急診醫療安全與質量管理急診醫療安全與質量管理內容綱要急診醫療質量與安全的界定如何管理急診的醫療質量與安全探討急診醫療行為規律建立院前前院內急診質量管理體系建立質量監控機制實施質量持續改進措施急診風險評估、應對與管理團隊建設與人才培養急診醫療安全與質量管理急診醫療質量與安全的界定急診工作的核心？急診醫療安全與質量管理急診醫學概念一門以現代醫學科學發展為基礎，以臨床醫學的診治措施為手段，在機體整體角度上，研究和從事急危重癥的及時快速救治及其科學管理體系的臨床綜合學科。。一門用最少的數據和最短的時間挽救生命、減輕痛苦的臨床學科，一個以生命支持為基礎，以急危重癥搶救為首要任務的跨學科、跨系統、跨專業的學科，涉及領域廣泛。急診醫學概念急診醫學特色急診工作的核心——生命支持4急診醫療安全與質量管理急診醫療質量的內涵環境安全前提下——患者/醫護人員，在現有醫學知識的基礎上和現有條件下，最大限度的利用資源,為急、危重病人提供及時、安全、便捷的診治，達到降低傷殘率、死亡率和并發癥發生率的可能性。急診醫療安全與質量管理急診醫療安全的內涵——完成使命急診時效性評估準確性操作規范性急診醫療安全與質量管理如何管理急診的

醫療質量與安全急診醫療安全與質量管理如何管理急診的醫療質量與安全急診醫療質量與安全BECDA探討急診醫療行為規律建立急診質量管理體系建立質量監控機制團隊建設與培養設立質量持續改進機制8急診醫療安全與質量管理探討急診醫療行為規律急診病員就診情況急診突出的醫療特色——一個中心“處理緊急情況”，——兩個基本點“搶救危重，緩解急癥”急診定位分揀搶救危重，篩查治療急癥，合理分流9急診醫療安全與質量管理急診病人特點就診隨機：以癥狀或體征就醫，診斷不明，病情不清、變化迅速；

病情多樣：從感冒到心跳呼吸驟停都可能存在;病程復雜：可能處于疾病的早期階段，不確定因素多；也可能處于危重病情的不穩定性，在明確診斷前就要給予醫療干預；期望值高：病人和家屬對緩解癥狀和穩定病情的期望值高。該如何保障急診醫療質量與安全?急診醫療安全與質量管理急診病人該如何搶救？急診醫療安全與質量管理

急診醫學的臨床工作進行早期、動態評估病人的危重程度；給予緊急處理；合理分流。對急危重癥有較高鑒別診斷能力和綜合救治特長。急診醫療安全與質量管理規范急診醫療行為規程建立院前院內急診質量管理體系流程最優化每個環節操作規范輔助設施完善質量描述準確建立質量監控機制設立質量持續改進機制急診風險評估、應對與管理措施團隊建設與人才培養13急診醫療安全與質量管理建立院前院內急診質量管理體系

流程優化輔助設備完善質量描述準確急診質量管理體系每個環節的操作規范14急診醫療安全與質量管理一、急診流程的優化最優急診流程的目標與意義完善不同分屬部分流程院前急救、預檢分診、接診、搶救、檢查、處理分流急診醫療安全與質量管理建立最優化的急診工作流程院前預檢分診搶救檢查處理轉歸急診醫療安全與質量管理急診醫療安全與質量管理急診醫療安全與質量管理真正的急診有多少？急診醫療安全與質量管理急診最優化的目標：不只是分揀(sort)，而是分流(stream)！Togettherightpatienttotherightresourcesintherightplaceandattherighttime.急診醫療安全與質量管理急診流程關注的問題是時間緊迫條件下的資源再分配!急診醫療安全與質量管理制定各項制度、明確崗位職責急診工作制度首診負責制度出診制度救護車使用制度搶救制度交接班制度值班制度監護室工作制度留觀室查房制度死亡病例討論制度消毒隔離制度報告制度病歷書寫制度護理制度22急診醫療安全與質量管理落實和完善急診相關工作制度“急救綠色通道”的保證制度首診負責制度危重病人搶救工作制度值班制度交、接班制度入院護送制度院前急救管理制度相關急診記錄回饋急診工作人員對制度的知曉程度急診醫療安全與質量管理臨床過程中的各種溝通急診醫療安全與質量管理溝通與協作的瓶頸急診工作重點:以診療群體病人為核心，早期評估、及時搶救與快速分流病房工作重點：以診療個體病人為核心，開展搶救，終端處理急診醫療安全與質量管理建立無縫隙和無障礙的協調機制急診與輔助部門急診與病房急診與手術室急診與ICU之間急診與會診急診醫療安全與質量管理二、診療行為規范——群體事件評估分揀分流災害事故大型創傷事件群體感染事件27急診醫療安全與質量管理二、診療行為規范——個體危重病人心跳、呼吸驟停；嚴重創傷、多發傷；急性呼吸衰竭(或嚴重呼吸困難)；休克；嚴重心律失常；ACS；急性心功能不全；各種原因的大出血；急腹癥；急性腦血管意外；急性腎功能不全；嚴重水、電解質紊亂，酸堿平衡失調；高血壓危象；急性中毒；多器官功能障礙；昏迷；膿毒癥；內分泌危象；意外事故如電擊、溺水其他。急診醫療安全與質量管理院前急救預檢分診搶救室監護室診斷室分流區觀察室病情分揀——生命體征氣道管理——吸氧、藥物、無創、有創循環支持——容量、血管活性、泵功能創傷處理——止血、固定、緊急處理器官功能支持——腎替代、人工肝液體復蘇病因搜索轉運支持每個環節細化三、輔助條件完備29急診醫療安全與質量管理

30保證急救手段設備空間分區合理、處理快捷

檢測設施到位床旁——生化、血氣、心電圖、肌鈣蛋白平面交通便捷——B超、CT治療手段通用：心電監護儀、氧氣瓶、負壓器、搶救車搶救：除顫器、呼吸機……創傷：長短固定夾板、頸托、止血設備……器官支持：CRRT、人工肝急救技術氣管插管、氣管切開、中心靜脈置管、CPR急診醫療安全與質量管理31搬運病員C1.1.2.1.4院前急救1.1.2.1急診C1.1.2預診C1.1.2.2處置C1.1.2.1.2.2護理C1.1.2.3診治C1.1.2.4受理呼救C1.1.2.1.1理化檢查C1.1.2.6溝通C1.1.2.1.2.1配藥C1.1.2.7診治C1.1.2.1.3運輸病員C1.1.2.1.5離院C1.1.2.4.6觀察C1.1.2.4.3搶救C1.1.2.4.2病歷C1.1.2.4.5.2醫囑C1.1.2.4.5.3入院C1.1.2.4.5出診C1.1.2.1.2收費C1.1.2.5普急C1.1.2.4.1EICUC1.1.2.4.4溝通C1.1.2.1.5.1四、質量描述準確急診醫療安全與質量管理

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保證病歷書寫質量患方對病史的確認記錄時間完整性的記錄（必須記錄到時刻）留觀、監護病人每日記錄告知內容的記錄與患方責任有關的記錄嚴禁自設陷阱與作繭自縛的記錄簽定必要的醫患合同轉歸的確切記錄急診醫療安全與質量管理33

加強與急診病人的溝通記錄就診告知書醫患溝通書轉運同意書留觀須知……急診醫療安全與質量管理建立質量監控機制自查機制他查機制34急診醫療安全與質量管理自查機制目標——以解決問題為始點內容——平面與動線范圍衛生部“質量萬里行”“急診科建設指南”以近期發現的問題為切入點，如流程方式常態與抽查35急診醫療安全與質量管理實施質量持續改進措施急診風險評估、應對與管理36急診醫療安全與質量管理侵權責任法生命權生命權是一項獨立的人格權，是指自然人的生命安全不受侵犯的權利。健康權是指自然人以其器官乃至整體功能利益為內容的人格權，它的客體是人體器官及各系統乃至身心整體的安全運行，以及功能的正常發揮。身體權身體權是自然人對其肢體、器官和其他組織的支配權。身體權與健康權既相互聯系，又有嚴格的區別。

生命健康權

患者的權利37急診醫療安全與質量管理急診醫療風險的構成

倫理性風險人力資源的風險其他不可預知風險時限性風險不確定性風險制度性風險社會性風險一、識別急診醫療風險38急診醫療安全與質量管理二、急診醫療風險的評估流程第一步：有什么風險？第二步：風險來自何處？又是如何形成的？第三步：對于風險，你已經做了什么？第四步：對于風險，我們還需要做什么？第五步：如何將我們的評估付諸實施？第六步：記錄與更新急診醫療安全與質量管理失效模式和后果分析（FailureModesandEffectsAnalysis,FMEA）一種評估流程預防失效的系統管理方法。特點是將失效模式的三個方面進行量化：嚴重度(SEVSeverity),發生頻度(OCCOccurrence),可檢測度(DETDetection);通過量化,識別潛在的失效模式,確定并優先選定措施,對潛在的失效模式及其影響進行預防,防患于未然。Source:InstituteforHealthcareImprovement.HowtoUseFailureModesandEffectsAnalysis(FMEA)toImprovePatientSafetybyErikBailey&CarolHaradenProactivelymanageriskNotreactivelydealwithproblems急診醫療安全與質量管理嚴重度（SeverityRatingScale）SeverityRatingDescriptionDefinition1MinororNoEffectWouldnotbenoticeabletothepatient;wouldnotaffecttheprocess2ModerateEffectMayaffectthe

patient;wouldaffecttheprocess3MinorInjuryWouldresultinminorphysicalorpsychologicalinjurytothepatient;wouldeffecttheprocess4MajorInjuryDangerous,wouldresultinmajorinjurytothepatient(e.g.,lossoflimb,lossoffunction);wouldaffecttheprocess5SevereorterminaloutcomeVerydangerous;wouldresultinpotentialdeath;wouldaffecttheprocessSource:ECRI?HealthCareImprovementFoundation?DelawareValleyHealthcareCouncil急診醫療安全與質量管理發生頻度（ProbabilityOfOccurrenceRatingScale）ProbabilityofOccurrenceRatingDescriptionDefinition1RemotetoNon-existent(1:10,000)Noorlittleknownoccurrence;highlyunlikely2Low(1:5,000)Possible,butnodataavailable;occursinisolatedcases3Moderate(1:200)Documented,butinfrequently;problemhasareasonablechancetooccur4High(1:100)Documented,frequently;problemoccursregularlyorwithinashorttimeperiod5VeryHigh(1:20)Documented,almostinevitableSource:ECRI?HealthCareImprovementFoundation?DelawareValleyHealthcareCouncil急診醫療安全與質量管理可檢測度(DetectabilityRatingScale)DetectabilityRatingDescriptionDefinition1Certaintodetect(10of10)Almostalwaysdetectedimmediately2High(7of10)Likelytobedetected3Moderate(5of10)Moderatelikelihoodofdetecting4Low(2of10)Unlikelytobedetected5Almostcertainnottodetect(0of10)DetectionnotpossibleSource:ECRI?HealthCareImprovementFoundation?DelawareValleyHealthcareCouncil急診醫療安全與質量管理

失效模式和效果分析(FMEA)ListallProcessStepsIdentifyFailurePointsandCausesQuantifyLikelihoodofFailureOccurringQuantifyLikelihoodofFailureDetectionSeverityofHarmtothePatientCalculateRiskPriorityNumber(RPN)153LikelihoodofOccurrence發生頻度FailureisunlikelyFailureisalmostinevitable153LikelihoodofDetection可檢測性MostlikelihoodofdetectionLeastlikelihoodofdetection153DegreeofSeverity嚴重度NearMissCatastrophicEventLikelihoodofOccurrenceXLikelihoodofDetectionXSeverity=RiskPriorityNumber(RPN)發生頻度X可探測性X嚴重度=風險優先數

Source:InstituteforHealthcareImprovement.HowtoUseFailureModesandEffectsAnalysis(FMEA)toImprovePatientSafetybyErikBailey&CarolHaraden急診醫療安全與質量管理改進目標基于風險優先數(RPN)的優先改進降低風險優先數(RPN)的50%Source:InstituteforHealthcareImprovement.HowtoUseFailureModesandEffectsAnalysis(FMEA)toImprovePatientSafetybyErikBailey&CarolHaraden急診醫療安全與質量管理三、急診醫療風險的控制1、醫療人員的風險意識培訓2、流程的適應性改造3、風險信息的溝通與干預前置4、風險的追蹤與持續性干預急診醫療安全與質量管理具體改進方案降低嚴重性的發生:培訓醫護人員早期識別、早期干預危險因素準備預案應對時，有序、物資準備充分減少發生可能性:原因是否可避免?有無其他方案避免此類問題的發生?增加檢出率：總結既往類似事件，尋找規律尋找可早期實施的干預措施Source:InstituteforHealthcareImprovement.HowtoUseFailureModesandEffectsAnalysis(FMEA)toImprovePatientSafetybyErikBailey&CarolHaraden急診醫療安全與質量管理持續改進提供歷史紀錄，建立基線每次的FMEA都是下一次的基線周期性的再審視定期更新FMEA持續改進追蹤RPNSource:InstituteforHealthcareImprovement.HowtoUseFailureModesandEffectsAnalysis(FMEA)toImprovePatientSafetybyErikBailey&CarolHaraden急診醫療安全與質量管理影響院前急救質量的因素1、服務觀念淡薄2、接聽呼救電話記錄不詳細3、出診不及時4、搶救設備、用品、藥品準備不齊全5、醫囑查對存在安全隱患6、急救技術掌握不熟練7、轉運途中安全隱患8、醫療文書不規范9、告知不詳或告知不及時。院前急救質量管理急診醫療安全與質量管理規范院前急救移交轉運現場救援派遣接警以接診流程為切入點，對每個環節進行質量管理持續改進院前急救質量管理50急診醫療安全與質量管理規范院前急救流程規范化接警、派遣、現場急救、安全轉運、移交程序突發事件——請示報告制度質量描述接警記錄、院前急救記錄、現場醫囑醫院溝通書（病危、轉運同意書）急救人員培訓規范人員配備、設備藥品裝備的規范院前急救用品交接檢查本院前急救質量管理急診醫療安全與質量管理華西急診院前病歷院前急救質量管理急診醫療安全與質量管理院內急診醫療質量管理院內急診醫療質量保障的關鍵效率的源泉：優先分揀分區、分流原則核心工作要素：評估、處置和分流急診醫療安全與質量管理急診醫療安全與質量管理腹痛就診流程FMEAScores評估PROCESSSCOREPatientPresents(1)144Triage/Registration/FLO(2)

Registration

Triage/FLO64449595Assignment/Assessment(3)

Room/MDAssignment

NursingAssessment280185

95MDEvaluation(4)166Orders/Results/Outcomes(5)318急診醫療安全與質量管理腹痛就診流程FMEAScores評估PROCESSSCOREMDRe-Evaluation(4)123Consults(6)372Labs(7)183Radiology(8)953Admissions(10)AdmittingService

AdmittingFloor

NurseonFloor1038

200

588

250急診醫療安全與質量管理急診團隊建設與培養以解決病人的問題為核心，以保障醫療安全與執行醫療規范為原則；57急診醫療安全與質量管理成果提高醫療質量——病員獲益提高科室醫療質量——科室獲益促進急診醫學的發展——