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文檔簡介

定點醫療機構協議管理

申請書申請單位：申請時間：填表說明一、有關“表1”填寫說明：.單位名稱：須填寫醫療單位全稱。.機構代碼：指唯一標識碼，填寫執業許可證副本上的組織代碼。.是否在或者曾在其他醫療機構任職：有則需填寫機構名稱，注明是否定點，無則填無。.所有制形式：公立或非公立（如為非公立的需按照執業許可證副本內容如實填寫具體所有制形式）。.執業范圍：指正在開展的診療科目。二、有關“表2”填寫說明：.科室設置及病床數：要求填寫到專業科室情況（如神經內科等）。.特需醫療科室：指醫療機構根據市場需求和自身條件，經批準成立的特需醫療部門，包括醫院內的合資病房、特需病區等。.編制床位數：指衛建委頒發的執業許可證副本中所規定的床位數。.實有床位數：指醫療機構現有床位數。.沒有病床的，本表填無。三、有關“表3”填寫說明：.平均門診人次費用、平均處方額、平均住院人次費用、日均住院醫療費等應如實填報。.特色科室情況：如醫師職稱、是否有住院床位及床位數等。四、有關“表4”的填寫說明：.申請內容：是指由醫療機構填寫申請簽訂醫保服務協議的意向。.上級主管意見：指本單位管理機構，如各局、總公司、各計劃單列企業、控股公司等；無上級單位填無。備注：此表一式兩份，一份定點醫療機構留存，一份報區本級醫療保障事業發展中心，同時報電子版。單位名稱機構代碼法定代表人身份證號碼電話號碼法定代表人是否同時或曾在其他醫療機構任職所有制形式院長姓名機構類別醫院等級醫院建筑總面積(m2)門診建筑面積(m2)單位地址郵政編碼執業許可證號碼執業范圍發放執業許可證時間醫保負責人姓名聯系電話單位開戶銀行及賬號信息系統開發商名稱衛生技術人員構成情況人員分類總人數高級職稱中級職稱初級職稱醫生護士醫技人員藥劑人員其它人員合計

科室床位數科室床位數科室床位數科室設置及實有床位數總計編制床位數張（實有床位數張）科室床位數科室床位數科室床位數特需醫療科室

醫療機構上-1年度費用情況業務總收入萬元其中藥品收入萬元門診總收入萬元其中藥品收入萬元累計門診人次平均日門診人次平均門診人次費用元平均處方額元住院總收入元其中藥品收入元住院總人次平均住院人次費用元日均住院醫療費用元平均住院日天特色科室情況申

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