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文檔簡介

醫師執業申請審核表醫師姓名：xxx醫師資格證書編碼：xxxxxxxxxxxx醫師執業證書編碼：xxxxxxxxxxxx填表時間：XXXX年XX月XX日國家衛生和計劃生育委員會監制填表說明1.本表供取得《醫師資格證書》后申請醫師執業注冊、變更執業、多機構備案事項時使用。2.一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3.表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。4.申請執業級別請選填執業醫師或執業助理醫師。5.申請執業類別請選填臨床、中醫（中西醫結合）、口腔或者公共衛生。6.學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1．申請人情況姓名XX性別XX民族XX出生日期XXXX年XX月XX日專業技術職務任職資格X身份證號XXXXXXXXXXXXX所學系、專業臨床學歷本科家庭地址及郵編XXXXXXXXXXXXX健康狀況良好業務水平考核機構或組織名稱、考核培訓時間及結果（根據自身實際情況填寫）何時何地因何種原因受過何種處罰或處分無其他要說明的問題無個人工作經歷時間單位技術職務證明人XXXXXXXXXXXXXXXXXXX注：個人工作經歷欄如不夠，請自行另附頁。醫師執業注冊（僅供取得《醫師資格證書》后申請執業注冊者填寫）申請執業級別執業醫師申請執業類別臨床申請執業范圍外科申請執業機構名稱XXXXXXXXXX機構登記號XXXXXXXXXX申請執業機構地址XXXXXXXXXXXXX郵政編碼XXXXXX單位電話XXXXXXXX擬在該機構執業時間2017年7月本人意見申請人簽字：XXXXXXXX年XX月XX日擬執業機構意見意見：同意負責人：（簽字）印章（蓋章）XXXX年XX月XX日與擬執業機構聘用（勞動）合同附本衛生計生行政部門意見執業級別：意見：執業類別：執業范圍：負責人：執業地點：印章

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