2022歐洲心臟病學(xué)會(huì)穩(wěn)定型心絞痛診治指南今年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)發(fā)布了新一版穩(wěn)定型心絞痛的治療指南,旨在幫助醫(yī)生面對(duì)具體患者時(shí)選擇最佳的治療方法,同時(shí)考慮到了治療方法對(duì)預(yù)后的影響以及特定診治手段的危險(xiǎn)/效益比。該指南不但對(duì)歐洲國(guó)家穩(wěn)定型心絞痛的治療具有指導(dǎo)作用,而且對(duì)歐洲以外的國(guó)家和地區(qū),包括我國(guó)的心絞痛臨床實(shí)踐都有非常重要的借鑒意義。本文僅就其主要內(nèi)容做一簡(jiǎn)介,以饗讀者。一、定義與病理生理學(xué)典型穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)為胸部、下頜部、肩背部或上臂部的不適感,常因勞力或情緒壓力而誘發(fā),休息或含服硝酸甘油后可緩解。最常見病因是粥樣硬化所致冠狀動(dòng)脈管腔狹窄。穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生閾值在每天甚至同一天都有所不同,癥狀的變異性取決于關(guān)鍵狹窄部位的血管收縮程度(動(dòng)態(tài)狹窄)和/或遠(yuǎn)端血管狀況。穩(wěn)定型心絞痛患者有發(fā)生急性冠脈綜合征的危險(xiǎn),如不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。二、流行病學(xué)心絞痛的診斷主要根據(jù)病史,因此具有一定的主觀性,故而難以評(píng)價(jià)不同研究中患病率及發(fā)病率的差異。一項(xiàng)歐洲研究發(fā)現(xiàn),45~54歲女性的心絞痛患病率為0.1%~1%,而65~74歲女性的患病率則猛增至10%~15%;同樣年齡組的男性患病率分別為2%~5%和10%~20%。據(jù)此估計(jì),大多數(shù)歐洲國(guó)家每百萬人中約有2~4萬心絞痛患者。在40歲以上西方人群中,無并發(fā)癥的心絞痛年發(fā)病率約為0.5%,但存在地區(qū)差異。疾病進(jìn)展和急性事件的發(fā)生并不一定與冠脈造影所顯示的病變狹窄程度相關(guān)。三、診斷與臨床評(píng)估1.診斷2006年的指南強(qiáng)調(diào)典型胸痛符合下列三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，即具備典型性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間的胸骨下段不適，體力和/或情緒負(fù)荷激發(fā)，休息和/或硝酸酯可緩解。若只符合二項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)則為不典型胸痛。所有穩(wěn)定型心絞痛疑似病例都需要接受迅速、恰當(dāng)?shù)男呐K方面的檢查,以得到正確診斷和預(yù)后評(píng)估。醫(yī)生應(yīng)首先進(jìn)行無創(chuàng)性檢查,包括運(yùn)動(dòng)心電圖、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或心肌灌注掃描。這些檢查可以評(píng)價(jià)輕、中度癥狀患者的病情,并有助于危險(xiǎn)分層。進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)考慮到受試者的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)性、所達(dá)到的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、臨床癥狀特點(diǎn)及心電圖ST段的變化。如果無法評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)心電圖結(jié)果,或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)尚不能確診,則需要做其他檢查。心肌灌注顯像及負(fù)荷超聲心動(dòng)圖在顯示心肌缺血程度和缺血部位方面有特殊的價(jià)值。超聲心動(dòng)圖和磁共振成像(MRI)檢查有助于評(píng)價(jià)心室功能。在有創(chuàng)性檢查中,冠脈造影可以確定冠脈有無狹窄,其目的是為了確診,確定治療方向及評(píng)估預(yù)后。隨著診療技術(shù)的不斷進(jìn)步,目前冠脈造影所致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率僅為0.1%~0.2%2.臨床評(píng)估根據(jù)病史、體檢、無創(chuàng)性檢查及其他檢查結(jié)果,可對(duì)患者的臨床預(yù)后進(jìn)行綜合判斷,作出危險(xiǎn)分層,從而指導(dǎo)今后的治療。指南中分別介紹了根據(jù)臨床、負(fù)荷試驗(yàn)、心室功能和冠脈解剖情況對(duì)患者進(jìn)行的危險(xiǎn)因素分層。危險(xiǎn)因素分層在2006年ESC指南所推薦的危險(xiǎn)因素分層方法中，利用Duke平板運(yùn)動(dòng)積分（DukeTreadmillScore,DTS）進(jìn)行危險(xiǎn)因素分層的方法在國(guó)內(nèi)還未普遍應(yīng)用。這種方法簡(jiǎn)單、實(shí)用，值得我國(guó)醫(yī)生采用并在臨床實(shí)踐中檢驗(yàn)其價(jià)值。平板運(yùn)動(dòng)積分可通過運(yùn)動(dòng)時(shí)間、ST段下降程度及心絞痛指數(shù)來計(jì)算：DTS=運(yùn)動(dòng)時(shí)間(分鐘)-ST↓(mm)某5-心絞痛指數(shù)(非限制性)某4或心絞痛指數(shù)(限制性)某8其中心絞痛指數(shù)的界定為：無心絞痛：０分；心絞痛發(fā)生：１分；因心絞痛停止負(fù)荷實(shí)驗(yàn)：２分。根據(jù)積分評(píng)價(jià)患者的危險(xiǎn)因素水平的方法如下圖所示：另外，對(duì)于設(shè)備昂貴，費(fèi)用較高的顯像負(fù)荷檢查，指南有明確限定。在當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用高，很多普通百姓看不起病的情況下，這種限定極具意義。指南指出采用超聲負(fù)荷顯像或心肌灌注負(fù)荷顯像作危險(xiǎn)分層只限于不能作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者。藥物負(fù)荷顯像也只限于不能作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者（I類推薦，證據(jù)水平B）及運(yùn)動(dòng)耐量差導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果不能肯定的患者。四、治療(一)2006年ESC指南特別強(qiáng)調(diào)對(duì)冠心病患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，并根據(jù)不同的危險(xiǎn)水平選擇患者的治療措施。(二)藥物治療2006年ESC指南在藥物治療的推薦上也有特點(diǎn)與新意，是按改善預(yù)后和緩解癥狀兩個(gè)層面對(duì)藥物治療措施進(jìn)行推薦的。1.改善預(yù)后的藥物治療建議I類推薦強(qiáng)調(diào)：抗栓塞治療：所有患者，如無禁忌證（活動(dòng)性胃腸道出血、阿司匹林過敏、或即往有阿司匹林不耐受的病史），給予阿司匹林75mg每天一次(I類推薦，證據(jù)水平A)，若不能耐受，可改為氯吡格雷。降脂治療：所有冠心病病人應(yīng)當(dāng)使用他汀類藥物。指南建議膽固醇控制目標(biāo)為TC<4.5mmo/L(175mg/dl)及LDL-C2.5mmol/L(96mg/dl)與ACC/AHAATPIII中目標(biāo)值相似。ACEI:ACEI應(yīng)當(dāng)用于穩(wěn)定性冠心病同時(shí)伴有其他ACEI適應(yīng)證的患者，如伴高血壓、心力衰竭、LV功能障礙、既往心肌梗死伴L(zhǎng)V功能障礙或糖尿病，其推薦級(jí)別為I類推薦，證據(jù)水平為A應(yīng)當(dāng)應(yīng)用已被大規(guī)模臨床研究證實(shí)的ACEI制劑及劑量。EUROPA研究已經(jīng)證明了雅施達(dá)（培哚普利）8mg/日對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者的預(yù)后治療作用。比較2002年ACC/AHA《慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南》，ACEI的適應(yīng)證增加了心力衰竭及高血壓兩項(xiàng)。對(duì)所有心絞痛及被證實(shí)的冠心病患者建議使用ACEI的推薦為IIa類，證據(jù)水平為B，主要依據(jù)是EUROPA研究中培哚普利對(duì)高危、中危、低危不同危險(xiǎn)因素水平的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者都有心血管保護(hù)的益處，但這是僅針對(duì)培哚普利而言，因?yàn)樵赑EACE研究中，群多普利對(duì)低危患者的心血管保護(hù)益處并不明顯。ARB:作為ACEI無效或不能耐受時(shí)的替代，ARB可以用于同時(shí)伴有高血壓、心力衰竭或糖尿病性腎功能不全的穩(wěn)定型心絞痛患者。對(duì)于尚保留左室功能且無糖尿病的病人，ARB無應(yīng)用指征。2.指南對(duì)緩解癥狀治療推薦了某些新的藥物本次指南特別提到2種可有效緩解心絞痛癥狀的新型藥物：竇房結(jié)抑制劑Ivabradine為法國(guó)施維雅公司的原研藥物，也是目前惟一的高選擇If通道離子抑制劑。Ivabradine通過阻斷竇房結(jié)起搏電流If通道，降低心率，發(fā)揮抗心絞痛的作用。該藥物已獲得EMEA批準(zhǔn)。從作用機(jī)理看，該藥品應(yīng)當(dāng)非常適用于新診斷的患者；對(duì)β受體阻滯劑不能耐受、無效或禁忌的患者；β受體阻滯劑和鈣拮抗劑無法控制的患者以及伴有房室傳導(dǎo)阻滯的穩(wěn)定型心絞痛患者。該藥對(duì)于緩解心絞痛癥狀有特殊的益處。目前國(guó)內(nèi)尚無應(yīng)用，預(yù)計(jì)不久也將進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)。代謝類藥物（曲美他嗪）萬爽力（曲美他嗪）已有多年臨床經(jīng)驗(yàn)，其抗心絞痛療效已被證實(shí)。其抗心絞痛作用不是通過降低心率和血壓下降來實(shí)現(xiàn)的，所以該藥從根本上不同于血液動(dòng)力學(xué)藥物，完全可以與血液動(dòng)力學(xué)藥物合用。曲美他嗪作為有效緩解冠心病癥狀的藥物，在2006年ESC《穩(wěn)定性心絞痛指南》中再次被強(qiáng)調(diào)并推薦給廣大醫(yī)師。由于曲美他嗪通過抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖代謝治療心肌缺血，在傳統(tǒng)治療不能耐受時(shí)，可將曲美他嗪作為補(bǔ)充或替代治療。指南在非藥物治療中也有非常值得警示之處。ESC指南在基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，對(duì)血運(yùn)重建術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證進(jìn)行了嚴(yán)格的規(guī)定。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)生應(yīng)多參照該指南規(guī)范血運(yùn)重建術(shù)的指征，以避免少數(shù)地區(qū)、單位及個(gè)人，將歐美指南中已確認(rèn)為無益、無效甚至是有害的血運(yùn)重建禁忌證仍作為適應(yīng)證對(duì)患者進(jìn)行治療治療穩(wěn)定型心絞痛目的是改善預(yù)后、預(yù)防心肌梗死和死亡;減輕或消除癥狀。前者通過藥物與非藥物治療以抑制炎癥反應(yīng),保護(hù)內(nèi)皮功能,達(dá)到減少斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊和預(yù)防血栓形成的目的;后者則通過改善生活方式、藥物治療與血運(yùn)重建來達(dá)到目的(表1、2)在進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估后,除了給予患者必要的藥物治療外,還應(yīng)改善生活方式以糾正危險(xiǎn)因素。對(duì)于所有冠心病患者都強(qiáng)烈建議嚴(yán)格控制糖尿病和體重,戒煙,控制血壓尤其重要。成功控制危險(xiǎn)因素可改變初始危險(xiǎn)因素水平。在藥物治療方面,在無禁忌證和患者可耐受的情況下,應(yīng)給予阿司匹林(75mg/d)和他汀類藥物。穩(wěn)定型心絞痛患者無須聯(lián)用氯比格雷進(jìn)行抗血小板治療。如果患者胃腸不能耐受阿司匹林,則應(yīng)服用抑酸劑以減少胃腸道出血,其中質(zhì)子泵抑制劑效果最佳,目前不推薦使用雙嘧達(dá)莫(抗栓療效弱,且易導(dǎo)致冠脈竊血)抗凝藥物(如華法林或凝血酶抑制劑)可與阿司匹林聯(lián)用或替代阿司匹林,通常用于某些特定的高危人群,如心肌梗死后患者;在沒有獨(dú)立適應(yīng)證(如心房顫動(dòng))時(shí),不用于普通的穩(wěn)定性冠心病患者(圖1)該指南建議血脂控制目標(biāo)為:總膽固醇(TC)為4.5mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)為2.5mmol/L;建議逐步調(diào)整他汀類藥物劑量以達(dá)到上述目標(biāo);建議高?；颊呤褂么髣┝堪⑼蟹ニ?0mg穩(wěn)定型心絞痛患者從血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的降壓作用和非降壓作用中獲得的益處不易區(qū)分。HOPE和EUROPA研究表明,ACEI的降壓作用與冠心病患者的最終獲益在一定程度上相關(guān)。EUROPA研究還顯示,即使入選時(shí)基礎(chǔ)血壓最低的患者,以及治療后血壓降幅最小的患者也都能明顯獲益。CAMELOT研究顯示,即便血壓正常,動(dòng)脈粥樣病變進(jìn)展也與血壓下降相關(guān);合并高血壓、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等的心絞痛患者應(yīng)使用ACEI指南認(rèn)為,應(yīng)選擇有相應(yīng)證據(jù)的ACEI類藥物及劑量。僅在患者不能耐受ACEI時(shí)才選擇血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥物。β受體阻滯劑有明顯的抗心絞痛作用,心肌梗死后患者使用有明顯降低心血管事件危險(xiǎn)的益處,但β受體阻滯劑對(duì)穩(wěn)定型心絞痛是否有同樣的心臟保護(hù)作用,尚不清楚。當(dāng)患者對(duì)β受體阻滯劑不耐受時(shí),有降低心率作用的鈣通道阻滯劑(CCB)可作為β受體阻滯劑的替代治療,以改善無心衰心梗后患者的預(yù)后。CCB是一類有效的抗高血壓藥物,臨床預(yù)后與其他藥物類似,但有部分研究顯示該類藥物有增加心力衰竭的作用。ACTION研究結(jié)果證實(shí)了長(zhǎng)效硝苯地平的安全性,而且該藥可減少冠脈介入治療的需求；但與安慰劑相比,其對(duì)硬終點(diǎn)如降低死亡和心肌梗死發(fā)生率方面無顯著差異。亞組分析顯示,基線血壓高者可獲益,而對(duì)基線血壓低于140/90mmHg的患者則有不利趨勢(shì)。就緩解癥狀而言,短效硝酸酯類藥物可用于緩解急性期癥狀；長(zhǎng)效硝酸酯類藥物有抗心絞痛作用。常用的抗心絞痛β受體阻滯劑類藥物和劑量分別為:美托洛爾控釋片200mgod,比索洛10mgod,阿替洛爾100mgod/50mgbid使用CCB應(yīng)以選擇長(zhǎng)效為佳,其抗心絞痛作用可與β受體阻滯劑協(xié)同,必要時(shí)二者可以聯(lián)用。代謝類藥物(曲美他嗪)通過抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝治療心肌缺血。曲美他嗪的抗心絞痛療效已被證實(shí),可以與血流力學(xué)藥物聯(lián)用。藥物聯(lián)合治療的原則為:抗心絞痛藥物的治療應(yīng)根據(jù)患者情況個(gè)體化用藥,并監(jiān)測(cè)療效,在加用第二個(gè)藥物之前,應(yīng)優(yōu)化前一個(gè)藥物的劑量,僅當(dāng)兩種藥物劑量足夠且效果不滿意時(shí)才考慮三種藥物聯(lián)合應(yīng)用(應(yīng)考慮血運(yùn)重建)目前血運(yùn)重建治療的方法主要有兩種:冠脈旁路移植術(shù)(CABG)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PCI)。血運(yùn)重建的主要指征：有冠脈造影指征及冠脈嚴(yán)重狹窄；藥物治療失敗,不能滿意控制癥狀；無創(chuàng)檢查顯示有大量的危險(xiǎn)心肌；成功的可能性很大，死亡及并發(fā)癥危險(xiǎn)可接受；患者傾向于介入治療，并且對(duì)這種療法的危險(xiǎn)充分知情。經(jīng)皮冠脈血運(yùn)重建的指征:藥物治療后心絞痛CCS分級(jí)Ⅰ~Ⅳ,單支血管病變(ⅠA);藥物治療后心絞痛CCS分級(jí)Ⅰ~Ⅳ,多支血管病變,非糖尿病(ⅠA);穩(wěn)定型心絞痛,經(jīng)藥物治療癥狀輕微(CCS分級(jí)Ⅰ),為單支、雙支或三支血管病變,但有大面積缺血的客觀證據(jù)(ⅡbC)CABG指征心絞痛伴下列情況:左主干病變(ⅠA);三支血管病變,大面積缺血或心室功能差(ⅠA);兩支或三支血管病變,包括左前降支(LAD)近端嚴(yán)重病變(ⅠA);CCSⅠ~Ⅳ,多支血管病變（糖尿病)(癥狀治療ⅡaB)(改善預(yù)后ⅠB);CCSⅠ~Ⅳ,多支血管病變(非糖尿病)(ⅠA);藥物治療后心絞痛分級(jí)CCSⅠ~Ⅳ,單支血管病變,包括LAD近端嚴(yán)重病變。(ⅠB);心絞痛經(jīng)藥物治療分級(jí)CCSⅠ~Ⅳ,單支血管病變,不包括LAD近端嚴(yán)重病變。(ⅡaB);心絞痛經(jīng)藥物治療癥狀輕微(CCSⅠ),單支、雙支、三支血管病變,但有大面積缺血的客觀證據(jù)(ⅡbC)表1改善預(yù)后的藥物治療建議Ⅰ級(jí)推薦所有患者如無禁忌證(活動(dòng)性胃腸道出血、阿司匹林過敏或既往有阿司匹林不耐受的病史),給予阿司匹林75mgqd(ⅠA);所有冠心病患者應(yīng)用他汀類藥物(ⅠA);同時(shí)有其他ACEI適應(yīng)證的患者(如高血壓、心力衰竭、左心室功能障礙、既往心肌梗死伴左心室功能障礙或糖尿病)應(yīng)給予ACEI(ⅠA);既往心肌梗死或心力衰竭患者,口服β受體阻滯劑(ⅠA)Ⅱa級(jí)推薦所有心絞痛和確診冠心病患者,給予ACEI(B);穩(wěn)定型心絞痛患者不能服用阿司匹林,氯吡格雷作為替代(B);證實(shí)為冠心病高?；颊?年心血管死亡率>2%)給予大劑量的他汀治療(B)Ⅱb級(jí)推薦低HDL-C和高甘油三脂血癥的糖尿病或代謝綜合征患者給與貝特類(B);低HDL-C和高甘油三脂血癥的高?；颊呓o與貝特或煙酸,輔助他汀治療(B)表2改善癥狀的治療建議Ⅰ級(jí)推薦短效硝酸甘油用于緩解急性期癥狀和某些情況下的預(yù)防用藥