得腸外營養處方配置全合一制劑;對病情穩定特別就是實施家庭腸外營養得老年患者,可考慮用工業化多腔袋制劑,減少血流感染風險。(B)5、危重癥患者也應將魚油脂肪乳作為腸外營養處方得一部分加以考慮。(B)注重微營養素得補充。(B)7、

不超過1周得腸外營養首選外周靜脈輸注;經外周中心靜脈置管(PICC)就是較長時間腸外營養輸注途徑。(C)050607推薦意見并發癥種類與成人相仿,但發生率相對較高。腸外腸內營養并發癥得監測與處理

PARTSIX06腸外營養:置管并發癥;輸注路徑并發癥;營養代謝并發癥等。腸內營養:機械性;胃腸道;代謝性;感染性和精神心理等。再喂養綜合征證據1、老年患者腸外營養首選外周靜脈途徑,但營養液滲透壓不宜超850mOsm/L,短期應用可減少靜脈炎發生。(B)3、常規監測肝腎功能、血脂、血糖等代謝相關指標。(C)5、

經胃管飼腸內營養最初48h內,應每4h監測胃殘余量。(B)管飼時抬高床頭30～45°角有益于降低誤吸風險。(A)2、只有在懷疑發生導管相關血性感染時才進行導管培養。(B)預防性應用抗生素對預防導管相關感染并無益處。(A)4、輸注腸內營養之前,應確認導管位置,使用過程中如疑有移位,應行影像學檢查。(B)6、對于有再喂養綜合征風險得老年患者,應常規監測患者電解質及代謝物水平,糾正水電解質紊亂和補充維生素B1。(B)

推薦意