第一節(jié)抗凝血藥【凝血機(jī)制】抗凝系統(tǒng)：最主要抗凝物質(zhì)是AT-ⅢⅫⅫaⅪⅪaⅩaⅩ內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)ⅦaⅦⅨⅨaCa2+、PL、ⅧaCa2+、PL、ⅢⅡⅡaCa2+、PL、ⅤaⅠⅠa(可溶性纖維蛋白)ⅩⅢⅩⅢa難溶性纖維蛋白（凝血酶）Ca2+、Ⅲ凝血酶原激活物血液系統(tǒng)藥講課第1頁(yè)肝素（heparin）【起源和化學(xué)】起源：由豬小腸粘膜和豬、牛肺提取。結(jié)構(gòu)：帶陰電荷硫酸粘多糖，強(qiáng)酸性;加入帶陽(yáng)電荷堿性蛋白（魚精蛋白）可中和。【抗凝特點(diǎn)】1.口服無效，臨床多靜脈給藥；抗凝活性T1/2與劑量相關(guān)。

2.體內(nèi)、體外都有抗凝血作用。3.作用強(qiáng)大、快速、短暫。

4.不抑制凝血因子生成。血液系統(tǒng)藥講課第2頁(yè)【作用原理】與抗凝血酶III（AT-Ⅲ）結(jié)合，加緊后者與Ⅱa、Ⅶ、Ⅸa、Ⅹa

、Ⅺa、Ⅻa和激肽釋放酶等形成復(fù)合物并滅活它們肝素—AT-Ⅲ復(fù)合物→AT-Ⅲ構(gòu)象改變→ATⅢ精氨酸殘基更易與凝血因子絲氨酸殘基結(jié)合→復(fù)合物被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)去除→肝素解離，與另一分子AT-Ⅲ結(jié)合而重復(fù)利用。注：肝素分子必須同時(shí)與AT-Ⅲ、凝血因子結(jié)合。【其它作用】調(diào)脂作用，抗炎作用，保護(hù)動(dòng)脈內(nèi)皮作用，抑制血管平滑肌增生作用，大劑量抑制血小板聚集。血液系統(tǒng)藥講課第3頁(yè)【臨床應(yīng)用】1.防治血栓栓塞性疾病：預(yù)防血栓形成與擴(kuò)大，如肺栓塞、腦栓塞、深部靜脈栓塞。

對(duì)已形成血栓無效2.早期彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：eg.膿毒血癥、胎盤早剝等所致DIC，早期應(yīng)用3.防治心肌梗死、腦梗死、心血管手術(shù)及外周靜脈術(shù)后血栓形成4.體外抗凝：血液透析、心導(dǎo)管檢驗(yàn)、心血管手術(shù)等。血液系統(tǒng)藥講課第4頁(yè)【不良反應(yīng)】1.過量：自發(fā)性出血，解救用魚精蛋白iv2.長(zhǎng)久應(yīng)用：骨質(zhì)疏松，補(bǔ)鈣3.過敏反應(yīng)4.短暫性血小板降低【禁忌癥】肝、腎功效不全，有出血傾向者、消化性潰瘍、嚴(yán)重高血壓患者，孕婦禁用。血液系統(tǒng)藥講課第5頁(yè)低分子量肝素（LMWH）

——依諾肝素、替地肝素【特點(diǎn)】1.分子量＜肝素；2.選擇性抑制Xa活性，較少影響凝血酶作用和凝血;3.量效關(guān)系優(yōu)于肝素；4.t1/2>肝素；5.較少發(fā)生血小板降低;6.出血危險(xiǎn)＜肝素；7.用于深部靜脈血栓預(yù)防、急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、血透等。血液系統(tǒng)藥講課第6頁(yè)

香豆素類

——維生素K拮抗劑華法林（warfarin）、雙香豆素、醋硝香豆素【作用原理】

競(jìng)爭(zhēng)性拮抗維生素K——γ羧化酶輔酶反抗維生素K對(duì)凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活化。對(duì)已活化凝血因子無影響。【作用特點(diǎn)】1.口服參加代謝才發(fā)揮抗凝作用；2.抗凝作用遲緩而持久；3.體內(nèi)抗凝，體外無效。血液系統(tǒng)藥講課第7頁(yè)【臨床應(yīng)用】血栓栓塞性疾病：序貫療法-先肝素后香豆素【不良反應(yīng)】過量易致自發(fā)性出血——解救用VitK，或輸新鮮血.易致胎兒畸形【藥品相互作用】適用肝藥酶誘導(dǎo)劑藥效下降，肝藥酶抑制劑、血漿蛋白結(jié)合率高藥品，血小板抑制劑，廣譜抗生素藥效增強(qiáng)。血液系統(tǒng)藥講課第8頁(yè)纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活因子（鏈激酶、尿激酶、t-PA）+纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物抗纖溶酶原激活因子－

氨甲苯酸氨甲環(huán)酸－第二節(jié)

纖維蛋白溶解藥（溶栓藥）與纖維蛋白溶解抑制藥降解血液系統(tǒng)藥講課第9頁(yè)

一、纖維蛋白溶解藥

鏈激酶(SK)、尿激酶(UK)、組織型纖溶酶原激活物（t-PA）、阿尼普酶【作用原理】均為纖溶酶原激活因子，能促進(jìn)體內(nèi)纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，促使新形成纖維蛋白水解，使血栓溶解。但對(duì)陳舊血栓無效。【臨床應(yīng)用】血栓栓塞性疾病早期（＜6h）【不良反應(yīng)】

過量易出血——用氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸反抗。血液系統(tǒng)藥講課第10頁(yè)SK（鏈激酶）：有抗原性，可產(chǎn)生過敏反應(yīng)，發(fā)生率高，應(yīng)用受限。選擇性作用差。首次劑量宜大UK（尿激酶）：無抗原性，無過敏反應(yīng)，價(jià)格昂貴，用于對(duì)SK過敏者。t-PA（組織型纖溶酶原激活劑）：對(duì)血凝塊親和力高、作用快，對(duì)血循環(huán)中纖溶酶原激活作用弱，相對(duì)較安全。阿尼普酶：有抗原性，產(chǎn)生過敏反應(yīng)，遲緩活化，易與血凝塊結(jié)合。血液系統(tǒng)藥講課第11頁(yè)二、纖維蛋白溶解抑制藥

氨甲苯酸和氨甲環(huán)酸【藥理作用】競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶原激活因子，從而抑制纖維蛋白溶解，產(chǎn)生止血效果。【臨床應(yīng)用】1.用于纖維蛋白溶解增高所致出血：eg.產(chǎn)后出血，上消化道出血，肝、胰、肺、前列腺、甲狀腺等手術(shù)后出血。2.反抗溶血栓藥過量出血【不良反應(yīng)】過量：血栓形成→誘發(fā)心肌梗死血液系統(tǒng)藥講課第12頁(yè)

維生素K（vitaminK，VitK）【基本結(jié)構(gòu)】甲萘醌【分類】

脂溶性：K1（植物），K2（腸道細(xì)菌合成）；需要膽汁幫助吸收。水溶性：K3與K4，為人工合成品。【作用機(jī)制】作為γ羧化酶輔酶參加凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟合成后活化，促進(jìn)凝血。第四節(jié)促凝血藥血液系統(tǒng)藥講課第13頁(yè)【臨床應(yīng)用】用于VitK缺乏性出血預(yù)防和治療1.VitK吸收障礙：梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉2.VitK合成障礙：新生兒出血、長(zhǎng)久使用廣譜抗生素3.香豆素類或水楊酸類藥品過量【不良反應(yīng)】少VitK1：iv太快可致面部潮紅、出汗、血壓下降。——靜脈注射宜遲緩或肌內(nèi)注射。VitK3、K4：胃腸反應(yīng)，新生兒、早產(chǎn)兒溶血性貧血及高膽紅素血癥

。血液系統(tǒng)藥講課第14頁(yè)第五節(jié)抗貧血藥及造血細(xì)胞生長(zhǎng)因子

【貧血類型】1.缺鐵性貧血：缺鐵,RBC呈小細(xì)胞低色素性2.巨幼紅細(xì)胞性貧血：葉酸或VitB12缺乏,RBC呈大細(xì)胞高色素性3.再生障礙性貧血：骨髓造血功效抑制血液系統(tǒng)藥講課第15頁(yè)血液系統(tǒng)藥講課第16頁(yè)鐵劑

口服制劑：硫酸亞鐵，富馬酸亞鐵，枸櫞酸鐵銨

注射制劑：右旋糖酐鐵，山梨醇鐵【影響鐵劑吸收原因】1.血紅素分子形式最易吸收，F(xiàn)e2+易于吸收，F(xiàn)e3+不易吸收;有機(jī)鐵吸收率大于無機(jī)鐵。Fe3+Fe2+胃酸、維生素C、果糖3.機(jī)體缺Fe愈嚴(yán)重，F(xiàn)e吸收愈多。2.鞣酸（茶）、高磷高鈣食物使鐵沉淀四環(huán)素與Fe結(jié)合防礙吸收血液系統(tǒng)藥講課第17頁(yè)【藥理作用和臨床應(yīng)用】Fe2+參加血紅蛋白合成，用于缺鐵性貧血1.失鐵過多：鉤蟲病、月經(jīng)過多、痔瘡出血等2.需鐵量增加：妊娠、哺乳期及兒童生長(zhǎng)久3.吸收障礙：萎縮性胃炎、慢性腹瀉【不良反應(yīng)】1.胃腸道反應(yīng)2.急性中毒：胃黏膜凝固性壞死、急性循環(huán)衰竭、休克

，磷酸鹽或碳酸鹽溶液洗胃，用去鐵胺解救血液系統(tǒng)藥講課第18頁(yè)葉酸（folicacid，F(xiàn)A）【藥理作用】1.參加嘌呤核苷酸從頭合成2.參加胸腺嘧啶脫氧核苷酸（dTMP）合成3.參加一些氨基酸互變?nèi)~酸缺乏→DNA合成障礙→巨幼紅細(xì)胞性貧血

FAFA還原酶FH2FH2還原酶FH4舌炎、腹瀉血液系統(tǒng)藥講課第19頁(yè)【臨床應(yīng)用】1.巨幼紅細(xì)胞性貧血：營(yíng)養(yǎng)不良性巨幼貧：食物中葉酸缺乏，或妊娠期、嬰兒期需要增加——補(bǔ)充葉酸。葉酸反抗藥過量：甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧芐啶抑制FH2還原酶，致FH4缺乏——甲酰四氫葉酸鈣治療2.惡性貧血輔助治療（以VitB12為主），糾正血象改變。血液系統(tǒng)藥講課第20頁(yè)

維生素B12（

VitaminB12，VitB12）【體內(nèi)過程】VitB12+胃壁細(xì)胞分泌內(nèi)因子→形成復(fù)合物→使VitB12免受胃液消化而吸收。【藥理作用】1.參加FH4循環(huán)利用。2.參加神經(jīng)髓鞘脂質(zhì)形成。

5’－脫氧腺苷B12甲基丙二酰輔酶A琥珀酰輔酶A胃粘膜萎縮、胃切除→內(nèi)因子缺乏→VitB12吸收↓→葉酸缺乏及神經(jīng)癥狀→惡性貧血。血液系統(tǒng)藥講課第21頁(yè)【臨床應(yīng)用】1.惡性貧血：并適用葉酸。2.巨幼紅細(xì)胞性貧血3.神經(jīng)系統(tǒng)疾病輔助治療：如神經(jīng)炎、神經(jīng)萎縮等4.胃大部切除術(shù)血液系統(tǒng)藥講課第22頁(yè)造血生長(zhǎng)因子紅細(xì)胞生成素（EP0）腎臟近曲小管管周細(xì)胞產(chǎn)生促進(jìn)紅系干細(xì)胞增生和成熟，促使網(wǎng)織細(xì)胞從骨髓中釋出。以靜注或皮下注射應(yīng)用。主要用于慢性腎病引發(fā)貧血；腫瘤化療、艾滋病藥品引發(fā)貧血也可應(yīng)用。嚴(yán)重再生障礙性貧血或骨髓發(fā)育不良病人效差。主要不良反應(yīng)為與紅細(xì)胞快速增加相關(guān)血壓升高。血液系統(tǒng)藥講課第23頁(yè)粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）1.血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞和成纖維細(xì)胞合成。2.作用：主要刺激粒細(xì)胞集落形成單位（CFUG）能促進(jìn)中性粒細(xì)胞成熟；刺激成熟粒細(xì)胞從骨髓釋出；增強(qiáng)中性粒細(xì)胞趨化及吞噬功效。對(duì)巨噬細(xì)胞、巨核細(xì)胞影響很小。3.應(yīng)用：自體骨髓移植及腫瘤化療后嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏癥。先天性中性粒細(xì)胞缺乏癥也有效。骨髓發(fā)育不良或骨髓損害病人。艾滋病病人中性粒細(xì)胞缺乏。4.不良反應(yīng)：可產(chǎn)生輕、中度骨痛，局部反應(yīng)。血液系統(tǒng)藥講課第24頁(yè)粒細(xì)胞／巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）1.T-淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞都有合成。2.作用：對(duì)骨髓細(xì)胞有廣泛作用刺激粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和巨核細(xì)胞等各種細(xì)胞集落形成和增生。對(duì)紅細(xì)胞增生也有間接影響。增加成熟中性粒細(xì)胞吞噬功效和細(xì)胞毒性作用。3.應(yīng)用：主要用于骨髓移植、腫瘤化療、一些骨髓造血不良、再生障礙性貧血或艾滋病相關(guān)粒細(xì)胞缺乏癥。4.不良反應(yīng)：骨痛、不適、流