1醫療質量安全核心制度要點釋義(2023第二版)確定了18項醫療質量安全核心制度，2018年4月，國家衛健委印發醫療質量安全核心制度要點(國衛醫發〔2018〕8號),10月醫政醫管司組織編寫并出版《醫療質量安全核心制度要點釋義》(第一版),對指導醫療機構落實核心制度、保障醫療質量安全發揮了重要作用。由于部分醫療機理解上的偏差，對部分管理要求缺乏深層次的認識，導致在執行層面存在偏差。國家衛健委醫政司再次組織專家對《釋義》進行了修訂，形成第二版。對《要點》重新進行闡釋和說明，使核心制度的內涵更加清晰，更具有指導 2 5 22 2【釋義】3(3)復合傷或(第二版刪除)涉及多科室的急、危重患者搶救平穩，應給患者提供適當的就醫建議，履行告知義務并書寫轉診醫療記錄。5指患者住院期間，由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。1.醫療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度。三個不同級別的醫師可以包括但不限于主任醫師或副主任醫師-主治醫師-住院醫2.遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原則。3.醫療機構應當明確各級醫師的醫療決策和實施權限。4.醫療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫師中最高級別的醫師每周至少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。5.醫療機構應當明確醫師查房行為規范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規范流程。6.開展護理、藥師查房的可參照上述規定執行。6【釋義】1.何謂查房?療方案、觀察診療效果等醫療活動，其核心是檢查、評估患者，了解、分析與預測患者疾病相關的信息，包括患者生理、心理、家庭和社會信息，旨在制定與調整診療方案，觀察診療效果，開展醫患溝通等醫療活動。2.何謂患者評估?范，對患者進行疾病診斷與評估，并結合患者心理、家庭和社會因素進行分析、綜合判斷，據其結果制訂診療計劃并實施規范的同質化服務。查房是最常見的患者評估方式，但不僅限于此形式。3.醫療機構如何制定“患者評估管理制度和流程”?資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等，且規定由醫療管理、護理管理等部門監管患者評估工作。患者評估的重點范圍至少應包含住院患者評估、手術前評估、麻醉風險評估、危重患者評估、危重患者營養評估、住院患者再評估、手術后評估、患者評估內容可以各不相同，可能需要由一位或多位有資質的人員完成，也可能在不同的時間點完成，但所有的評估結果都必須在患者診療過程中完成。診療措施需要評估結果來決策時，該評估應當在診療措施實施前完成。4.何人可為患者提供評估服務?執行患者評估工作的應是在本機構注冊的執業醫師和注冊護士，或是經醫療機構授權的其他崗位衛生技術人員。醫療機構對具備資質的醫師、護士及相關專業的衛生技術人員進行評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式患者評估和再評估是一個醫療質量管理的重點過程，它要求評估者受過專業教育、訓練，具有專門的知識和技能。因此，對進行各種評估的人員的資格要求和職責必須以書面形式加以規定。特別要對進行急診患者評估的人員資格進行明確規定。每一個專科必須在執業范圍、相關的法律法規或要求的資格證書規定的5如何使用患者評估的結果，指導醫務人員(第一版：醫師)的診療活動?護理服務需求，并將評估結果記入住院病歷中。7(2)初次醫療和護理評估結果在患者入院后24小時內或根據病情在更短(8)患者評估結果應記錄在住院(第二版刪除)病歷中。8定，報醫療管理部門審核和相關委員會批準并定期調整。科主任可以同時擔醫療團隊的負責人應對本團隊(第一版：本組)經治患者的診療活動承擔責任；為確保醫療質量與安全，醫療管理部門應對各級各類人員有明確的醫療資源分布以及科研教學需求等要素，確立適合于本醫療機構運行需要的三級查房和診療責任體系，應采用本機構官方文件形式予以公布，醫療管理9.科室人力資源不足，如何實施三級查房?者的醫療需求合理設置臨床科室，積極配置相關科室必需的人力資源。對不能滿足每一位住院患者必須有三個不同級別的醫師進行診療管理的專業部門/科室，醫療機構可采用專業類別相同或相近的專業部門/科室合并運行，或實行大外科、大內科管理體制開展醫療活動。確無法滿足要求的，應當停止提供相關住院診療服務。10.如何理解各級醫師的醫療決策和實施權限?醫療決策權限是指醫師或醫療團隊根據患者評估和醫療機構、醫療團隊或醫師個人的診治能力制定患者個性化的診療方案，一般情況下，對于科主任、醫療團隊負責人或醫療管理部門指定的醫師。醫療決策權限的具體內容在不同醫療場所可有不同，以保證醫療質量與安全為目標，由醫療機構醫療實施權限是指患者的診療方案制定后，逐項予以實施的權限，每一位醫師應當根據其個人能力經醫療機構授權后方可擁有相應權限。醫療行為的醫療決策權限包括但不限于診療方案的制定與確認，特別是手術(含介人、內鏡下手術)、麻醉等高風險操作的決策權；醫療行為的實施醫療機構應重視對本機構各級醫師醫療決策和實施權限的評價與授予工醫療技術復雜性和醫師個人能力不同，通過相關的組織與評估流程，對不同的醫師授予不同的醫療行為的決策權限和實施權限，記入個人技術檔案，相關信息在醫療機構內部予以公布。醫療機構應對各級醫師的醫療決策權限和實施權限開展定期及不定期的評估，并根據評估結果進行動態調整。11.如何理解查房周期?9周至少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次。錄之后)和隨意補記(搶救記錄除外),病情不穩定時應隨時記錄。醫囑作為答：檢查患者身體時應當適當遮擋，避免無關人員窺視，不可在公開場合談論患者相關信息。患者病情、治療及預后等情況應與其本人或其法定代理人溝通，并予以說明，不得向其他無關人員泄露。17.有條件的醫療機構如何開展護理查房?答：護理查房是指不同級別的護理人員按照(第一版：運用)護理程序開展患者評估，提出護理解決方案的護理活動，以保證患者照護過程中的質量和安全，進行護理工作協調，提高護理工作效率。及時了解國內外專科護理發展新動態(第二版刪除)護理主管部門應當根據本機構的護理隊伍及能力對本機構的護理查房體系(含級別和架構、人員資質等)予以確認，并明確各級護理查房內容和頻次(第一版：期限)。醫療機構應積極推動護士、醫師或/和藥師等人員聯合查房，更加有利于患者診療決策的全面性、綜合性，以及促進團隊溝通和體現集體合作精神。18.有條件的醫療機構如何開展藥師查房?答：臨床藥師通過參加醫師查房或單獨查房，了解患者病情及治療情況，參與臨床醫師的藥物治療方案的制定、執行和修改，為患者提供用藥教育、用藥咨詢等藥學監護服務，為醫療團隊提供藥學技術支持，其目的是促進合理用藥，減少藥物治療風險。藥師查房主要針對重點患者(例如，多病多藥、臟器功能不全、術前術后、藥物治療毒副作用較大、對已有藥物療效不佳的危重患者、應長期用藥但依從性不佳等)進行，全面監護藥物療效及不良反應。醫療機構應積極推動藥師、醫師和護士等人員聯合查房，更加有利于患者診療決策的科學性，以及(第二版刪除)促進團隊溝通和體現集體合作精(張勤、尹暢、錢莎莎、劉秋生、李禮安)【釋義】醫學的專科化發展決定一名醫師不可能對所有疾病都具備相應的診治(第一版：診療)能力，因此專科專治是給予患者同質化診療的基礎。同時，一位患者就診時往往患有多種疾病，需同時開展診療，鑒于疾病診療規范和指南往往有定期或不定期的更新和修訂(第一版：改變),醫師不可能知曉其所有經治疾病的所有診療規范的動態變化，多學科合作是規范診療和保障醫療質量以及患者安全的重要舉措。因此，如果醫師不熟悉本專科以外疾病的診療規范，除急診搶救患者外，應經上級醫師查房同意提請他科會診。2.在什么情況下需要會診?明文件，選擇合理的醫療、預防、保健方案。【注】法律修改：《醫師法》實施，《執業醫師法》廢止。如果患者所患疾病屬于執業范圍之外，應通過會診轉至相關科室開展診療；患者罹患本科疾病的基礎上并伴隨有執業范圍外的疾病需要同時治療(第一版：診療),應在積極治療本專業范圍疾病的基礎上，請求會診協助診療或嚴格按照該疾病的診療規范實施診療。醫療機構應有院內會診管理相關制度與流程，包括會診醫師資質與職責、3.為什么醫療機構內的多學科會診要由醫療管理部門組織?管理部門負責組織會診。具體有以下幾個優勢：一是可以提高會診的效率和及時性；二是便于有效協調院內相關醫療資源；三是對會診質量進行有效監4.在什么情形下可以發出急會診申請?時危及生命，需要院內其他科室醫師立刻協助診療、參與搶救，此種情形可以發出急會診申請，并要求受邀科室醫師10分鐘內到達。為了避免造成有限的醫療資源浪費，提高急會診的質量與效率，邀請會診的醫師需要嚴格把握急會診指征。同時，醫療機構應當對急會診的申請予以監管。5.如何理解“會診發出”?義，可以以電話呼叫、電子或紙質申請單發出等形式進行定義。醫療管理部門需明確本機構“會診申請收到”的定義，即以接聽電話，收到電子、紙質急會診必須采用即發即達的通知方式，如電話通知，急會診的申請單不6.急會診如何才能做到10分鐘內到位?允許以電話形式進行會診。若遇有緊急搶救，會診醫師一時無法在10分鐘答：參照原衛生部于2005年4月頒布的《醫師外出會診管理暫行規定》指醫護人員根據住院患者病情和(或)自理能力對患者進行分級別護理的1.醫療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個3.醫護人員應當根據患者病情和(或)自理能力變化動態調整護理級別。4.患者護理級別應當明確標識。【釋義】1.何謂分級護理?力進行分級別護理。護理級別依據患者病情和自理能力分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。臨床護士應實施與患者病情和(或)分級護理制度作為重要的護理工作制度之一，在保證護理服務質量、確定臨床護理人員編制、合理配置護理人力資源、制定護理服務收費標準等方面發揮著重要的作用。2013年，原國家衛生計生委頒布了中華人民共和國衛生行業標準WS/T431-2013《護理分級》,明確了分級護理的定義、基本要求以及患者自理能力的評估依據及標準。為使分級護理在臨床上更具有可操作性，推進醫療機構臨床護理服務質量持續改進，促進優質護理服務持久、深制度督查量化及落實流程進行了補充和細化。2.國家分級護理管理相關指導原則有哪些?年原衛生部印發的《綜合醫院分級護理指導原則(試行)》中提出，依據疾病的輕重緩急和患者的自理能力來確定護理級別，首次將患者的自理能力引入分級護理之中。如何確定患者的自理能力，在文件中沒有統一的標準。2013年，原國家衛生計生委頒布了中華人民共和國衛生行業標準WS/T431-2013《護理分級》(注：2023年08月29日發布WS/T431-2023《護理分級標準》,2024年02月01日實施),明確了采用Barthel指數評定量表對日常生活活動進行評定，根據Barthel指數總分，確定自理能力等級，并提出臨床護士應根據患者的護理分級和醫師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務，根據患者護理分級安排具備相應能力的護士。為各級各類醫療機構制定和執行本機構分級護理制度及護理工作服務標準提供了基本遵循。可見，患者護理級別的確定應是在醫護充分溝通之后，由醫生開具護理級別醫囑，護士有效執行，并做到能級對應。3.特級護理、一級護理、二級護理、三級護理的適用情況有哪些?隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者。變化的患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；自理能力重度依賴定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。4.住院患者病情和(或)自理能力評估的內容有哪些?穩定、病情穩定/康復期，需根據病情變化及時評定。患者自理能力采用Barthel指數評定量表對日常生活活動，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定(見表4-1),將各項得分相加即為總分，根據總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無須依賴四個等級(見表4-2)。患者新入院(轉入)、出院、手術當天、術后第一天時，護士需對患者進行自理能力評分，當出現其他特殊情況，如病情變化等需重新評分。表4-1Barthel指數(BI)評定量表需部分幫助需極大幫助1502503504穿(脫)衣505506507如廁50850950樓梯上下50Barthel指數評定量表總分：分表4-2自理能力分級重度依賴總分≤40分全部需要他人照護中度依賴總分41～60分大部分需他人照護輕度依賴總分61～99分少部分需他人照護無依賴總分100分無需他人照護注：引自WS/T431-2023《護理分級》2018第一版2023第二版出來嗎?交接班記錄的保存時限有什么要指醫療機構及其醫務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續1.醫療機構應當建立全院性醫療值班體系，包括臨床、醫技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態運行。2.醫療機構實行醫院總值班制度，有條件的醫院可以在醫院總值班外，單獨設置醫療總值班和護理總值班。總值班人員需接受相應的培訓并經考核3.醫療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。4.當值醫務人員中必須有本機構執業的醫務人員，非本機構執業醫務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。5.各級值班人員應當確保通訊暢通。6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。【釋義】4.醫師與護理交接班記錄的基本內容包括哪些?(同第一版第9問)療經過；非當日入院需要交班的患者應包括目前病情變化、目前診斷及交班注意事項或接班診療計劃，必要時包括飲食情況、睡眠情況、情緒變化、并發癥觀察、手術準備、檢查準備、護理措施落實等內容。5.如何對醫療機構總值班進行管理?記錄內容清單等),明確主管部門并履行管理職責；對值班人員進行上崗前培訓，考核合格后才能參與值班。6.何謂本機構執業醫務人員?本機構人力資源管理部門管理的醫務人員。進修醫務人員、對口幫扶醫務人員等按照國家醫務人員注冊相關規定不需做注冊變更的，經醫療管理部門考核合格后可按本機構執業醫務人員管理參與值班。但進修醫師在進修期間的前3個月，原則上不安排單獨值班。(第一版：醫務人員表述為醫師)非本醫療機構的規培人員符合下列條件：③在本機構規培滿1年。經醫療管理部門考核合格后，可按本機構執業醫務人員管理參與值班。屬于本醫療機構編制內的規培人員，應根據其臨床能力，由科室申請，醫療管理部門審批后可以安排單獨值班，但應該有一定的加強培訓階段，具體培訓時間由本機構確定。7.何謂單獨值班?崗位資質的個人，獨立決策處理值班期間全部業務，并對其決策和處理的工當值醫務人員必須是有本機構執業資質的執業醫師及經醫療管理部門認定許可的進修醫師、符合條件的規培人員和對口幫扶醫師，其他醫務人員不鄉鎮醫療機構的執業助理醫師，經醫療管理部門認定后允許在本機構單8.為什么非本機構執業醫務人員不得單獨值班?不清等情況，所以不能單獨值班，只能在上級醫師的帶領下參與值班，不得9.醫療機構如何規定值班人員的值班時間和值班區域?崗位職責對值班時間和值班區域以文件形式予以明確，以確保醫療工作的連值班人員排班表在適當范圍內提前公開，不得擅自離崗，接班人員未到崗完成交接班前(第一版：未按時到崗),交班人員不得離崗，直到接班人員到崗完成交接班后方可離開。10.病區值班醫師能參加擇期手術嗎?突然性，值班醫師應當隨時待命，因此本科室或病區值班醫師原則上不得參與擇期手術，若因專業需要必須參加時，應有相同或更高級別資質醫師(第一版：同資質醫師)接替值班并在崗，告知當班護士，同時報備醫療管理部11.病區值班醫師能參加門診嗎?確需值班醫師參加門診工作的，應當報科室主任或病區主任或上級醫師批準，并確認有相同或更高級別資質的本科人員替班并承擔相應值班責任。12.值班醫師遇到急會診或緊急手術時怎么辦?在值班制度中予以明確，并根據本機構實際情況指導各科室合理安排值班力量，保障患者緊急醫療需求得到及時處置以及值班區域相關正常醫療工作的連續性和及時性。必要時，值班醫師應當報告醫院(醫療)總值班或醫療管理13.交接班記錄可以是電子版嗎?需要打印出來嗎?交接班記錄的保存時限有什么要求?質交接班記錄，且修改情況應在系統中留痕，可追溯。交接班記錄按照臨床(王平、林箐、王惠英、李環廷、魏麗麗)六、疑難病例討論制度2018第一版2023第二版(一)定義(二)基本要求4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業技術職【釋義】七、急危重患者搶救制度2018第一版2023第二版(一)定義(二)基本要求4.搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷【釋義】答：搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時搶救記錄內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名等，要做到及時記錄，搶救時間應當具體到分鐘。因搶救急危重癥患者，未能及時書寫病歷或錄入醫囑的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記和補錄，并加以注明。危重癥患者應及時向患方告病危，記錄與患方溝通的說明。(劉秋生、李禮安、吳漢森、張勤、高夢陽)八、術前討論制度2018第一版(一)定義(二)基本要求【釋義】思考做出不合理的決定，(第二版刪除)從而降低手術風險和并發癥的發生內鏡下的手術等高危(第二版刪除)有創操作或手術。一版表述：非計劃二次手術)、可能存在或已存在醫手術、非計劃重返手術室再手術(第一版表述：非計劃二次手術)、存在醫四級手術具備風險高、過程復雜、難度大、資源消耗多或涉及重大倫理風險等屬性，《醫療機構手術分級管理辦法》第二十二條指出，醫療機構應當建手術指征與禁忌證、擬行術式及替代治療方案、預期效果、手術風險評估和處置預案等組織多學科討論，確定手術方案。對基礎狀況差或診斷不明的患者，術前多學科討論可增加與診斷相關的醫技科室、涉及患者重要器官功能不全治療的臨床科室、涉及圍手術期管理的相關科室等共同制定圍手術期管理方案，并將手術安全保障措施，如重大討論原則上應采取線下方式進行。(徐玲、鄭雙江、吳漢森、孫湛、丁昉)定?(一)定義(二)基本要求告出具后1周內必須再次討論。【釋義】(一)定義(二)基本要求【釋義】(1)醫師；(2)護理人員；(3)藥學專業技術人員；(4)其他醫務人員(包括康復治療、臨床營養、臨床檢驗、病理、放射影像等技術人員);(5)行政管理人員(包括醫療器械設施設備管理人員、病歷復印等行政管理人員)。2.哪些臨床診療行為需要進行復核查對?答：患者身份錯誤事實上可以發生在診斷和治療的任何階段。患者可能是在鎮靜狀態、意識不清或沒有充分集中注意力；也可能是在住院過程中更換床位、房間或病房；或患者因聽力障礙或其他情況都可能導致在確認患者醫療機構內針對具體患者個人的醫療行為和環節，包括但不限于開具和庸食、接送轉運患者、檢驗檢查結果/報告等環節的行為均需要進行復核查3.如何查對患者身份?答：身份查對包括患者姓名、住院號(門急診號)、身份證號(或護照號或其他身份ID)、出生年月日以及電子設備身份認證(包括腕帶或其他可穿戴設姓名+住院號、姓名+門急診號等。核對姓名時，請患者主動陳述本人姓名以便確認。禁止使用病房號或床位號進行身份核對。醫用腕帶信息可替代患者床頭卡信息，但仍需患者以口語化方式，如陳述自己姓名以確認身份。4.如何落實口語化查對?答：用電子設備識別患者身份時，仍須進行口語化查對。查對時應通過開放式提問，如“您叫什么名字?”請患者陳述自己的姓名，而不是用誘導式提問，如“您是否是某某?”等問題來確認患者的姓名。5.如何對昏迷、意識不清等無法表明自己身份的患者進行身份查對?答：醫務人員對無法陳述姓名的患者進行身份查對時，可由其陪同人員陳述患者姓名，并按患者姓名和住院號(或門、急診號等)等兩種以上身份查對方式實施查對確認并及時佩戴腕帶；對無法陳述姓名且無人陪伴的患者可以性別、就診月日和24小時制的時分為患者臨時命名，通過臨時命名和住院號(或門急診號等)建立就診信息和腕帶，并由雙人進行查對確認。如某位身份不明男性患者于2021年12月01日上午6時30分就診(男12010630),患者的識別碼為“男12010630+住院號(或門急診號)”。待患者身份確認后，由指定人員采集患者的身份識別信息，核對無誤后更改腕(第一版原文為：對無法陳述姓名且無人陪伴的患者可臨時采用其他方式標記其身份(如“無名氏+性別+來院時間”等)并佩戴腕帶，并通過兩種以上方式由雙人進行查對確認)6.藥學專業技術人員(第一版：藥劑師)調劑處方時的查對包括哪些?答：(1)接收檢查申請單時，要核查申請單填寫是否齊全、臨床診斷及(2)標本接收和取材時要核對申請單號碼與標本(3)取材后醫師與技術人員交接時要核對數量，出片十一、手術安全核查制度1.手術安全核查的意義是什么?2.國家有關規定中對手術安全核查過3.醫療機構如何建立手術安全核查標4.如何建立手術部位識別標示制度與7.如何對手術安全核查制度的執行情(一)定義(二)基本要求【釋義】(第一版表述：手術是指醫療機構及其醫務人員使用手術器械在人體局部進行操作，以獲取或去除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、植入醫療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態等為目的的診斷或者治療措全管理的通知》(國衛辦醫函〔2020)626號〕,要求各級各類醫療機構加強產(第一版表述：根據世界衛生組織(WHO)2015年版《安全出生檢查清單和執行指南》的建議，醫療機構應該按照產婦住院分娩基本醫療流程，在產婦住院分娩期間分入院時、即將分娩前或剖宮產術前、分娩后1小時、出院前4個時間節點進行患者安全核查。基于上述工作思路，相關醫十二、手術分級管理制度2023第二版(一)定義(二)基本要求【釋義】醫療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態等為目的的診斷或者治療措根據手術風險程度、難易程度、資源消耗程度或倫理風險不同，手術分(第一版表述：按照《醫療機構手術分級管理辦法(試行)》(衛辦醫政發〔2012〕94號)的規定，根據風險性和難易程度不同，手術分為四級)一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的手術。四級手術是指風險高、過程復雜、難度大、資源消耗多或涉及重大倫理醫療機構應當根據相關法律法規的規定、本機構目前開展的手術情況、醫務人員的技術能力和圍手術期管理能力等因素制定本機構手術分級管理2.為什么要把手術劃分成四個級別來管理?的要求，激發醫療機構加強自我管理的主動性，指導醫療機構持續提升管理的科學化、精細化、標準化水平的具體舉措。不同手術，其手術風險程度、難易程度、資源消耗程度、倫理風險等要素均不同，不加以區分進行管理，會造成醫療資源和管理成本不合理投人。將手術劃分為四個級別進行精細化管理，可以最大限度地發揮醫療資源和管理成本作用，規避手術風險，提高手術分級管理也符合手術醫師技術能力成長規律，有助于建立手術醫師的成長目標，不斷縮小技術能力水平差距，促進外科醫師的全面發展。3.手術分級管理目錄由誰制定?等多種因素影響，診療能力和技術水平存在較大差異。《醫療機構手術分級管理辦法》第六條規定，醫療機構承擔手術分級管理主體責任，應根據本機構的功能定位、診療科目、接診患者疾病譜、學科發展方向、醫療技術能力等制定手術分級管理目錄，規范手術管理。4.醫療機構如何制定本機構的手術分級管理目錄?難易程度、資源消耗程度或倫理風險等因素將手術分為四級。《醫療機構手術分級管理辦法》第十二條指出，手術風險包括麻醉風險、手術主要并發癥術時長、術者資質要求以及手術所需人員配置、所需手術器械和裝備復雜程度等；資源消耗程度指手術過程中所使用的醫療資源的種類、數量與稀缺程度；倫理風險指人的社會倫理關系在手術影響下產生倫理負醫療機構可組織手術科室、手術室、病案室、物價部門等相關部門，根據《手術操作分類代碼國家臨床版》,結合學科現狀、專業、物價政策等，梳理目前開展全部手術的清單。借助質量管理工具與信息化手段，統籌各專業質控指標、年度質量安全改進目標等，對包括但不限于麻醉并發癥、手術手術所需人員配置，消耗醫療資源的種類、數量以及可能產生的倫理負效應等進行非量化、主觀評價。在此基礎上，充分、科學評估本機構手術風險程度、難易程度、資源消耗程度或倫理風險等因素分別對應的級別，確定本機構手術分級管理目錄，其中所有手術需與《手術操作分類代碼國家臨床版》一一對應。《醫療機構手術分級管理辦法》第十五條規定，醫療機構應動態調整手術分級管理目錄，提升信息化思維，通過醫療質量評價數據等，判斷本機構開展手術的效果和手術并發癥等情況，采取相應提升或降低級別等管理策略，實現保障手術質量安全的目的。手術分級管理是指醫療機構以保障手術質量安全為目的，對本機構開展的手術進行分級，并對不同級別手術采取相應管理策略的過程。因此，本機構制定的手術分級管理目錄有極強而明確的管理目的，與其他管理目的手術分級目錄完全不同。因此，醫療機構內部可以存在不同管理目的的多套手術分級5.治療性和診斷性的操作是否都要歸入手術分級管理范圍，并設立醫師險程度、難易程度、資源消耗程度和倫理風險，對本機構開展的手術進行分級，并對不同級別手術采取相應管理策略的過程。因此只要符合手術定義的操作，無論其目的如何，都應歸人手術分級管理范圍。6.如何理解手術醫師資質與授權管理?基礎和必需的手段。手術醫師資質是醫療機構對醫師是否具備相應級別手術能力的認可。手術醫師授權是指醫療機構根據手術級別、專業特點、術者專業技術崗位和手術技術臨床應用能力及培訓情況綜合評估后授予術者相應的手術權限。(第一版表述：手術醫師授權是指醫療機構是否準許醫師開展某項手術并給予相應手術權限的過程)醫療機構應根據自身的功能任務與醫療資源的實際狀況，依照衛生健康行政部門授予的醫院級別、核定的診療科目和推薦的手術分級管理目錄，在明確本機構手術分級管理目錄的基礎上，制定本機構手術醫師資質與授權管手術分級授權管理制度必須落實到本機構每一位醫師，并建立周期性醫師手術能力評價與再授權機制，確保每一位醫師的實際能力與其手術資質與遇有急危重癥患者確需行急診手術以挽救生命時，如現場無相應手術資質的醫師，其他醫師可以越級開展緊急手術，但同時應向本機構醫療管理部門(夜間向醫院總值班或醫療總值班)報告。醫療管理部門在接到報告后，應立即協調有資質的醫師前往現場。如手術尚未結束，由該有資質的醫師接續完成手術；如手術已經完成，則由其對手術情況進行分析評估并指導后續治12.手術授權管理與醫師職稱、職務有何關系?手術能力、已開展手術效果、發生的手術并發癥以及存在的風險、隱患等情況進行綜合評估。手術授權原則上不得與術者職稱、職務掛鉤。(第一版表述：醫師職稱可作為手術資質評估的參考條件之一，但不以職稱為唯一依據)13.如何建立手術醫師的技術檔案?答：(1)醫療機構的醫療與人力資源管理部門應為本機構內每一名手術醫師建立個人技術考評檔案，并存有手術醫師個人的資質文件(經審核的醫師執業證書、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件)。(2)手術醫師的技術檔案中，應記錄的內容包括但不限于：醫師開展手術的年限、手術數量、手術效果、手術質量與安全指標完成情況，科室對手術(3)手術醫師技術檔案應至少每年更新一次，由醫療與人力資源管理部門共同負責管理與使用，相關文件按照檔案管理的有關要求進行保存。14.如何依托信息化做好手術分級管理?掌握科室對手術分級管理制度的執行與落實情況，加強對手術醫囑、手術通知單、麻醉記錄單等環節的檢查，重點核查手術權限、限制類技術、急診手術和本機構重點監管技術項目的相關情況。醫療機構層面的手術分級管理信息化模塊包括但不限于手術分級管理目錄數據庫、手術資質授權人員數據庫、三四級手術檔案、手術相關不良事件數據庫以及手術審核、論證管理模塊等。(陸勇、周帥、胡柯嘉、張勤、陳海勇、李妍)十三、新技術和新項目準入制度的?的?(一)定義(二)基本要求3.醫療機構應當建立新技術和新項目審批4.新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在5.醫療機構應當明確開展新技術和新項目6.醫療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動【釋義】答：“新技術和新項目”是指在本醫療機構范圍內首次應用與(1)臨床上首次開展應用的(第一版：新的)診療技術方法或手段(包括新診療設備的臨床應用，使用新試劑的診斷項目)。(第一版表述：常規開展的診療技術新應用)臨床使用管理辦法(國家衛生健康委員會令第8號)》,由醫療器械臨床使用管理填報《新技術和新項目準入申報表》;沒有主導科室的，由醫療管理部門(第一版：醫務部)組織討論協調，并確定主導科室。一般為1-2年或更長。具體時間和例數可由申請科室提出，醫療技術臨床應用管醫療技術臨床應用管理委員會提出轉為常規技術的申請。醫療技轉為常規技術后，應有新技術和新項目推廣的培訓，確保所有應用該新技術(4)項目負責人至少每3個月將新技術和新項目的開展情況(診療病例數、適首次評估應在新技術和新項目開始使用3個月內進行。之后評估間隔時間應根據新技術和新項目的特點和開展例數等，一般每3個月至半年進行一次評估。(陳海勇、李妍、陳虹、陸勇、周帥、胡柯嘉)十四、危急值報告制度2018年第一版2023年第二版1、何謂危急值?1、何謂危急值?2、哪些科室需設置危急值?2、哪些科室需設置危急值?3、如何合理設置危急值項目及閾值?3、如何合理設置危急值項目及閾值?5、如何報告門、急診患者危急值?5、如何報告門、急診患者危急值?7、如何實現報告流程無縫銜接且可追7、如何實現報告流程無縫銜接且可追8、是否可設置疾病相關的危急值項目8、是否可設置疾病相關的危急值項目9、應如何報告外送檢驗或檢查項目的9、應如何報告外送檢驗或檢查項目的10、臨床科室接到危急值報告后的處理10、臨床科室接到危急值報告后的處理(一)定義指對提示患者處于生命危急狀態的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。(二)基本要求1.何謂危急值?班/醫療總值班)報備，相關人員應積極協助尋找患者，做好相應記錄。6.什么情況下需要對危急值項目進行重復檢查、檢驗?7.如何實現報告流程無縫銜接且可追溯，并保證傳遞及時?答：報告流程無縫銜接涉及報告(通知)、接收和記錄三個環節。每個環節都危急值報告(通知)應以最快、有效的途徑通知相關科室和醫師。以信息化手8.是否可設置疾病相關的危急值項目和閾值?9.應如何報告外送檢驗或檢查項目的危急值?(一)定義(二)基本要求【釋義】答：自2014年1月1日開始施行的《醫療機構病歷管理規定》(國衛醫發[2013]31號)中規定，門、急診病歷若是由醫療機構保管的，保存時間自患者就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。《電子病歷應用管理規范(試行)(2017版)》和《電子病歷系統功能規范(試室應指定專人負責病歷書寫質量控制，醫療管理部門應定期抽查5.何謂病歷書寫時應當做到客觀、真實、準確、及時、完整和規范?6.醫療機構應當保障病歷資料安全的具體要求是什么?7.病歷內容的記錄與修改信息可追溯的具體要求是什么?后，修改并保留修改人信息、修改時間和修改痕跡。相關審批文件一歸檔，如有更改出院診斷等重要信息，應及時書面告知患者或家屬。(第二版刪除)8.推行電子病歷以及病歷的無紙化有哪后，適時將電子病歷轉為歸檔狀態，無紙化保存。具有可靠9.如何實施病歷無紙化?者，醫療機構應當明確下列問題)員在醫療活動過程中，使用信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影(3)哪些電子病歷中簽名的認證方式是合法?根據《申子病歷系統功能規范》第八條的規定，用戶認證功能包含以下功能要求：申子病歷系統的使用者必須經過規范的用戶認證，至少支持用戶名/密碼、數字證書、指紋識別中的一種認證方式。(第二版刪除)10.患者的知情告知同意書等相關資料是否可以直接無紙化，而取消紙質版本?答：根據《電子病歷應用管理規范(試行)》(國衛辦醫發[2017]8號)第十八2018年第一版藥物分級管理目錄中的抗菌藥物??(二)基本要求1.根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為2.醫療機構應當嚴格按照有關規定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫師3.醫療機構應當建立全院特殊使用級抗菌4.醫療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌【釋義】據原衛生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(2012年4月24目中華人民共和國衛生部細令第84號發布),根據安全性、療效、細菌耐藥性價格等因素，將抗菌2.是否有全國統一的抗菌藥物分級管理目錄?答：由于我國幅員遼闊，地區差異顯著,細菌耐藥性差異也非常顯著,因此(國衛辦醫發(2018)9號)中明確要求，加強兒童、老年患者、孕產