住院病歷書寫要求主講：于學主任中醫師

住院病歷書寫要求專家講座第1頁第一節住院病歷書寫內容及注意事項第一節住院病歷書寫內容及注意事項住院病歷：患者入院后，由經治醫師經過問診、查體、輔助檢驗取得相關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成統計。住院統計書寫形式分為：入院統計再次或屢次入院統計24h內入出院統計24h內入院死亡統計住院病歷書寫要求專家講座第2頁一、普通資料包含姓名、性別、年紀、民族、婚姻情況、出生地、職稱、入院日期、統計時間、病史陳說者。二、主訴主訴：指促使患者就診主要癥狀及連續時間。主訴書寫注意事項1主訴應圍繞主要疾病描述，文字力爭簡明扼要，含有高度概括性，普通不超出20個字。2主訴描述要準確，不能含糊其辭。3主訴普通用癥狀學名詞，不能用診療或檢驗、檢驗結果代替癥狀。4主訴多于一項時，應按發生時間先后次序分別列出，但普通不超出3個。住院病歷書寫要求專家講座第3頁三、現病史現病史：指患者此次疾病發生、演變、診療等方面詳細情況、應按時間次序書寫。（一）書寫內容1發病情況2主要癥狀特點及其發展改變情況3伴隨癥狀4診療經過及結果5與判別診療相關陽性或陰性資料6普通情況(二)注意事項1內容要求全方面、完整、系統。2現病史應與主訴一致。3書寫時要注意邏輯性。4發覺與此次疾病無緊密聯絡其它疾病也應給予統計。住院病歷書寫要求專家講座第4頁四、既往史既往史：是指患者在住院以前健康情況和疾病情況，普通指與此次發病無直接關聯，或有所關聯但能獨立成病。（一）書寫內容既往普通健康情況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥品（食物）過敏史等；完整住院病歷還包含系統回顧，要求按序寫出呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿生殖系統、血液系統、內分泌代謝系統、運動骨骼系統、神經系統及免疫系統等9個系統相關癥狀或疾病、診療情況。住院病歷書寫要求專家講座第5頁系統回顧（1）呼吸系統：有沒有咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、發燒、胸悶、氣喘、憋氣、盜汗、結合病史等。（2）循環系統：有沒有心悸、氣短、發紺、心前區痛、暈厥、下肢水腫、高血壓史及心臟病史。（3）消化系統：有沒有食欲不振、反酸、噯氣、嘔吐、嘔血、吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史、有沒有黃疸、皮膚瘙癢史。（4）泌尿生殖系統：有沒有尿急、尿頻、尿痛、血尿、膿尿、排尿不暢、乳糜尿、有沒有夜尿增多以及顏面浮腫史。（5）血液系統：有沒有蒼白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血點、有沒有鼻衄、齒齦出血等出血傾向等。住院病歷書寫要求專家講座第6頁（6）內分泌、代謝系統：有沒有發育畸形，巨人或矮小，性功效改變，第二性征改變，有沒有閉經，泌乳，肥胖等改變;有沒有營養障礙、多飲、多食、多尿、視野缺損等情況；有沒有皮膚色素從容、毛發分布異常等。（7）運動骨骼系統：有沒有關節紅、腫、熱、痛、活動障礙和關節畸形，有沒有脊柱畸形、運動障礙等。（8）神經系統：有沒有頭痛、頭暈、暈厥、共濟失調、抽搐，有沒有肢體痙攣、肌肉萎縮、癱瘓等，有沒有精神障礙史。（9）免疫系統：有沒有皮疹、發燒、關節痛、肌無力、怕光、口干、眼干、黏膜多發潰瘍等。住院病歷書寫要求專家講座第7頁（二）既往史注意事項1次序不能隨意顛倒，名稱不能自行改動。2預防接種史應統計其種類及最近一次接種日期。3手術外傷史應寫明因何種疾病做何手術，手術日期及手術結果；外傷日期、部位程度、診療及結果等。4過敏史應寫明致敏原名稱、發生時間、反應類型及程度、結果。5系統回顧不能包含現有癥狀。住院病歷書寫要求專家講座第8頁五、個人史、月經史及婚育史（一）書寫內容1個人史包含出生地、生長史、居住較長地域和時間，有沒有疫區居留史；工作性質及有沒有毒物接觸史，煙酒癖好史（有煙酒癖好史者應統計其詳細情況）；有沒有重大精神病史；婚姻家庭關系是否和睦。2月經史包含初潮年紀、經期日數、周期日數、閉經年紀。未閉經者統計末次月經時間，經量多少、色澤及性狀，有沒有痛經、血經、白帶等。3婚育史包含結婚年紀、初孕年紀、妊娠和分娩情況，流產、早產、難產、死產、產后出血史，有沒有產褥熱，節育情況，配偶健康情況。（二）注意事項以上內容應據實詳細統計，尤其不能遺漏與診療和判別診療相關內容。住院病歷書寫要求專家講座第9頁六、家族史包含父母、弟兄、姐妹、配偶和兒女健康情況，有沒有遺傳傾向疾患，如：高血壓、冠心病、肥胖、哮喘、痛風、糖尿病、腫瘤、癲癇、先天發育異常、運動障礙及精神病等。有沒有傳染病或與患者類似疾病病史；如已死亡，說明死因和日期。必要時追問起祖父母及外祖父母、舅父、表弟兄等健康情況。對于主要遺傳性疾病，應于充分調查后畫出家系圖。住院病歷書寫要求專家講座第10頁七、體格檢驗體格檢驗：時臨床醫師基本功之一，應該按照系統循環書寫。（一）書寫內容體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）、身高及體重（據專科需要酌情要求）。普通情況：發育（正常、異常），營養（良好、中等、不良），體型（肥胖或消瘦，如體型異常者應測身高和體重），體位及姿勢（自動、被動、強迫），表情（焦慮、欣快、痛苦），面色（紅潤、晦暗等），神志（意識清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷），步態（正常、慌張、醉漢或拖曳），語言情況（清楚否、流利否或吟詩樣、失語），精神狀態，對檢驗是否合作，回答是否切題，是否有慢性病容或惡病質。住院病歷書寫要求專家講座第11頁皮膚、黏膜：色澤（正常、潮紅、發紺、黃染），是否有脫水、多汗、皮疹、出血點或斑丘疹，有沒有瘢痕、皮下結節或腫塊、瘺管、血管征、蜘蛛痣、色素從容等，并明確技術其部位、大小及程度。也要統計毛發及必要時查皮膚劃痕反應。淺表淋巴結：全身及局部表淺淋巴結有沒有腫大，如有腫大應注明部位（頸部、頜下、耳后、鎖骨上凹、肘部、腹股溝及腋窩等），數量、大小、硬度、活動度及有沒有黏連及壓痛，局部皮膚有沒有紅、腫、熱、痛、瘺管或瘢痕。住院病歷書寫要求專家講座第12頁頭部及其器官：有沒有畸形、腫物、壓痛、毛發（疏密、色澤、分布），有沒有疥、癬、瘢痕。眼：睫毛（有沒有脫落），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、下垂），眼球（活動情況、震顫、斜視），結膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡，鞏膜黃染，角膜（渾濁、瘢痕、反射），瞳孔（大小、兩側是否等大、等圓），對光反應怎樣及視野有沒有缺損，鼻淚管是否通暢。耳：耳廓形狀、外二段是否通暢、有沒有分泌物，乳突有沒有壓痛，聽力情況等。鼻：有沒有畸形、中隔偏曲或穿孔、鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血或通氣，副鼻竇有沒有壓痛及嗅覺情況等。住院病歷書寫要求專家講座第13頁口腔：呼氣氣味，口唇（顏色、皰疹、皸裂、潰瘍）。牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明位置）。齒齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、紅線、萎縮）。舌（形態、舌質、潰瘍、運動、舌肌萎縮和震顫、伸舌居中或偏斜）。口腔黏膜，有沒有發疹、出血、潰瘍及腮腺導管口情況。扁桃體：大小及有沒有充血和分泌物、假膜。咽：充血及反射，有沒有腺樣體增生等，軟腭運動情況，懸雍垂是否居中，吞咽有沒有嗆咳。喉：發音情況。頸部：是否對稱，有沒有抵抗、強直、壓痛、腫塊，活動是否受限。頸動脈有沒有異常波動及雜音，頸靜脈有沒有怒張。氣管是否居中。甲狀腺（大小，如有腫大應描述其形態、硬度、壓痛、有沒有結節、震顫及雜音。）住院病歷書寫要求專家講座第14頁胸部：是否對稱，有沒有畸形、凹陷、壓痛、呼吸（深度及是否受限）。乳房（大小、是否有紅腫、橘皮樣外觀、壓痛、結節、腫塊等）。胸壁有沒有水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有沒有怒張及回流方向異常。肺臟：望診：呼吸類型、胸式或胸腹式活動（兩側對比是否對稱）、呼吸速度和特征、肋間隙（增寬、變窄、隆起或凹陷）。叩診：叩診音（清音、濁音、鼓音、實音、異常者應注明部位）。肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度。聽診：呼吸音性質（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）、強度（減低、增強、消失），有沒有干濕性啰音、語音傳導異常。有沒有胸膜摩擦音、哮鳴音。住院病歷書寫要求專家講座第15頁心臟：望診：心前區是否有異常搏動及隆起，心尖搏動位置和特點（范圍、強度）。觸診：心尖搏動性質及位置（最強點），有沒有震顫或摩擦感（部位、時間和強度）。叩診：心臟左右濁音界，可用左和右第二、三、四、五肋間隙距正中線距離（cm）表示之，并于圖下標明鎖骨中線距正中線距離。如圖：聽診：心率、心律、心音（）增強、減弱、分裂、P2與A2比較、額外心音、奔馬律）。雜音部位、性質、心動期間傳導方向、何處最響、強度。心包摩擦音，心律失常時應比較心率和脈率。

右（cm）肋間左（cm）ⅡⅢⅣⅤ住院病歷書寫要求專家講座第16頁血管：橈動脈：脈率、節律（規則、不規則、脈搏短絀），奇脈、左右橈動脈搏動比較，動脈壁性質、擔心度、硬度。股動脈及肱動脈有沒有槍擊音。周圍血管征：毛細血管搏動征，射槍音、水沖脈、動脈異常搏動、杜羅征。血壓：左、右上肢收縮壓、舒張壓、必要時與下肢對比。住院病歷書寫要求專家講座第17頁腹部：望診：對稱、大小、膨隆、凹陷、呼吸運動、皮疹、色素、條紋、瘢痕、體毛、臍疝、對靜脈曲張要注意其血流方向、胃腸蠕動波、腹圍測量（有腹水或腹部包塊時）。觸診：腹部柔軟、擔心有沒有壓痛、反跳痛（壓痛部位及程度），據按或喜按，有沒有移動性濁音，包塊（部位、大小、性狀、軟硬度、壓痛、移動度）。肝臟：大小（右葉可在有鎖骨中線下，從肋緣至肝下緣之距離，以cm表示之）、質地（柔軟、中等、硬、堅硬）、邊緣鈍或銳、壓痛。表面光滑是否，有沒有結節。如有腹水捫診不滿意時，可用沉浮法探知其大小。膽囊：可否觸及其大小、形態、壓痛。住院病歷書寫要求專家講座第18頁脾臟：可否觸及其大小、形態、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍與銳，如顯著增大，應以圖標，并統計以下三條線：第一，AB線時左鎖骨中線與肋下緣之交點至脾下緣之垂直距離；第二，AC線是自鎖骨中線與肋下緣之交點至脾尖（最遠邊緣）之距離；第三，DE線是脾最右緣至臍（或正中線）之水平距離。脾右緣過臍者記為正數，未過臍者記為負數，尚須注意硬度、表面光滑度及觸痛等。距離測量一律用cm計，誤差不得大于0.5cm。腎臟：雙手觸診腎大小、硬度、壓痛、移動度。住院病歷書寫要求專家講座第19頁膀胱：膨脹者統計上界，輸尿管有沒有壓痛點。叩診：鼓音、肝脾濁音界（上界以肋間記、下屆以cm記，有沒有移動性濁音、腎區叩擊痛）。聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱、消失）；有沒有氣過水聲、血管雜音，并統計其部位及性質等。肛門直腸：有沒有肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘺、潰瘍、濕疣等，必要時進行直腸指檢（狹窄、包塊、壓痛，前列腺重大及壓痛），或肛門鏡檢驗。住院病歷書寫要求專家講座第20頁外生殖器：男性：陰毛分布、陰莖發育有沒有畸形、睪丸有沒有紅、腫、熱、痛、變硬、腫塊等，包皮、附睪及精索有沒有異常、有沒有鞘膜積液。女性：陰毛分布、外陰發育、陰道分泌物、子宮頸等情況（在檢驗女性生殖器任何部分時，必須有一女醫護人員在旁，陰道檢驗只在已婚婦女有適應證時由婦產科醫師進行，未婚女子有適應證時做直腸檢驗）。脊柱：有沒有畸形如側突、前突、后突、有沒有強直、叩擊痛，運動度是否受限，脊柱兩側肌肉有沒有擔心、壓痛。四肢：有沒有畸形，如杵狀指，指、趾畸形，四肢肌力、肌張力怎樣，有沒有壓痛，有沒有外傷、骨折、肌萎縮。關節有沒有紅、腫、熱、痛、壓痛、積液、脫臼，活動度怎樣，有沒有畸形（強直），下肢有沒有水腫、靜脈曲張、潰瘍、瘢痕、象皮腿等。住院病歷書寫要求專家講座第21頁神經檢驗：感覺：淺感覺包含痛覺、溫濕感、觸覺。深感覺包含音叉震動及關節位置感覺。運動：肌肉有沒有擔心及萎縮，有沒有癱瘓（部位和程度、弛緩性和痙攣性），有沒有不正常動作，共濟運動和步態怎樣。反射：試驗種類很多常規檢驗以下：淺反射：腹壁反射、趾反射、提睪反射及肛門反射。深反射：二、三頭肌腱反射，橈骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射。病理反射：在普通情況下檢驗彈指反射，趾伸拇反射(Babinski征，含有一樣意義而檢驗法不一樣者有Cordon征、Chaddock征），腦膜刺激征(Kerning),坐骨神經痛時直腿抬高試驗（Lasaque）。住院病歷書寫要求專家講座第22頁（二）體格檢驗注意事項1體格檢驗應該按照系統循環書寫、不能遺漏內容。2陽性體征應詳細統計，對于陰性體征亦應統計。3表述要準確4體檢中不能用病名或癥狀學名詞來代替體征描述。5用詞不能模棱兩可。住院病歷書寫要求專家講座第23頁八、專科情況除小兒內科和成人內科系統外，其它專科均應書寫專科檢驗。相關各專科檢驗書寫內容，應按各專科學科要求（學會組織討論確定后經報經衛生行政部門領導立案同意）內容要求書寫。九、輔助檢驗輔助檢驗：指入院前所做與此次疾病相關主要檢驗及其結果。檢驗日期項目結果檢驗醫院（他院檢驗者）住院病歷書寫要求專家講座第24頁十、病歷摘要

病歷摘要：住院病歷一部分，主要是對實習醫師訓練內容。要求對主訴、現（既往）病史、體格檢驗、試驗室或特殊檢驗結果進行簡明扼要綜述。十一、初步診療初步診療是指經治醫師依據患者入院時情況，綜合分析所做出診療。十二、醫師署名采集病史并對病人做體格檢驗醫師，在完成病歷統計后應該署名。住院病歷書寫要求專家講座第25頁第二節住院病歷書寫要求及格式住院病歷（俗稱大病例）由實習醫師、試用期住院醫師或無處方權進修醫師書寫。住院病歷應于病人入院后24h內完成。實習醫師書寫住院病歷前問詢病史和體格檢驗，應在住院醫師指導下進行。住院病歷必須由上級醫師及時審閱，作必要修改和補充。修改住院病歷應用紅色筆，修改者用紅色筆署名。住院病歷書寫要求專家講座第26頁住院病歷格式住院病歷姓名：出生地:(詳細至省市縣)性別：職業:(寫明職務及詳細工種)年紀：入院時間:(詳細至時分)民族：統計時間:(詳細至時分)婚姻：病史陳說者:(他人代述時應注明與病人關系)主訴：現病史：既往史：個人史：月經及婚育史：家族史：體格檢驗：專科檢驗：輔助檢驗：病歷摘要：入院（初步）診療：上級醫師署名/實習醫師署名：住院病歷書寫要求專家講座第27頁三、住院病歷示例姓名：孫XX出生地：XXX省XX市XX縣性別：女職業：退休護士年紀：60入院時間：—11—19，11：00民族：漢統計日期：—11—19，16：30婚姻：已病史陳說者：患者本人主訴：上腹部連續性疼痛10h，胸骨后悶痛3h。現病史：病人于昨晚因口渴吃西瓜兩塊，月1小時后突感上腹部疼痛，呈燒灼樣，不放射，伴有惡心，嘔吐3-4次，嘔出物為所進食物和少許黃色苦味液體。自認為是“胃痛”，服“胃達喜”1片，疼痛無緩解。隨又用熱水袋局部熱敷，自覺疼痛稍有減輕。至今晨5點仍感上腹部痛，有便意。排便1次，為少許黃色軟便。便后突感上腹疼痛加重，胸骨后連續刀割樣劇痛，伴胸悶難忍，并向左肩背部放射，無出汗，心悸和呼吸困難，也無嘔吐及發燒。又自服“胃舒平”和“止痛片”各一片，均無效。于早晨10點送來我院急診室。心電圖示急性前壁心肌梗死。即在急診室靜脈推注利多卡因50mg后收住心血管病房監護室。既往史：平素身體健康。無“高血壓”史。無“痢疾、瘧疾、病毒性肝炎及結核”史，無“肝炎、結核”親密接觸史。預防接種史不詳。無外傷手術史。無輸血及藥品過敏史。住院病歷書寫要求專家講座第28頁系統回顧：略體格檢驗：略輔助檢驗：檢驗日期項目結果檢驗醫院—11—19血常規血紅蛋白13.6g/L，紅細胞4.8×1012/L白細胞12.1×109/L，中性粒細胞0.82，淋巴細胞0.15，單核細胞0.02。—11—19血沉33mm/h—11—19尿常規正常—11—19心電圖電軸-30°，低電壓V1-V5呈QS波，S-T抬高0.2-0.4mV病歷摘要:病人孫XX，女60歲，退休護士。因連續上腹痛10h。胸骨后刀割樣疼痛，并向左肩背部放射和伴胸悶3h，與年11月19日早晨11點急癥入院。查體：BP150/104mmHg,心率86/min，律整，心尖第一音減低。血沉33mm/h，心電圖示急性前壁心肌梗死。初步診療:1急性前壁心肌梗死2高血壓病（Ⅲ級）

高XX/史XX_11_19住院病歷書寫要求專家講座第29頁第三節入院統計書寫要求及格式入院統計是住院病歷縮影。要求標準上與住院病歷相同，能反應疾病全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。入院統計由住院醫師書寫。在病人入院后24小時內完成。入院統計書寫要求及內容同住院病歷。住院病歷書寫要求專家講座第30頁第四節再次和屢次入院統計書寫要求及格式再次或屢次入院統計是指患者因同一個疾病再次或屢次收入同一醫院時書寫統計。因新發疾病而再次住院，不能寫再次住院病歷和入院統計，應按住院病歷和入院統計要求及格式書寫。可將過去住院診療列入既往史中。要求及內容基本同入院統計，其特點有：主訴時統計患者此次入院主要癥狀（或體征）及連續時間；現病史中要求首先對此次住院前，歷次相關住院診療經過進行小結，然后再寫此次入院現病史。既往史、個人史、家族史書寫要求同入院統計（不能寫為“同第一次入院統計”）。由住院醫師書寫再次（屢次）入院統計。由實習醫師、試用期住院醫師和無處方權進修醫師書寫再次（屢次）住院病歷。在病人入院后24小時內完成。住院病歷書寫要求專家講座第31頁第五節24h內入院書寫要求及格式一、24h內入院書寫要求及格式患者入院不足24h出院，能夠書寫24h內入出院統計。在病人出院后24內完成。由住院醫師書寫，上級醫師審閱修改署名。內容包含患者姓名、性別、年紀、職業、入院時間、主訴、入院情況、入院診療、診療經過、出院情況、出院醫囑、醫師署名等。如已寫了入院統計者，可在入院統計后寫出出院原因及出院醫囑。住院病歷書寫要求專家講座第32頁二、24h入院統計示例姓名：韓XX職業：學生性別：男入院時間：-06-08，14：00年紀：6歲出院時間：-06-09，11：30主訴：右腹股溝部可復性包塊5年余。入院情況：五年前其家長發覺患兒右腹股溝部有一包塊，不痛，捫之質軟，平臥后自行消失。以后在哭鬧、咳嗽和用力時出現，并增至拳頭大小，但無腹痛、嘔吐。也無發燒，家長用手按摩局部也可消失。未用過其它方法治療。今住院要求手術治療。查體：發育、營養良好，肺、心、腹無異常發覺。站立時右腹股溝處可見橢圓形包塊，約3cm×3cm×3cm，達陰囊上方，質軟，不透光，在包快處可聽到腸鳴音。病人仰臥，用手法很輕易將包快還納，腹股溝外可容2指。入院診療：右側腹股溝斜疝。診療經過：入院后，給予問詢病史、查體及對癥處理治療。因患兒祖父病危，不能繼續住院治療，故要求出院。出院診療：右側腹股溝斜疝出院醫囑：1防止猛烈運動2擇期手術

醫師署名：XXX-06-09住院病歷書寫要求專家講座第33頁第六節24h內入院死亡統計書寫要求及格式一、24h內入院死亡統計書寫內容及要求患者入院不足24h死亡，能夠書寫24h內入院死亡統計。在患者死亡后24h內完成。由住院