《體外膜式氧合治療成人重癥呼吸衰竭推薦意見》（2019）要點一、背景體外膜式氧合（ECMO）是體外生命支持（ECLS）技術的一種，用于部分或完全替代患者心肺功能，使其得以充分休息，從而為原發病的診治爭取時間。二、工作原理與治療作用（一）工作原理ECMO通過泵（其作用類似人工心臟）將血液從體內引至體外，經膜式氧合器（其作用類似人工肺，簡稱膜肺）進行氣體交換之后再將血回輸入體內，完全或部分替代心和（或）肺功能，并使心肺得以充分休息。按照治療方式和目的，ECMO主要有靜脈-靜脈ECMO（VV-ECMO）和靜脈-動脈ECMO（VA-ECMO）兩種。VV-ECMO適用于僅需要呼吸支持的患者，VA-ECMO可同時進行呼吸和循環支持。對于呼吸衰竭，VV方式的并發癥和病死率略低于VA方式，故最為常用。近年來，以清除CO2為主要用途的低流量體外CO2清除技術（ECCO2R）得到了較快發展，但其提供的血流量較低（一般不超過1.5L/min），主要用于CO2的清除，對氧合僅有輕度改善作用。1.VV-ECMO：2.VA-ECMO：3.ECCO2R：（二）治療作用ECMO治療的終點目標是提供相對于常規機械通氣更為有效和安全的支持，為診斷和治療原發病爭取更多的時間，最終改善患者的預后。ECMO有多方面的治療作用，臨床中需要深刻理解ECMO的治療作用（尤如藥物的藥理作用），綜合考慮在不同臨床情況下應用ECMO可能給患者帶來的獲益。1.改善氧合與通氣：2.肺休息：3.減少人工氣道及正壓通氣的應用：三、適應證與禁忌證（一）影響ECMO患者預后的因素1.疾病潛在可逆性：2.原發病的嚴重程度及進展情況：3.年齡：4.合并癥與并發癥：5.ECMO前機械通氣時間：6.肥胖：7.社會-經濟因素：8.管理經驗與團隊建設：（二）禁忌證以下因素應視為ECMO禁忌證：導致呼吸衰竭的原發病不可逆；嚴重腦功能障礙；有應用肝素的禁忌，如嚴重凝血功能障礙，近期顱內出血，對肝素過敏，肝素誘導的血小板減少癥（HIT）等；高通氣支持水平［氣道平臺壓>30cmH2O，FiO2>0.8］應用大于7～10d；血管病變限制通路的建立；高齡（>80歲）；BMI>45kg/m2；PRESERVE評分>7分，或RESP危險分層為～級。ECMO沒有絕對禁忌證，團隊的經驗及與患者家屬的溝通有時候是決定性的。（三）不同疾病所致呼吸衰竭的ECMO指征1.ARDS：挽救治療參考標準：采用肺保護性通氣（潮氣量為6ml/kg，PEEP≥10cmH2O）并且聯合肺復張、俯臥位通氣和高頻振蕩通氣等處理，在吸純氧條件下，PaO2/FiO2<100mmHg，或肺泡-動脈氧分壓差［P（A-a）O2］>600mmHg；或通氣頻率>35次/min時pH值<7.2且平臺壓>30cmH2O；年齡<65歲；機械通氣時間<7d；無抗凝禁忌。2.肺移植：在術前，ECMO不但可以維持受體在等待肺源過程中的通氣與氧合，還可應用清醒ECMO以避免氣管插所帶來的肺部感染等相關并發癥，保證術前康復鍛煉，提高移植的成功率。在術中，在行單肺通氣不易維持通氣和氧合，或阻斷一側肺動脈時肺動脈壓力急劇升高致嚴重血流動力學障礙時，可采用ECMO可保證手術順利進行，從而避免體外循環（CPB）。在術后，因嚴重再灌注肺水腫、急性排斥、感染或手術并發癥致嚴重呼吸衰竭，也可采用ECMO進行支持，而對于有嚴重肺動脈高壓的患者術后應用VA-ECMO有利于左心功能的逐漸恢復。3.慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）：病例對照研究結果表明，ECCO2R可使大部分無創通氣失敗、需要有創通氣的重癥慢阻肺避免插管，并有可能降低住院病死率。4.支氣管哮喘：哮喘患者的ECMO成功率高達79.3%（23/29）。對于平臺壓>35cmH2O同時伴有嚴重呼吸性酸中毒（pH值<7.1），或血流動力學難以維持者，若無ECMO禁忌，可積極行ECMO或ECCO2R。5.肺動脈栓塞：對于伴有嚴重血流動力學障礙而又不宜常規溶栓者，或者需要手術迅速解除梗阻者，行VA-ECMO可以迅速降低右心負荷，穩定血流動力學，并改善氧合。四、ECMO的建立（一）建立前的準備1.環境準備：2.患者準備：3.管路預充：4.儀器、物品準備：5.備血：（二）血管通路的選擇（三）操作要點五、設備與管路的管理1.血泵：2.膜肺：3.氧供氣流：4.管路：5.水箱：6.模式與參數調節：7.監測與報警：8.ECMO系統的更換：六、患者的管理（一）機械通氣的管理1.通氣模式：2.潮氣量：3.呼氣末正壓：4.呼吸頻率：5.吸氧分數（FiO2）：6.呼吸力學監測：7.俯臥位通氣：（二）抗凝1.抗凝的必要性：2.抗凝藥物的選擇：3.抗凝效果的監測：4.抗凝目標及管理：5.血栓性并發癥的預防與處理：6.肝素誘導血小板減少癥（HIT）：（三）出血1.出血的定義：2.出血的處理：3.出血的預防：（四）ECMO相關感染ECMO支持過程中合并院內感染將延長住ICU時間、機械通氣和ECMO支持時間。多重耐藥菌感染、血流感染和呼吸機相關肺炎是病死率增加的危險因素。1.發生率、高危因素及病原學：2.診斷：3.治療：4.ECMO管路預沖、管路管理與感染預防：（五）血流動力學監測與容量管理（六）持續腎臟替代治療1.ECMO與急性腎損傷（AKI）：2.ECMO聯合CRRT的指征：3.連接方式：4.抗凝：（七）鎮痛與鎮靜（八）營養支持（九）氣道管理與清醒ECMO（十）常用藥物的藥代動力學變化（十一）早期康復（十二）轉運七、ECMO的撤離（一）評估（二）試驗性脫機（三）拔管八、床旁超聲的臨床應用九、未來發展方向近年來國際和國內ECMO支持病例數迅猛上升，雖然沒有一致認可的臨床證據證實與傳統標準治療相比ECMO能夠改善極重度ARDS患者的預后，但從目前逐漸增多的臨床研究數據和自身的臨床實踐不難發現，ECMO作為一個極重度ARDS的救治手段越來越得到認可，應用漸趨廣泛。盡管如此，這項相對較“新”的復雜技術在臨床常規開展前，尚存諸多問題亟待明確和克服，比如具體上機時機的把握、ARDS不同病因的適宜人群