壓瘡護理大課主要內容1234德國康復護理教育5壓瘡的評估與測量

傷口的愈合過程

壓瘡處理方案

43壓瘡的定義及分類

壓力性潰瘍—壓瘡的定義身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏，引起組織破壞和壞死。美國全國壓力性潰瘍顧問小組2007年重新定義壓瘡：壓瘡是局部皮膚及或皮下組織的損傷，通常在骨隆突處，由于受壓力/壓力+剪力/摩擦力的組合而引起。壓瘡分期美國全國壓力性潰瘍顧問小組2007年重新定義分期：1、懷疑深層組織損傷2、Ⅰ期3、Ⅱ期4、Ⅲ期5、Ⅳ期6、無法界定階段

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傷口的愈合過程

壓瘡的局部治療方法壓瘡處理方案

43壓瘡的定義及分類壓瘡的評估與測量壓瘡的大小及深度測量表面最寬、最長處身體縱向為長，橫向為寬。測量傷口：

記錄

長×寬×深cm壓瘡的評估與測量傷口潛行的測量：潛行----指傷口皮膚邊緣與傷口床之間的用肉眼見到的袋狀空穴。（1）測量方法：同深度測量方法。沿傷口四周邊緣逐一測量。（2）記錄方法：用順時針方向記錄，如3～6點間2cm潛行。壓瘡的滲出液評估（一）量的評估無滲出：24小時更換的紗布是干燥的。少量滲出：24小時滲出量＜5ml,每日更換紗布＜1塊。中等量滲出：

24小時滲出量5～10ml,每日更換紗布1～3塊。大量滲出：

24小時滲出量＞10ml，每日更換紗布＞

3塊。壓瘡的滲出液評估（二）滲液顏色

澄清：通常被認為是正常渾濁、粘稠：提示炎癥反應或感染粉紅色或紅色：提示毛細血管損傷綠色：提示細菌感染，如綠膿桿菌，應用水凝膠例外黃色或褐色：傷口出現腐肉或由泌尿道/腸瘺的流出物灰色或藍色：應用銀離子敷料有關壓瘡基底組織的評估1、肉芽：肉芽組織是指小血管及結締組織增生逐漸填滿傷口。健康：牛肉樣鮮紅柔軟發亮；血流不足：淡紅色、淡白或白灰色。過長：高出皮膚平面壓瘡基底組織的評估2腐肉：松散，呈黃色，失去活力3壞死：棕色或黑色，失去活力4上皮化：出現上皮細胞，呈粉紅色記錄：百分比25%、50%、75%、

100%傷口周圍皮膚情況1.水腫2.傷口表皮增生指紅或粉紅的表皮在傷口內或由傷口邊緣增生。3.傷口周圍的組織硬度4.周圍皮膚感染、過敏、浸漬或色素沉著疼痛疼痛可能提示感染、血管問題或異物。給予適當的止痛。長期，偶爾，換藥時，從不。傷口感染局部癥狀：紅、腫、熱、痛?肉芽易破碎、流血?肉芽組織停止生長?滲液增加?氣味惡臭?皮膚周圍可有濕疹?傷口細菌培養陽性全身癥狀：發熱、血白細胞數升高傷口記錄傷口護理記錄單相機測量尺建立傷口專家小組

照片庫

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43壓瘡的定義及分類傷口愈合的過程傷口愈合主要由新生的毛細血管和纖維母細胞所組成的肉芽組織及上皮組織再生來完成。壞死期清創期肉芽期表皮形成期

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43壓瘡的定義及分類傷口治療傷口敷料傷口敷料/局部治療壓瘡治療減壓和去除壓力營養缺乏糖尿病血液循環壓瘡局部治療方法

傷口濕性愈合理論1962年創面在濕性環境下愈合速度比干性環境快一倍（濕性愈合理論和閉合性敷料）Lock(1979)證實保持創面局部溫度接近或者恒定在正常的37℃時，細胞的有絲分裂速度增加108%。

傷口濕性愈合=適度濕潤的環境+密閉環境優點：有利于壞死組織的溶解，纖維蛋白溶酶、免疫細胞趨化因子。有利于細胞的增殖分化和移行保留滲出液內的生長因子并促進其釋放保持創面溫度接近或恒定在人體常溫:37度保持傷口局部濕潤降低感染率最重要的傷口敷料藻酸鹽敷料含銀離子敷料水膠體敷料泡沫敷料水凝膠薄膜敷料選擇敷料的標準標準其他：過敏、經濟壓瘡分度滲液量感染指針傷口階段周圍皮膚狀況根據傷口不同愈合階段選用敷料高風險期（紅斑期壓瘡及脆弱皮膚）皮膚營養保護劑，超薄水膠體敷料泡沫敷料改善皮膚微循環和營養，增強皮膚屏障和抵抗力，減輕壓力黑期（干性壞死期）機械清創水凝膠加速壞死組織的分解與吸收黃期（炎癥反應期）水凝膠藻酸鹽類敷料泡沫類敷料加速壞死組織的分解與吸收，吸收滲液紅期（肉芽生長期）水膠體敷料促進各種生長因子的釋放，刺激毛細血管的生成粉期（上皮形成期）超薄水膠體敷料透明薄膜上皮細胞在濕性環境里，移行的速度更快I期壓瘡處理I期壓瘡處理水膠體敷料透明薄膜泡沫敷料（適于消瘦病人）

Ⅱ期壓瘡—水皰的處理

A、小水皰：＜5mm處理方案：保護皮膚，避免感染。應減少摩擦，防感染，讓其自行吸收；貼水膠體敷料或泡沫敷料更換時間：5~7天（無脫落、滲漏時）水皰的處理B、大水皰：＞5mm初期1~2天：消毒—水皰低位剪一小缺口—涂皮維碘—優拓—方紗/棉墊更換時間：qd或qod2~3天后：消毒—貼水膠體或泡沫敷料更換時間：5~7天

Ⅱ期壓瘡的處理

傷口滲液少----水膠體敷料更換時間：5-7天傷口滲液多-----藻酸鹽敷料、泡沫類敷料更換時間2-7天Ⅲ度壓瘡傷口填充：藻酸鹽/超級吸收能力泡沫敷料/銀產品Ⅳ期壓瘡敷料使用同三度真空清創療法均勻施壓引流填充局部組織缺損隔離細菌感染傷口臨床表現:紅、腫、熱、痛、功能受限、膿液、氣味、多滲液傷口沖洗、外科清創銀離子敷料，泡沫敷料紗布覆蓋生理鹽水是最安全、最有效的傷口清洗液。當傷口有異味或有膿性分泌物時可用雙氧水、呋喃西林等清洗傷口，但必須再予NS沖洗干凈。

清創的種類

手術清創：去除壞死組織生物性清創化學性清創：促進壞死組織、血塊和纖維組織溶解機械清創：高壓沖洗、機械洗刷、敷料吸附自溶性清創：半封閉或全封閉式敷料覆蓋傷口，保持恒定的溫度及濕度，以傷口滲出液中的蛋白質溶解酶將壞死組織水化溶解。

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43壓瘡的定義及分類建立最佳的壓瘡護理方案壓瘡處理方案

案例分析案例分析患者男性，56歲，傷后5個月診斷：1.C4SCI（A型）

2.右肩關節離斷術后

3.三度骶尾部壓瘡9X5cm5X3X0.5cm案例分析

1周后4.5×2.6×0.4

2周后6周后2.1×0.4cm5×3×0.5cm4周后案例分析案例分析2x1.5cm水凝膠＋泡沫敷料2周后10天后傷口護理有感傷口護理的過程不僅僅是簡單地更換敷料！