第三章妊娠期婦女的護理第一節妊娠生理一、妊娠(pregnancy)的概念妊娠:胚胎和胎兒在母體內發育成長的過程。卵子受精為妊娠的開始，胎兒及其附屬物自母體排出為妊娠的終止。全過程40周，10個妊娠月二、受精與著床1、受精（fertilization)：精子與卵子結合的過程。受精的卵子叫受精卵，標志新生命的誕生。2、受精卵的輸送和發育：桑椹胚、囊胚3.著床（implantation)(植入)：晚期囊胚侵入子宮內膜的過程：定位、粘著和穿透三個階段。完成著床的三個條件①透明帶消失；②滋養層分出合體滋養層細胞；③囊胚與子宮內膜同步發育④體內有足夠的孕酮卵細胞精子穿過透明帶

囊胚桑椹胚受精卵四細胞二細胞卵裂卵細胞精子胚胎發育過程囊胚4.蛻膜的形成底蛻膜真蛻膜包蛻膜

三、胎兒附屬物的形成和功能胎兒附屬物是指胎兒以外的組織，包括：1、胎盤：2、胎膜：由絨毛膜和羊膜構成3、臍帶：由體蒂發育而來，30～70㎝，平均50㎝內有1條臍靜脈，2條臍動脈4.羊水：胎兒及其附屬物

胎兒與附屬物的關系1.胎盤①胎盤的形成:羊膜、葉狀絨毛膜、底蛻膜。②胎盤的結構:450～650克，直徑16～20厘米，后2.5厘米，月足月胎兒的1/6③胎盤的功能:簡單擴散、易化擴散、主動運輸、血管合體膜的裂隙或細胞質膜的內陷吞噬進行物質交換

胎盤胎盤的功能氣體交換:O2和CO2—簡單擴散供給營養:葡萄糖—易化擴散;氨基酸、電解質、維生素—主動運輸排除胎兒代謝產物:替代泌尿系統合成功能:激素和酶防御功能:胎盤屏障功能有限

胎盤的血液循環胎盤合成的激素★人絨毛膜促性腺激素（HCG):合體細胞分泌，受精后10天可測出，8～10周達高峰持續1～2周下降，產后2周消失。診斷早孕的敏感方法之一。人胎盤生乳素（HPL):妊娠2個月開始分泌，9個月達高峰，直到分娩。雌激素和孕激素:早期由妊娠黃體產生，8～10周后由胎盤產生。酶:催產素酶、耐熱性堿性磷酸酶2.胎膜由平滑絨毛膜和羊膜構成含有甾體激素代謝所需要的多種酶,和甾體激素的代謝有關。胎膜含有花生四烯酸的磷脂,故與分娩的發動有關。3.臍帶、羊水臍帶:由體蒂發育而來，30～70㎝，平均50㎝，1條臍靜脈，2條臍動脈。羊水:早期來自母體血清的透析液，中期以后來自胎兒尿液；羊水的吸收胎膜完成50%，另外靠胎兒的吞咽。總量800～1000ml。

四、胎兒發育特征1、8周末：胚胎初具人形，頭的大小占整個胎體的一半，可分辨出眼、耳、口、鼻，四肢一具雛形，超聲可見早期胎心波動。2、12周末：胎兒身長9cm，體重20g。胎兒外生殖器已發育。3.16周末：胎兒身長16cm，體重100g，從外生殖器可辨別性別，已長出頭發，胎兒已有呼吸運動，開始形成成人血紅蛋白。

4周5周6周7周8周4、20周末：胎兒身長25cm，體重300g。臨床可聽到胎心，全身有毳毛，出生后有心跳、呼吸、排尿及吞咽功能。自20周到滿28周前娩出的新生兒，稱為有生機兒。5.24周末：胎兒身長30cm，體重700g。各臟器均已發育，皮下脂肪開始沉積，但皮膚仍呈皺縮狀。3月4月5月6.28周末：胎兒身長35cm，體重1000g。皮下脂肪沉積不多，皮膚粉紅色，可有呼吸運動，但表面活性物質含量低，此時出生易患特發性呼吸窘迫綜合癥。加強護理可以存活。7、32周末：胎兒身長40cm，體重1700g。面部毳毛已經脫落，生活力尚可。

6月7月8~9月8、36周末:胎兒身長45cm，體重2500g。皮下脂肪發育好，毳毛明顯脫落，指（趾）甲已超過指（趾）尖，出生后能啼哭、吸吮，生活能力好，此時出生基本可以存活。9、40周末:胎兒已成熟。胎兒身長50cm，體重3000g以上。體形外觀豐滿，皮膚粉紅色，男性睪丸已下降，女性大小陰唇發育良好，出生后哭聲響亮，吸吮力強，能很好存活。五、胎兒的生理特點1.循環系統的特點解剖臍靜脈1條（含氧量高、營養豐富的血液）臍動脈2條（來自胎兒含氧量低的混合血）動脈導管卵圓孔血液循環特點（見圖）胎兒血液循環2.血液紅細胞:早期來自卵黃囊，妊娠10周時在肝臟，以后在脾、骨髓，足月時90%由骨髓產生。總數高、體積大、壽命短。血紅蛋白:原始血紅蛋白、胎兒血紅蛋白、成人血紅蛋白。數量增多。白細胞:妊娠2個月出現，足月時達1.5～2×1010/L。胸腺和脾臟產生淋巴細胞。3、呼吸系統：呼吸功能由母兒血液在胎盤進行氣體交換完成，但出生前必須完成呼吸系統的發育。4、消化系統：11周有腸蠕動，16周建立胃腸功能。肝功能不健全。5.泌尿系統：11～14周有排泄功能，14周后膀胱內有尿液6.內分泌系統：甲狀腺是胎兒發育的第一個內分泌腺，4周合成甲狀腺素腎上腺發育突出，能和肝、胎盤共同合成雌三醇。※第二節妊娠期母體的變化一、生理變化生殖系統乳房循環系統泌尿系統呼吸系統消化系統皮膚內分泌新陳代謝（一）生殖系統的變化子宮:形狀、容量、重量，宮縮、子宮下段形成陰道:黏膜充血水腫、抗感染外陰卵巢:停止排卵、激素輸卵管:伸長、蛻膜細胞（二）乳房的變化增大、偶有刺痛蒙氏結節激素變化初乳二、心理變化驚訝和震驚矛盾接受情緒波動內省妊娠的分期早期妊娠:妊娠12周末以前。中期妊娠:妊娠第13～27周末以前。晚期妊娠:妊娠第28周及以后。第三節妊娠診斷★

一、早期妊娠的診斷1.病史停經：月經周期正常的生育年齡的婦女，月經過期10天以上應首先考慮妊娠。達8周以上可能性更大。早孕反應：6周左右出現惡心、嘔吐、食欲減退、喜食酸物或偏食。12周左右消失。尿頻：12周左右消失2.臨床表現乳房:妊娠8周起在雌孕激素的作用下乳房逐漸增大。孕婦自覺乳房輕度脹痛、乳頭刺痛，乳房增大、乳頭乳暈著色，有深褐色的蒙氏結節。婦科檢查:子宮增大變軟、陰道粘膜、宮頸充血呈紫藍色，子宮體和子宮頸似不相連稱黑加征（Hegar’ssign)3.輔助檢查妊娠試驗:陽性協助診斷超聲檢查:快速準確見妊娠環、胎心博動、胎動，最早7周見胎心反射。宮頸粘液檢查:僅見橢圓體不見羊齒狀結晶早孕可能性大。黃體酮試驗:有出血可排除早孕。基礎體溫測定:停經后體溫持續18日不降早孕可能性大，3周以上可能性更大。

二、中晚期妊娠的診斷1.病史：早孕經過子宮明顯增大觸及胎體聽到胎心胎動

2.臨床表現子宮增大:手測和尺測胎動（fetalmovementFM):胎兒在子宮內沖擊子工筆的活動，18～20周開始自覺胎動，3～5次/小時。胎心音:18～20周在孕婦腹壁上聽到，120～160次/分，與子宮雜音、腹主動脈音及臍帶雜音鑒別。胎體:20周后經孕婦腹壁可摸到胎體，區分頭、臀、背及四肢。3.輔助檢查超聲檢查:胎兒數目、胎方位、胎心搏動、胎盤的位置、測胎頭雙頂徑、有無畸形。胎兒心電圖:間接測定，12周后顯示較規律的圖形，20周后成功率高。

三、胎產式、胎先露、胎方位★1、胎姿勢（fetalattitude）：胎兒在子宮內的姿勢。2.胎產式(fetallie)：胎體縱軸和母體縱軸之間的關系稱胎產式。縱產式(longitudinallie):兩軸平行。橫產式(transverselie):兩軸垂直。3、胎先露(fetalpresentation)：最先進入母體骨盆入口的胎兒部分。復合先露：頭先露或臀先露與胎手或胎足同時入盆。4.胎方位(fetalposition)：胎兒先露部的指示點與母體骨盆的關系。頭先露的種類復合先露解釋胎方位相位圖

后左后右后左右

左前右前

前胎方位的表示方法※枕骨（O）、骶骨（S）、肩胛骨（Sc）前（A）、后（P）、左（L）、右（R）、橫（T）ROAROPROTLOALOPLOTRSARSPRSTLSALSPLSTRScARScPLScALScA

第四節妊娠期婦女的護理一、圍產醫學與圍產期①圍生期:產前、產時和產后的一段時間。國際上對圍產期的規定有4種:圍生期Ⅰ:從妊娠滿28周至產后1周。圍生期Ⅱ:從妊娠滿20周至產后4周。圍生期Ⅲ:從妊娠滿28周至產后4周。圍生期Ⅳ:從胚胎形成至產后1周。②圍生醫學（perinatology):又叫圍產醫學，是研究圍生期內加強圍生兒及孕產婦的衛生保健，也是研究胚胎的發育，胎兒的生理病理及新生兒和孕產婦疾病的診斷和防治的科學。※二、產前檢查1.產前檢查：產前評估主要通過產前檢查來實現，收集完整的病史資料，經過系列的體格檢查，為孕婦提供連續的整體護理。目的：明確孕婦和胎兒的健康狀況，及早發現并治療妊娠合并癥和并發癥，及時糾正胎位異常，及早發現胎兒發育異常。產前檢查的時間:從確診為早孕開始，妊娠28周前每4周檢查一次，28周后2周一次，孕36周后每周檢查一次。產前檢查的次數：正常孕婦：目前強調孕20周開始接受系列的產前檢查，即20、24、28、30、32、34、36.37、38、39、40周各檢查一次，共11次。高危妊娠：酌情增加檢查次數。產前檢查的內容1、健康史個人資料；過去史；月經史；家族史；丈夫健康狀況等。2、孕產史：既往孕產史、本次妊娠的經過3.預產期的推算(expecteddateofconfinement,EDC):★末次月經（lastmenstrualperiod,LMP)的第一天起，月份減3或加9，日數加7，如為陰歷日數加15。記不清末次月經的根據早孕反應的時間、胎動開始時間、子宮高度估計。舉例：某婦女的LMP為2003年8月10日（陽歷），其EDC是何時？2.體格檢查1、全身檢查2.產科檢查①腹部檢查（視診、觸診、聽診）②骨盆測量（內測量、外測量）③陰道檢查④肛診⑤繪制妊娠圖（1）全身檢查發育、營養、精神狀態、身高、步態心肺、乳房、脊柱、下肢有無畸形血壓:孕婦血壓不超過140/90mmHg或與基礎血壓相比升高不超過30/15mmHg。體重:增加不超過500g/周。（2）產科檢查①腹部檢查視診:腹形及大小，妊娠紋、手術疤痕、水腫。觸診（腹部四步觸診）:注意肌肉的緊張度，羊水多少及子宮肌的敏感性，手測宮高，尺測宮高和腹圍。聽診:注胎心和胎位的關系。腹部四步觸診法胎心和胎位的關系圖②骨盆測量骨盆外測量髂棘間徑:23~26㎝，入口橫徑長度髂嵴間徑:25~28㎝，入口橫徑長度骶恥外徑:18~20㎝入口前后徑長度坐骨結節間徑:8.5~9.5㎝，出口橫徑恥骨弓角度:90°，反映出口橫大小測量髂棘間徑測量髂嵴間徑測量坐骨結節間徑、出口后矢狀徑測量骶恥外徑圖測量恥骨弓角度圖②骨盆內測量:用于外測量狹窄者，在孕24~26周，陰道松軟時進行。骶恥內徑（對角徑）:12.5~13㎝,減去1.5~2㎝即為真結合徑，正常值11㎝。坐骨棘間徑:正常值10㎝。坐骨切跡寬度:骶棘韌帶的寬度，容納3橫指（5~5.5㎝）為正常測量對角徑圖測量坐骨棘間徑測量坐骨切跡寬度③陰道檢查:孕早期陰道檢查，最后1個月及臨產后應避免不必要的陰道檢查。④肛門檢查:了解胎先露、骶骨彎曲度、坐骨棘、坐骨切跡寬度、骶尾關節活動度。⑤繪制妊娠圖:將血壓、宮高、、體重、腹圍等填入圖中繪成曲線觀察動態變化。※復診的內容1.有無異常癥狀出現,如水腫、頭暈、頭痛、視物模糊、陰道流血、胎動異常等。2.體重、血壓的變化程度是否在正常范圍之內,檢查有無水腫,程度如何,復診有無蛋白尿。3.復查胎位、胎心音,測量宮高、腹圍,估計胎兒大小,判斷是否與妊娠周數相符及有無羊水過多等情況。4.隨妊娠進展,了解孕婦有無消極情緒發生,日常生活自理能力是否有很大的變化,并判斷造成不良情緒的因素,及時做好心理護理。5.監測胎兒成熟度,具體方法見高危妊娠。6.結合具體情況,對孕婦進行保健指導,并約定下次復診時間。三、妊娠期營養1.熱量妊娠期間每日約需在非孕基礎上增加200kcal熱量,糖類占熱量的65%,脂肪占20%,蛋白質占15%。2.蛋白質妊娠早期每日約需增加5g,妊娠中期每日約需增加10g,妊娠晚期每日約需增加15g,最好是優質蛋白的攝入。3.糖類孕中期以后,每日進主食0.4～0.5kg,可以滿足需要。三、妊娠期營養4.微量元素（1）鐵:妊娠早期時每日膳食中鐵的供應量為25mg，妊娠晚期為35mg。因鐵很難從膳食中得到補充，故主張從妊娠4個月開始口服硫酸亞鐵0.3g或富馬酸亞鐵0.2g，1次/日（2）鈣:自孕16周起每日攝入鈣1000mg，于孕晚期增至1500mg三、妊娠期營養（3）鋅:孕婦于妊娠后3個月攝入鋅不足，可導致胎兒生長受限、矮小癥、流產、性腺發育不良、皮膚疾病等。推薦孕婦3個月后，每日從飲食中補鋅20mg，孕婦血鋅正常值為7.7～23.0μmol/L。（4）碘:碘的供給量不足，可發生胎兒甲狀腺功能減退和神經系統發育不良。我國營養學會推薦在整個孕期，每日膳食中碘的供給量為175μg，提倡在整個孕期服用含碘食鹽。三、妊娠期營養（5）硒:是谷胱甘肽過氧化物酶的重要組成部分。若孕婦膳食中硒缺乏，會引起胎兒原發性心肌炎和孕婦圍生期心肌炎。（6）鉀:孕中期后，孕婦血鉀濃度下降約0.5mmol/L。若血鉀過低，臨床表現和非孕期相同，引起乏力、惡心、嘔吐、堿中毒。三、妊娠期營養5.維生素:（1）維生素A:每日膳食中孕婦視黃醇當量為1000μg.缺乏維生素A，孕婦易發生夜盲、貧血、早產，胎兒可能致畸（唇裂、腭裂、小頭畸形等）。（2）維生素B族:孕婦每日膳食中葉酸供給量為0.8mg，特別是在妊娠前3個月。孕早期葉酸缺乏，容易發生胎兒神經管缺陷畸形。三、妊娠期營養（3）維生素C:孕婦每日膳食中維生素C供給量為80mg。（4）維生素D:孕婦每日膳食中維生素D的供給量為10μg.若孕婦缺乏維生素D，可影響胎兒骨骼發育。四、孕期常見不適及護理1.消化系統癥狀胃灼熱、惡心、晨起嘔吐:給予維生素B610～20mg，3次/日口服消化不良:給予維生素B120mg，干酵母3片及胃蛋白酶0.3g，飯時與稀鹽酸1ml同服，3次/日，也可服用開胃健脾理氣中藥妊娠劇吐:按該病處理。四、孕期常見不適及護理2.貧血適時補充鐵劑已發生貧血,應查明原因治療時應加大鐵劑量四、孕期常見不適及護理3.腰背痛妊娠期間由于關節韌帶松弛,增大的子宮向前突使軀體重心后移,腰椎向前突使背肌處于持續緊張狀態,常出現輕微腰背痛。若腰背痛明顯者,應及時查找原因,按病因治療,必要時臥床休息,局部熱敷及服用鎮痛藥物。

四、孕期常見不適及護理4.下肢及外陰靜脈曲張靜脈曲張因妊娠次數增多逐漸加重。于妊娠末期應避免長時間站立,下肢綁以彈性繃帶,晚間睡眠時應適當墊高下肢以利于靜脈回流。分娩時應防止外陰部曲張的靜脈破裂。四、孕期常見不適及護理5.下肢肌肉痙攣缺鈣表現,發生于小腿腓腸肌,于妊娠后期多見,常在夜間發作。痙攣發作時,應將痙攣下肢伸直使腓腸肌緊張,并行局部按摩,痙攣常能迅速緩解。四、孕期常見不適及護理6.下肢水腫孕婦于妊娠后期常有踝部及小腿下半部輕度水腫,經休息后消退,屬正常現象。若下肢水腫明顯,休息后不消退,應想到妊娠期高血壓疾病,合并腎臟病癥或其他合并癥,查明病因后給予及時治療。睡眠取左側臥位,下肢墊高15o使下肢血液回流改善,水腫多可減輕。四、孕期常見不適及護理7.痔多吃蔬菜,少吃辛辣食物,必要時服緩瀉劑軟化大便,糾正便秘。若痔已脫出,可用手法還納。痔瘡癥狀于分娩后可明顯減輕或自行消失。四、孕期常見不適及護理8.便秘每日清晨飲開水一杯,應養成每日按時排便的良好習慣,并多吃含纖維素多的新鮮蔬菜和水果,必要時遵醫囑口服緩瀉劑,或用開塞露、甘油栓,使大便滑潤容易排出。禁用瀉劑,如硫酸鎂,也不應灌腸,以免引起流產或早產。四、孕期常見不適及護理9.仰臥位低血壓妊娠末期,孕婦若較長時間取仰臥姿勢,由于增大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈,使回心血量及心排出量減少,血壓下降,稱仰臥位低血壓綜合征。改為側臥姿勢,使下腔靜脈血流通暢,血壓迅即恢復正常。五、分娩前的準備（一）心理準備1.用圖片、幻燈、錄像演示妊娠、分娩的過程,告知臨產后可能發生的疼痛情況,鼓勵孕婦說出對分娩的感受和看法,給予心理支持,讓孕婦做好充分的思想準備。2.告訴孕婦分娩時親人和專業助產士可全程陪護。3.介紹無痛分娩的方法和優點,供其參考、采納。