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本文格式為Word版，下載可任意編輯——軍人申請病退評殘醫學鑒定審查表

軍人申請病退評殘醫學鑒定

審查表

姓名：

單位：

職別：

申請醫學鑒定類別：病退（）評殘（）

填表說明

1.本表供軍人申請病退或者評殘醫學鑒定使用。2.一律用簽字筆填寫，內容要真是，字跡要端正明白。3.表1由申請人填寫，表2由旁證人員填寫，表3由經治醫療機構有關人員填寫，表4由所在單位有關人員填寫。4.表3“疾病名稱〞欄填寫申請病退或者評殘醫學鑒定的主要疾病。

5.表4“致殘性質〞、“患病狀況〞和“公示結果〞欄，根據聯審看法在（）中劃“√〞。

6.對于在多個醫院就診的傷病殘軍人，需要提交首次和末次住院病歷，并出具相關證明。

7.照片必需加蓋所在團以上單位公章。

一、個人申請

姓名性別出生年月籍貫民族入伍年月申請理由申請人簽名：年月日二、旁證意見

姓名聯系電話部職別證通信地址明人一證明我對以上證明的真實性負責。證明人簽字：年月日姓名聯系電話部職別通信地址證明證明人二我對以上證明的真實性負責。證明人簽字：年月日

三、經治醫療機構看法

姓名經治醫院疾病名稱住院時間該同志申請病退評殘醫學鑒定的主要傷病殘情形與住院病情一致，病例屬實。經治科室意見經治醫生簽名：科室主任簽名：年月日醫務部（處）看法：該同志病情屬實，病例系我院病案室提供并復印。（病案室聯系電話：）負責人簽字（蓋章）：醫務部（處）蓋章年月日病案號年月日至年月日

致殘性質四、單位意見

因戰（）因公（）因病（）屬實（）不屬實（）患病狀況公示時間公示范圍公示結果軍務組織干部衛生部門聯審看法軍務部門（蓋章）組織部門（蓋章）負責人簽字：負責人簽字:干部部門（蓋章）衛生部門（蓋章）負責人簽字：負責人簽字：年月日黨委會時間年月日所在單位黨委看法

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