案例分析—腦出血患者的護(hù)理目錄CONTANTS010203案例相關(guān)護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題相關(guān)護(hù)理措施01案例案例

王某，男，68歲，2小時(shí)前與老伴參加晨練時(shí)突感頭暈、頭痛，右側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力，隨即倒地，意識(shí)不清，急診入院，擬診為腦出血。既往患有高血壓20余年，間斷服用降壓藥。有高血壓家族史，平時(shí)性格較急躁、易怒。有煙酒嗜好40余年，病前每日吸煙20余支，飲白酒每日半斤余。查體：T37.2℃，P130次/分，R26次/分。BP195/100mmHg，淺昏迷狀態(tài)，小便失禁，雙眼球向右側(cè)斜視，對(duì)光反射遲鈍，雙側(cè)瞳孔等大，直徑2mm，右側(cè)肢體肌張力增高，巴氏征陽(yáng)性，角膜反射、咽反射存在。頭顱CT檢查顯示左基底節(jié)區(qū)高密度影。

02相關(guān)護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題相關(guān)護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題（一）急性意識(shí)障礙（二）軀體移動(dòng)障礙（三）生活自理缺陷（四）有失用綜合征的危險(xiǎn)（五）有受傷的危險(xiǎn)（六）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（七）潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血（八）知識(shí)缺乏

王某，男，68歲，2小時(shí)前與老伴參加晨練時(shí)突感頭暈、頭痛，右側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力，隨即倒地，意識(shí)不清，急診入院，擬診為腦出血。既往患有高血壓20余年，間斷服用降壓藥。有高血壓家族史，平時(shí)性格較急躁、易怒。有煙酒嗜好40余年，病前每日吸煙20余支，飲白酒每日半斤余。查體：T37.2℃，P130次/分，R26次/分。BP195/100mmHg，淺昏迷狀態(tài)，小便失禁，雙眼球向右側(cè)斜視，對(duì)光反射遲鈍，雙側(cè)瞳孔等大，直徑2mm，右側(cè)肢體肌張力增高，巴氏征陽(yáng)性，角膜反射、咽反射存在。頭顱CT檢查顯示左基底節(jié)區(qū)高密度影。03相關(guān)護(hù)理措施相關(guān)護(hù)理措施急性意識(shí)障礙1.休息與環(huán)境：絕對(duì)臥床休息2-4周，抬高床頭15~30°，頭偏向一側(cè)防止嘔吐物反流，頭部置冰袋冷敷，減輕腦水腫。病室環(huán)境安靜，減少探視，避免各種刺激。保持床單位清潔、干燥防止壓瘡形成，協(xié)助做好口腔皮膚及大小便護(hù)理，保持肢體處于功能位。2.禁食24-48h后遵醫(yī)囑鼻飼飲食，飲食給予無(wú)刺激，溫度適宜的高蛋白、高維生素、清淡、易消化低鹽低脂的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，補(bǔ)充足夠的水分和熱量，保持大便通暢。相關(guān)護(hù)理措施急性意識(shí)障礙3.遵醫(yī)囑用藥：（1）脫水降顱壓：常用藥物有20%甘露醇125-250ml靜脈快速滴注，15-30分鐘內(nèi)滴完，1次/6-8小時(shí)。（2）調(diào)控血壓：腦出血急性期過(guò)后可常規(guī)使用降壓藥，降壓不宜過(guò)快。（3）遵醫(yī)囑使用止血藥物，注意觀察藥物療效及副作用。4.病情觀察：（1）腦疝的觀察：密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔、神志的變化，出