腎上腺皮質髓質包膜球狀帶：醛固酮束狀帶：皮質醇網狀帶：性激素髓質：腎上腺素

去甲腎上腺素皮質腎上腺生理解剖1可編輯課件PPT下丘腦－垂體－腎上腺軸下丘腦垂體腎上腺CRH皮質醇

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－ACTH

－2可編輯課件PPT腎上腺皮質功能減退的定義

各種原因（原發/繼發）導致的腎上腺皮質激素合成障礙主要累及糖皮質激素，部分累及鹽皮質激素或性激素腎上腺皮質激素缺乏導致威脅生命的臨床綜合癥3可編輯課件PPT腎上腺皮質功能減退癥分類按起病快慢分類急性腎上腺皮質功能減退癥（腎上腺危象）慢性腎上腺皮質功能減退癥4可編輯課件PPT腎上腺皮質功能減退癥分類按病變部位分類原發性：腎上腺疾病（Addison病）繼發性：下丘腦分泌CRH不足腺垂體分泌ACTH不足5可編輯課件PPT原發性腎上腺皮質功能減退6可編輯課件PPT1855年，英國蓋伊醫院ThomasAddison

在尸解中發現11例表現為貧血、全身疲乏無力、小心臟、胃腸功能紊亂、皮膚色素沉著的患者腎上腺有破壞性變化

世界醫學文獻中仍以他的名字命名此病：

Addison’sdisease，即慢性原發性腎上腺皮質功能減退癥首次將臨床表現與內分泌腺體解剖聯系在一起，開辟了臨床內分泌學研究的里程碑ThomasAddison(1793-1860)

以2病聞名于世Addison病Addison貧血Addison病7可編輯課件PPTAddison病概述原發性腎上腺皮質功能減退癥又稱為Addison病，系由于自身免疫、結核、感染、腫瘤等破壞雙側絕大部分（>80%）腎上腺組織所致。表現為皮膚粘膜色素沉著、伴有典型的腎上腺皮質激素缺乏相關癥狀。在發達國家年發病率0.8/100000，患病率4-11/100000，新發病例4-6/百萬人。我國沒有查到相關流行病學資料。8可編輯課件PPT特征性臨床表現腎上腺糖皮質激素減少

——對垂體負反饋減弱垂體ACTH↑黑素細胞刺激素（MSH）↑促脂素（LPH）↑9可編輯課件PPT特征性臨床表現皮膚粘膜色素沉著暴露部位摩擦部位乳暈粘膜疤痕皮膚皺褶10可編輯課件PPT皮膚色素沉著11可編輯課件PPT皮膚色素沉著12可編輯課件PPT原發性腎上腺皮質功能減退病因自身免疫（80-90%）

自身免疫性多發性內分泌腺病（APS）--60%

孤立性--40%

感染

結核(20世紀初)，HIV，真菌

藥物酮康唑，細胞毒性藥物

遺傳性疾病

先天性腎上腺增生（兒童發病最常見病因）

腎上腺手術后狀態13可編輯課件PPT自身免疫性腎上腺炎雙側腎上腺皮質破壞，伴淋巴細胞、漿細胞、單核細胞浸潤，髓質不被破壞約75%血中可檢出抗腎上腺自身抗體近半數伴其他器官自身免疫性疾病，稱自身免疫性多內分泌腺病綜合征（APS）14可編輯課件PPT感染腎上腺結核既往占80%，系血行播散所致，常先有其他部位結核腎上腺為干酪樣壞死病變。腎上腺體積增大，鈣化

HIV病毒感染艾滋病后期，機會性感染腎上腺真菌感染與結核相似，也可見于艾滋病后期15可編輯課件PPT其他少見原因惡性腫瘤轉移白血病浸潤淋巴瘤淀粉樣變性血管栓塞先天性腎上腺發育不良

雙側腎上腺切除放射治療破壞腎上腺酶系抑制藥酮康唑、美替拉酮、氨魯米特細胞毒性藥物16可編輯課件PPT繼發性腎上腺皮質功能減退17可編輯課件PPT繼發性腎上腺皮質功能減退各種原因導致的促腎上腺皮質素（ACTH）缺乏

患者沒有皮膚粘膜色素加深患病率150-280permillion

18可編輯課件PPT

繼發性腎上腺皮質功能減退病因

--垂體ACTH缺乏

垂體疾病垂體瘤，囊腫，空泡蝶鞍，顱咽管瘤，轉移瘤外傷/手術/放療炎癥/浸潤性疾病—淋巴細胞性垂體炎，血色病，結核，腦膜炎，結節病垂體卒中席漢綜合癥遺傳性疾病垂體發育相關轉錄因子基因突變（HESX1，SRY等）遺傳性促皮質素原缺乏癥Prader-Willi綜合癥

19可編輯課件PPT繼發性腎上腺皮質功能減退病因

--下丘腦CRH缺乏下丘腦疾病下丘腦腫瘤，轉移瘤外傷/手術/放療（下丘腦，鼻咽部）炎癥/浸潤性疾病—淋巴細胞性垂體炎，血色病，結核，腦膜炎，結節病，組織細胞增多癥，Wegener’s肉芽腫其他糖皮質激素治療后狀態Cushing’s綜合癥治療后

20可編輯課件PPT繼發性腎上腺皮質功能減退的特點皮膚比較蒼白，無皮膚黏膜色素沉著。常合并有垂體前葉其它靶腺（甲狀腺、性腺）功能低下的表現。21可編輯課件PPT臨床表現

22可編輯課件PPT腎上腺皮質激素缺乏的臨床表現多系統累及表現，非特異性癥狀導致延誤診斷早期僅表現為應激狀態下機體代償能力的降低隨著病情進展可出現明顯癥狀

23可編輯課件PPT腎上腺皮質激素缺乏的臨床表現原發糖皮質激素分泌不足鹽皮質激素分泌不足繼發糖皮質激素分泌不足雄激素分泌不足甲狀腺激素分泌不足

24可編輯課件PPT皮質醇缺乏表現消化系統：食欲減退，惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹心血管系統：血壓降低、心臟縮小、心音低鈍代謝障礙：空腹低血糖

25可編輯課件PPT皮質醇缺乏表現神經精神系統:乏力、淡漠、嗜睡腎：排水能力減低，浮腫生殖系統：毛發脫落、月經失調免疫系統：對感染、外傷等應激抵抗力減弱

26可編輯課件PPT臨床表現27可編輯課件PPT醛固酮缺乏表現潴鈉排鉀功能減退乏力虛弱、消瘦直立性低血壓暈厥休克

28可編輯課件PPT臨床表現29可編輯課件PPT雄激素缺乏表現女性患者癥狀較明顯皮膚干燥，瘙癢性欲減退30可編輯課件PPT其他表現自身免疫性疾病的臨床表現感染性疾病的臨床表現繼發者可表現鞍區壓迫癥狀（視野缺損、視力下降、頭痛、垂體后葉功能低下致尿崩癥）31可編輯課件PPT實驗室檢查生化：低血鈉、高血鉀氮質血癥（脫水明顯時）空腹低血糖高鈣血癥血常規：正細胞正色素性貧血32可編輯課件PPT內分泌診斷明確是否存在腎上腺皮質激素缺乏判斷腎上腺皮質功能減退的定位——原發/繼發明確可能的病因病理類型和機制33可編輯課件PPT腎上腺皮質激素缺乏的診斷血漿皮質醇（8AM）<3ug/dl確診

>20ug/dl可排除本病<6ug/dl擬診-----需確診試驗6--12ug/dl待定-----必要時確診試驗24小時尿游離皮質醇↓尿17-OHCS/24h↓尿17-KS/24h↓34可編輯課件PPT腎上腺皮質激素缺乏的診斷ACTH興奮實驗ACTH250ug快速靜推，0，30，60min采血測定血漿皮質醇正常值>20ug/dl35可編輯課件PPT腎上腺皮質激素缺乏的診斷胰島素低血糖興奮實驗正規胰島素0.10-0.15u/kg快速靜推血糖降低至2.3mmol/L以下0、15、30、45、60、90、120min采血測定血漿F正常值>20ug/dl36可編輯課件PPT腎上腺皮質功能減退的定位診斷ACTH

--原發性顯著升高

繼發性正常低限腎素，醛固酮

--原發性腎素升高，醛固酮降低

繼發性正常脫氫表雄酮

--原發性降低

繼發性正常37可編輯課件PPT腎上腺皮質功能減退的定位診斷影像學檢查腎上腺CT（原發性）—結核增大、鈣化—自身免疫性早期增大，之后縮小下丘腦垂體MRI（繼發性）—下丘腦-垂體柄-垂體形態腫瘤，炎癥病理活檢38可編輯課件PPT腎上腺皮質功能減退的病因診斷病史

--手術，外傷，放療，產后大出血，自身免疫性疾病其他內分泌激素評估

--是否合并存在其他內分泌軸功能異常（升高/降低）全身性疾病相關檢查

--腫瘤（實體腫瘤，血液系統腫瘤），自身免疫性疾病39可編輯課件PPT基礎治療健康教育糖皮質激素替代治療：終身長期的生理劑量替代治療

氫化可的松：一般成人每日劑量開始時約20-30mg，以后可逐漸減量至15-20mg，在清晨睡醒時服全日兩的2/3，下午4時前服用余下1/3。某些懷孕期間的最后三個月，氫化可的松用量需適當增大。強的松：5mg清晨醒時服、2.5mg下午4點兒童首選氫可，替代用量要適量，每6-12月復查一次，根據生長發育情況調整用量。40可編輯課件PPT合并疾病和手術治療一般應激，如發熱、體溫38℃左右，小手術，小外傷。激素劑量增加一倍左右中等程度應激，如發熱39℃，中等手術，中等外傷。氫化可的松50-100mg/d嚴重應激狀態。如高熱40℃左右，大手術，嚴重外傷。 氫化可的松100-200mg/d41可編輯課件PPT糖皮質激素替代量與患者生存期42可編輯課件PPT“生理劑量”替代治療是否過量43可編輯課件PPT鹽皮質激素和雄激素鹽皮質激素主要用于部分原發性患者氟氫可的松0.05-0.20mgqd根據血壓，血電解質，血漿腎素活性調整用量，夏天加量雄激素用于女性，足量糖皮質激素，鹽皮質激素替代仍有癥狀患者脫氫表雄酮25-50mgqd檢測DHEA水平，注意觀察男性化傾向44可編輯課件PPT腎上腺皮質功能減退危象威脅生命的臨床急癥，可為腎上腺皮質功能減退的首發表現臨床表現可為嘔吐，腹痛，嚴重低血壓，低血容量休克，高熱，低血糖，低血鈉癥往往由于應激狀態，如手術，外傷，嚴重感染所誘發45可編輯課件PPT腎上腺危象的急救治療原則--維持血壓，糾正電解質紊亂和糖皮質激素缺乏氫化可的松100mgIV50-100mgq6h生理鹽水輸注，2-3000ml24h，監測心功能次日，氫化可的松減至300mg/日，逐漸減量（3-5天，甚至1-2周）病情好轉后改為生理劑量口服，終生替代46可編輯課件PPT重癥患者相對性腎上腺皮質功能不全病因敗血癥，重癥肺炎，ARDS，外傷，HIV感染皮質醇的增加相對于其應激所需水平仍不足診斷

ACTH興奮試驗<250nmol/l

隨機血皮質醇<275nmol/l治療

氫化可的松

50mgq6h×7d或240mgqd47可編輯課件PPT其他--合并甲減為了預防腎上腺危象，甲減患者開始治療前需要常規篩查腎上腺皮質功能，并在足量替代糖皮質激素后開始甲狀腺素替代治療。48可編輯課件PPT其他--合并妊娠孕早期，劑量較小：12-15mg/m2分娩開始后，加量至2-3倍，或第二產程加用50-100mgiv，剖宮產100mgq6h×3d49可編輯課件PPT治療進展氫化可的松延遲釋放片（Chronocort）即口服4