腦出血臨床路徑

一、腦出血臨床路徑標準住院流程：

（一）適用對象。

第一診斷為腦出血（ICD10：161.）

（二）診斷依據

根據《臨床診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）

1.臨床表現：急性起病，出現頭疼、伴或不伴意識障礙，并伴局灶性癥狀和

體征者；

2.頭顱CT可見出血改變；

（三）選擇治療方案的依據。

根據《臨床診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）

1.一般治療：臥床休息，維持生命體征穩定，防止感染；

2.吸氧、心電監護；

3.控制血壓；

4.控制腦水腫，脫水降顱壓治療；

5.控制體溫；

6.癲癇發作的預防和處理；

7.腦出血的微創治療；

8.早期康復；

9.辯證施治中藥治療。

（四）臨床路徑標準住院日為14天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD10：161.腦出血疾病編碼；

2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第

一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）住院后所必須檢查的項目。

1.血、尿、大便常規；血氣分析加離子分析。

2.生化全項、凝血七項、心肌酶、肌鈣蛋白、肌紅蛋白。

3.胸片、心電圖、頸動脈血管超聲。

4.頭顱CT。

5.根據具體情況可選擇的檢查項目頭顱MRIo

（七）選擇用藥

1.脫水藥物；

2.降壓治療；

3.抗菌藥物；

4.緩瀉藥；

5.抑酸藥物；

6.補液、糾正水電解質紊亂；

7.可酌情選用止血藥。

（A）監測神經功能和生命體征。

1.生命體征監測。

2.NIH卒中量表和GCS量表評分。

（九）出院標準。

1.患者病情穩定，出血吸收，癥狀減輕。

2.沒有需要住院治療的并發癥。

（十）有無變異及原因分析。

1.化驗檢查異常，需要復查，從而延長治療時間和增加住院費用；

2.住院期間病情加重，出現并發癥，需要進一步診治，導致住院時間延長和

住院費用增加。

3.合并有其他系統疾病，可能導致這些疾病加重而需要治療，從而延長治療

時間和增加住院費用。

（十一）療效判斷標準：根據全國第四屆腦血管病學術會議制定腦卒中患者

神經功能缺損評分標準。

1.基本痊愈：神經功能缺失評分減少91-100%。

2.顯著進步：神經功能缺失評分減少46-90%o

3.進步：神經功能缺失評分減少18-45%.

4.無變化：神經功能缺失評分減少＜18%以內。

5.惡化:神經功能缺失評分增加＞18%以上。

6.死亡。

腦出血中醫臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為腦出血（ICD-10：G161）

患者姓名：性別：—年齡：―門診號：住院號:

住院日期：_年_月一日出院日期：_年_月一日

標準住院日：14-21天實際住院天數：一天

時間住院第1天住院第2天住院第3天

□詢問病史與體格檢查（包括□主治醫師查房，書寫上級醫師□主任醫師查房，書寫上

NIHSS,GCS評分及Bathel評分）查房記錄級醫師查房記錄

□完善輔助檢查□評價神經功能狀態□評價神經功能狀態

□監測并管理血壓（必要時降壓）□評估輔助檢查結果□繼續防治并發癥

主□合理選/使用脫水藥物□繼續防治并發癥□必要時會診

要

□控制體溫，低溫治療，頭枕冰袋，□必要時多科會診，記錄會診記□開展早期床旁康復治療

診

或冰帽冰毯錄。

療

□防止感染、應激性潰瘍并發癥□開展早期床旁康復治療

工

□氣道管理：防止誤吸，評估患者的□微創治療

作

吞咽和呼吸功能，吞咽困難予鼻飼□再次向患者家屬交代病情

□醫患溝通，向家屬交待病情

□微創手術治療

□做出初步診斷

□完成首次病程記錄和病歷資料

長期醫囑：長期醫囑：長期反喔.

口‘神經向科疾病護理常規

□神經科護理常規□神經科護理常規

□一級護理□一級護理□一級護理

□低鹽低脂飲食□低鹽低脂飲食□低鹽低脂飲食

□絕對臥床□絕對臥床□安靜臥床

□吸氧，心電監護□吸氧，心電監護□監測生命體征

□監測生命體征□監測生命體征□基礎疾病用藥

臨時醫囑：臨時醫囑：臨時醫囑：

□血常規、尿常規、大便常規□復查異常結果□復查異常結果

□生化全項（肝功能，血糖、血脂、□復杳頭顱木,監測電解質。□建立靜脈通道

電解質，同型半胱氨酸，C反應蛋□呼吸肌受累者，必要時給予機□1.脫水治療

重白）、凝血七項，心肌酶，肌鈣蛋械通氣□2.低溫治療

點

白，肌紅蛋白；血沉。□建立靜脈通道□3.預防感染、抑酸

醫

□胸片、心電圖、頸動脈血管超聲、□1.脫水治療□4.緩瀉治療

囑

血氣分析加離子分析，感染疾病的□2.低溫治療□5.辨證施治中藥治療

篩查，如：痰培養、尿培養。□3.預防感染、抑酸

□根據病情，如合并腦干病變，查頭□4.緩瀉治療

顱MRI。□5.辨證施治中藥治療

□下病危通知。

□建立靜脈通道

□1.脫水治療

□2.低溫治療

□3.預防感染、抑酸

□4.緩瀉治療

□5.辨證施治中藥治療

主要

化

病情變

察患者

□觀

化

病情變

察患者

□觀

評估

及護理

院宣教

□入

護理

醫囑

確執行

□正

醫囑

確執行

□正

醫囑

確執行

工作□正

備皮

者，予

療患

術治

微創手

□需

化

病情變

察患者

□觀

宣教

好患者

□做

痰拍背

需要吸

據病情

□依

需要

據病情

病情□依

因：

，原

口有

口無

因：

，原

口有

口無

因：

，原

口有

變異□無

1.

1.

記錄1.

2.

2.

責任2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間第4-6天第7-13天第14天（出院日）

□各級醫生查房□主治醫師查房，書寫上級醫師□病情允許，如出血吸收

主□評估輔助檢查結果查房記錄完全可向患者及家屬介

□評估輔訪檢查結果

要□評價神經功能狀態紹病人出院及出院后注

診□繼續防治并發癥□評價神經功能狀態意事項，出院后治療及

療□必要時相關科室會診□繼續防治并發癥家庭保健。如有其它嚴

工□康復治療□必要時多科會診，記錄會診記重合并癥，可延長住院

作錄。時間，增加住院費用。

□開展早期床旁康復治療/康復□患者辦理出院手續，出

室器械治療院

長期醫囑：長期醫囑：出院醫囑：

□神經向科疾病護理常規□神經向科疾病護理常規□上級醫師查房，確定能

□一?二級護理□二級護理否出院

□低鹽低脂飲食□低鹽低脂飲食□通知住院處

□安靜臥床□安靜臥床□通知患者及家屬準備出

□吸氧□吸氧院

□保持大便通暢，如：新清寧片口臨時醫囑：□向患者及家屬交代出院

服。□建立靜脈通道后注意事項，預約復診

重□基礎疾病用藥□異常檢查康復時間，將出院記錄的副

點臨時醫囑：□復查頭顱CT本交給患者

醫

□建立靜脈通道□1.脫水治療□如果患者不能出院，在

囑

□異常檢查康復□2.低溫治療病程記錄中說明原因和

□復查血常規、腎功能、血糖、電□3.預防感染、抑酸繼續治療方案

解質□4.緩瀉治療□襖萌病情給予出院帶藥

□必要時復查CT□5.辨證施治中藥治療及建議

□1.脫水治療□出院帶藥

□2.低溫治療□門診隨診

□3.預防感染、抑酸

□4.緩瀉治療

□5.辨證施治中藥治療

□正確執行醫囑□正確執行醫囑□出院帶藥服用指導

主要□觀察患者病情變化□觀察患者病情變化□特殊護理指導

護

理□告知復診時間和地點

工

作□交待常見的藥物不良反

應

□囑其定期門診復診

病情口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：

變

異1.1.1.

記

錄

2.2.2.

護士

簽名

醫師

簽名

中風病（腦梗死）急性期中醫臨床路徑

路徑說明：本路徑適合于西醫診斷為腦梗死的急性期患者。

一、中風病（腦梗死）急性期中醫臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象

中醫診斷：第一診斷為中風病（TCD編碼：BNG080）。西醫診斷：第一診斷

為腦梗死（ICD-10編碼：163）o

（二）診斷依據

1.疾病診斷

（1）中醫診斷標準：參照國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組《中風病中

醫診斷療效評定標準》（試行，1995年）。

（2）西醫診斷標準：參照2010年中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制

定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。

2.疾病分期

（1）急性期：發病2周以內。

（2）恢復期：發病2周至6個月。

（3）后遺癥期：發病6個月以上。

3.病類診斷

（1）中經絡：中風病無意識障礙者。

（2）中臟腑：中風病有意識障礙者。

4.證候診斷參照“國家中醫藥管理局'十一五'重點專科協作組中風病（腦

梗死）急性期診療

方案”。中風病（腦梗死）急性期臨床常見證候：痰蒙清竅證

痰熱內閉證元氣敗脫證風火上擾證風痰阻絡證痰熱腑實證陰虛風動證

氣虛血瘀證

（三）治療方案的選擇參照“國家中醫藥管理局‘十一五'重點專科協作組

中風病（腦梗死）急性期診療

方案”、中華中醫藥學會《中醫內科常見病診療指南》（ZYYXH/T22-2008）0

1.診斷明確，第一診斷為中風病（腦梗死）。

2.患者適合并接受中醫治療。

（四）標準住院日為W21天。

（五）進入路徑標準

1.第一診斷必須符合中風病（TCD編碼：BNG080）和腦梗死（ICDT0編碼:

163)的患者。

2.病期屬于急性期。

3.患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷

的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。

4.由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦梗死患者可不進入本路徑。

(六)中醫證候學觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、

脈特點。注意證候的動態變化。

(七)入院檢查項目

1.必需的檢查項目

(1)血常規+血型、尿常規、便常規+潛血。

(2)肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質。

(3)凝血功能檢查。

(4)血壓、心電圖。

(5)胸部X線透視或胸部X線片。

(6)經顱多普勒超聲(TCD)(必要時選擇加做顱外段)。

(7)血管功能評價(頸動脈B超)。

(8)頭顱影像學檢查(CT或MRI)。

2.可選擇的檢查項目：根據病情需要而定，如頭顱MRA、DSA或CTA、C反

應蛋白、超聲心動、高同型半胱氨酸、D-2聚體、24小時動態血壓監測、

心理測評及智能測評、雙下肢血管B超等。

(八)治療方法

1.辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥

(1)中臟腑：醒神開竅為主，按照陽閉、陰閉分證論治，及時扶正固脫。

(2)中經絡：以活血通絡為主，辨證予以平肝、清熱、化痰、通腑、益氣、

養陰

等法。

2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液。

3.針灸治療：生命體征平穩后可盡早應用針灸治療，可根據不同分期選用不

同的治療方法。

4.推拿治療：根據不同分期選用不同的治療方法。

5.中藥熏洗療法：根據病情需要選擇。

6.其他療法：根據病情需要選擇香療、蠟療等。

7.內科基礎治療：主要包括呼吸功能維持與并發癥的預防和治療、血壓血糖

的調整、顱內高壓和腦水腫、合并感染及發熱的處理原則與方法等。可參照

2010年中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制定的《中國急性缺血性腦

卒中診治指南2010》o

8.康復訓練：病情平穩后盡早進行康復訓練。

9.護理：辨證施護。

（九）出院標準

1.病情穩定，主要癥狀有所改善。

2.病程進入恢復期。

3.沒有需要住院治療的并發癥。

4.初步形成具有中醫特色的個體化的康復方案和二級預防方案。

（十）有無變異及原因分析

1.病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。

2.合并有心血管疾病、內分泌疾病等其他系統疾病者，住院期間病情加重，

需要特殊處理，導致住院時間延長、費用增加。

3.治療過程中發生了病情變化，出現嚴重并發癥時，退出本路徑。

4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執行時，退出本路徑。

中風病（腦梗死）急性期中醫臨床路徑標準住院表單

適用對象：第一診斷為中風病（腦梗死XTCD編碼：BNG080、ICDTO編碼：163）疾

病分期為急性期

患者姓名：性別：―年齡：―門診號：________住院號：發

病時間：年_月_日_時_分住院日期：―年_月_日出院日期：―年_月_日

標準住院日W21天實際住院日：天

時間一年一月一一年一月—日

日（第2?3天）

口詢問病史與體格檢查口病重患者繼續重癥監護

口進行神經功能缺損程度評估、危險性評估、實□采集中醫四診信息

主施溶栓應用評估等口進行中醫證候判斷

要

□采集中醫四診信息口防治并發癥

診

口進行中醫證候判斷□完成病程記錄

療

□完成病歷書寫和病程記錄□上級醫師查房

工

□初步擬定診療方案口完善入院檢查

作

□完善輔助檢查

口密切觀察、防治并發癥，必要時監護

口與家屬溝通，交代病情及注意事項

長期醫囑長期醫囑

□中風病護理常規口中風病護理常規

口分級護理口分級護理

口病重或病危通知□病重或病危通知

□病情較重者可重癥監護□低鹽低脂飲食或糖尿病飲食

□低鹽低脂飲食或糖尿病飲食口流食或半流食或鼻飼飲食

口流食或半流食或鼻飼飲食□病情較重者重癥監護

□中醫辨證口中醫辨證

□口服中藥湯劑□口服中藥湯劑

口靜點中藥注射液□靜點中藥注射液

口口服中成藥□口服中成藥

重

口內科基礎治療□內科基礎治療

點

□病情平穩者早期康復□良肢位擺放和關節被動運動

口病情平穩者針灸治療

囑

臨時醫囑口病情平穩者康復訓練

□完善入院檢查

口血常規+血型臨時醫囑

□尿常規口繼續完善入院檢查

□便常規+潛血

□肝功能、腎功能、電解質

□血脂、血糖

口凝血檢查

□血壓監測

□心電圖

□胸部X線透視或胸部X線片

-9-

□TCD（必要時選擇加做顱外段）

□血管功能評價（頸動脈B超）

口頭顱影像學檢查（CT或MRI）

口護理常規口配合急救和治療

口完成護理記錄口制定規范的護理措施

主要

口I級護理口生活與心理護理

護理

口觀察并記錄病情變化及救治過程□趣患病酬唧僉莊介君爵喇糠甯噬

工作

口配合監護和急救治療煉

□靜脈抽血

病情□無口有，原因：口無口有，原因：

變井

1.1.

記泉

2.2.

責任

護士

簽名

醫師

簽名

-10-

時間一年一月—日—年_月__年_月一日

（第4?14天）日（第21天）

□上級醫師查房與診療評估口上級醫師查房與診療評估，口初步形成康復和二

口完成上級醫師查房記錄明確是否出院級

主□采集中醫四診信息口完成上級醫師查房記錄預防方案

要口進行中醫證候判斷□采集中醫四診信息口交代出院后注意事

診口防治并發癥口進行中醫證候判斷項和隨訪方案

療口治療效果、危險性和預后評口加強中醫康復評價與實施□完成出院總結

工估口防治并發癥□通知出院

作口干預危險因素

□確定個體化二級預防方案

口康復療效、預后和出院評估

□進行健康宣教

長期醫囑長期醫囑出院醫囑

口中風病護理常規口中風病護理常規口出院帶藥

口分級護理口分級護理口門診隨診

□低鹽低脂飲食或糖尿病飲食口低鹽低脂飲食或糖尿病飲食

口中醫辨證□中醫辨證

□口服中藥湯劑□口服中藥湯劑

□靜點中藥注射液口內科基礎治療

重

口內科基礎治療□針灸

,1乜

口病情平穩者針灸治療口推拿

醫

□病情平穩者推拿治療□康復訓練

囑

□病情平穩者予早期康復□其他療法

□其他療法

臨時醫囑

臨時醫囑口復查異常檢查的項目

口復查異常檢查的項目口酌情進行認知功能評價

□病情變化時隨時進行中醫辨口病情變化時隨時進行中醫

證辨證

口配