經皮內窺鏡下腰椎間盤髓核摘除術一、歷史90年代中期19931998胸腔鏡技術1993年首次應用于胸椎間盤的摘除及融合術國際上發展起來的后路椎間盤鏡(MED)

美國AnthonyYeung醫生（美國微創學主席）首創YESS技術，是脊柱微創的里程碑；德國Hoogland教授在YESS技術基礎上提出THESSYS技術，使椎間孔鏡技術走向成熟，2002椎間盤鏡示后路鏡，通過椎板間隙入路，椎間孔鏡可以側路鏡，椎間孔入路椎間盤鏡空氣作為介質，而椎間孔鏡是水作為介質。椎間盤鏡主要是在后路的皮膚切1個1.5cm的小口，順次插入擴張管，放入工作通道，放入攝像系統，鏡下放大64倍，進行一個開窗髓核摘除的手術。椎間孔鏡可以在關節處做成形手術，皮膚的切口是0.75cm，擴大椎間孔，同時水壓止血。游離型髓核二、椎間孔鏡技術的原理-----（1）安全三角安全三角工作區的界限●前界為出口神經根

●下界為下椎體的上終板

●內界延伸為行走神經根與硬膜囊

遠外側或水平入路

后路或椎板間入路椎間孔入路

前入路二、椎間孔鏡技術的原理-----（2）手術入路

椎間孔鏡器械適用于前后左右任何手術入路；不同入路各有優缺點和適應癥，而椎間孔途徑適用范圍最廣。TransforaminalAccess椎間孔途徑InterlaminerdorsalAccess后路或椎板間入路Whatisthebestaccestotheherniation?FarLateralorHorizontal

遠外側或水平入路前路手術入路選擇Dorsolateral

后外側安全三角入路正常椎間盤水平穿刺將直接損傷硬膜囊主要針對中央型巨大突出，突出組織壓迫椎管超過上關節突連線。適應癥窄手術入路-----

遠外側或水平入路由德國的Ruetten醫生在2005年最先報道，主要用于高髂嵴和L5橫突肥大，經椎間孔穿刺入路困難的患者。手術入路-----

后路或椎板間入路（PEID）需切開黃韌帶，影響脊柱的穩定性需牽開神經根和硬膜囊，易造成牽拉損傷不可避免易造成不同程度的椎管內粘連

適應癥：手術入路-----

后路或椎板間入路（PEID）有限的移位或游離椎間盤鈣化的椎間盤.中央型椎間盤尤其有較高髂嵴（骶髂間距大）的病人

椎間孔鏡技術是將一個配備有燈光、成像及工作通道的孔鏡系統經病人身體側方或者側后經椎間孔放置于突出的椎間盤部位，在內窺鏡直視下，可以清楚地看到突出的髓核、受壓的神經根、硬膜囊和增生的骨組織，然后使用各類抓鉗經孔徑的工作通道摘除突出髓核組織、絞除部分增生的上關節突骨質、切除部分增厚的黃韌帶，擴大狹窄的神經根管，從而直接解除神經根的壓迫，同時可對病變部位進行持續灌洗消炎，運用射頻電極修補纖維環，消融神經致敏組織，阻斷環狀（竇椎）神經分支，解除患者軟組織的疼痛。二、椎間孔鏡技術的原理-----（3）總述YESS技術（in-out）盤內適應癥窄極難處理髂嵴較高和椎間孔狹窄的椎間盤突出技術簡單三、手術分類TESSYS技術(out-in)椎管內脫出型和游離型腰椎間盤組織，中央椎管和側隱窩狹窄等均可有效處理絞除部分上關節突，擴大椎間孔。技術稍復雜兩種穿刺入路的區別T氏楊氏神經根走形YESS技術maxmore-導管外逐級環鉆（鉸刀）應用于脊柱全節段，電動高速磨鉆/可彎磨頭，骨性狹窄壓迫四、適應癥盤源性腰痛術后復發，手術瘢痕及解剖結構不清而影響二次手術的患者。馬尾神經綜合癥對手術及麻醉無法耐受的老年患者

能處理幾乎所有類型椎間盤突出的患者。特別是巨大型、脫出型、伴有椎間孔狹窄和合并有骨質增生、黃韌帶肥厚、側隱窩狹窄等椎管狹窄的患者。五、禁忌癥多節段椎間盤突出穿刺部位／路徑／椎間隙有感染（治療椎間盤術后感染或結核除外）伴有脊柱畸形的病例骨折和腫瘤的患者凝血功能障礙的患者精神異常的患者合并有嚴重內臟功能減退或其他身體狀況異常不能承受手術的患者

腰椎失穩型椎間盤突出癥六、手術實施-----（1）術前常規影像學檢查攝正側位X線片，確定椎間孔形態和大小、髂嵴高度和脊椎形態，確定穿刺部位和方向；攝腰椎過伸過屈動態X線片，判定腰椎穩定性；行腰椎CT和MR檢查，觀察腰椎問盤突出部位和程度、是否伴有腰椎管狹窄和椎間盤鈣化，確定手術方式、工作通道的置入位置與方向。六、手術實施-----（2）術中操作步驟俯臥位平穩，脊椎不易扭曲，利于穿刺L5-S1穿刺時較側臥位時難對于肥胖病人易出現呼吸困難，腹壓增高，出血量增加，不適合長時間手術適合于雙側突出（利于減壓）側臥位(患側在上)脊椎易扭曲固定不牢L5-S1穿刺時較俯臥臥位時容易（髂棘高）適合較長時間手術利于術中檢查—直腿抬高試驗（驗證手術效果及神經根黏連松解情況）1、術中操作步驟-----體位(根據術者習慣，兩種均可)2、術中操作步驟-----體表定位2、術中操作步驟-----體表定位2、術中操作步驟-----體表定位2、術中操作步驟-----體表定位2、術中操作步驟-----體表定位（用克式針標記進針路線）2、術中操作步驟-----體表定位椎間盤突出在L2-L3和L3-L4水平，選擇在旁開中線10cm進入。椎間盤突出在L4-L5和L5-S1水平，選擇在旁開中線12-14cm進入。實際的旁開距離還需要依病人的身體大小和肥胖程度作適當調整。肥胖、椎間孔狹小、小關節面假性關節病的病人旁開的距離要大一些。對向下掉的髓核，進入點要偏向頭側和外側。2、術中操作步驟-----體表定位（C型臂下影像）3、術中操作步驟-----皮膚消毒3、術中操作步驟-----鋪無菌治療巾3、術中操作步驟-----穿手術衣和帶無菌手套3、術中操作步驟-----無菌貼3、術中操作步驟-----無菌貼4、術中操作步驟-----局部麻醉5、術中操作步驟-----椎間盤造影5、術中操作步驟-----椎間盤造影50%造影劑（常用泛影葡胺或醋碘苯酸鈉）0.5～1.5ml5、術中操作步驟-----椎間盤造影5、術中操作步驟-----椎間盤造影常見的五種典型的椎間盤變化6、術中操作步驟-----放置導絲（擴張軟組織）用鋒利的小手術刀在進針點皮膚切開一個大約8mm的切口。沿著導絲向小關節方向插入導桿。在導桿外沿著導桿逐級放套管向外擴張軟組織。6、術中操作步驟-----放置導絲（擴張軟組織）7、術中操作步驟-----擴椎間孔骨鉆套在套管的外邊。沿著套管放置骨鉆，去掉小關節遠端增生的骨質，擴大椎間孔。maxmore----骨鉆一代環踞和二代骨鉆的比較7、術中操作步驟-----擴椎間孔7、術中操作步驟-----擴椎間孔使用骨鉆時，用C型臂從前后和側面確定器械和骨鉆頂端的位置。骨鉆的最前端不能超過中線，以避免刺激或損傷神經。8、術中操作步驟-----放置工作套管（工作通道）

獨特設計的套管頂端可以保護神經根免遭損傷8、術中操作步驟-----放置工作套管（工作通道）用C型臂確定工作套管放置的位置。正確的位置應該是放在神經根下方，椎間盤水平，頂端正好在中線，開口朝向突出的髓核。9、術中操作步驟-----放置椎間孔鏡連接椎間孔鏡到光源和攝像機。打開光源，調節白平衡，達到最佳彩色效果。把椎間孔鏡放入工作套管。調節合適的水流量和壓力對取得良好效果很重要。9、術中操作步驟-----放置椎間孔鏡Lig.long.post.后縱韌帶Nerv

神經Lig.flavum黃韌帶Herniation突出椎間盤鏡下圖像10、術中操作步驟-----椎間盤及神經根減壓10、術中操作步驟-----椎間盤及神經根減壓

在整個手術過程中病人必須保持清醒和配合。有完整的椎間盤摘除器械，如神經探子、神經鉤、神經提拉器、抓鉗、咬鉗、打孔器、切割器等，這些器械可以通過椎間孔鏡的工作通道操作。10、術中操作步驟-----椎間盤及神經根減壓摘除的髓核組織摘除的髓核組織椎間盤及神經根減壓-----應用雙擊射頻采用獨特設計的可伸屈和轉向的射頻雙極電極可以通過椎間孔鏡的工作通道達到工作區域用于止血、消融髓核、以及通過組織收縮的作用封閉纖維環直徑3mm以下的裂口。雙擊射頻的分類頂端雙極外側向雙極內側向雙極11、術中操作步驟-----縫合傷口全部摘完突出的髓核后，通過椎間孔鏡可以清楚地看到神經根。轉動工作套管觀看周圍組織檢查是否還有游離的髓核碎片。

手術完成后拔出工作套管，縫合傷口。術后即刻檢查椎板間入路根肩/根前-肩路根腋-腋路2種交錯的游離髓核-腋路+肩路術后6h教病人行直腿抬高訓練，鍛煉腰背肌，保持脊柱平直，做軸向翻身，防止發生脊柱側彎、畸形。術后囑患者臥床4小時-3天后帶腰圍下床活動，術后腰圍佩戴3周。術后3個月內避免過度體力活動和劇烈體育鍛煉。六、手術實施-----（3）術后注意事項及護理注意事項

一、嚴格手術指征盡管目前椎間孔入路內窺鏡下技術對治療巨大型、脫出型、游離型腰椎間盤突出癥、骨化、增生、狹窄具有獨到優勢。但不可把它當成全能技術，對任意擴大手術指征的行為均會增加手術風險、加大創傷、和降低手術成功率。

二、手術納入標準及操作理念經皮椎間孔脊柱內窺鏡下技術腰椎間盤摘除術，其最大優勢在于椎間孔擴大后工作套管直接插入硬膜外腔，直接摘除游離于椎管內的椎間盤組織，直接解除神經根的壓迫。是真正意義上的神經根直接減壓術。本技術的最佳納入標準為：脫出、游離和巨大椎間盤突出所引起的根性癥狀。對于小的包容性椎間盤突出，應用此技術反而加重創傷，應用其他微創治療技術可以取得良好的療效。

三、術前設計仔細復習患者的腰椎MRI、CT及CR片，確定穿刺位置，尤其是存在移行椎。

四、定位針位置針的定位決定手術成功與否的關鍵。

五、熟悉C臂下的相關解剖棘突、橫突、椎板、椎間隙、上下關節突、椎弓根等。

六、熟悉椎間孔鏡下結構硬膜囊、神經根、髓核、纖維環、后縱韌帶、多裂肌、血管等。

七、髓核的辨別可用美蘭染色髓核，髓核組織退變越重，染色越重，退變越輕染色越輕。對于初學者來說，椎間盤造影是必要的，鏡下視覺好，有利椎間盤的識別。鏡下髓核鏡下亞甲藍髓核染色

八、髓核切除多少為宜？

工作套管經擴大的椎間孔進入硬膜外腔前側間隙。直視下直接在椎管內對神經根進行松解減壓，只摘除椎間盤中后1/3殘存的髓核組織，總量約2ml，鏡下可見神經根隨硬膜囊有明顯波動。髓核后縱韌帶神經根

九、術中出血和止血肌肉血管出血和椎間孔外口部出血可用工作套管前后左右壓迫尋找出血點。椎管內血管出血應用雙極熱凝止血，若仍不能完全止住，可以用鏡子壓迫或加大水流量，必要時應用可吸收止血紗布或止血棉填塞，3~5min后將其取出，找到破裂血管，用射頻將血管封住，術后放置引流管，以便進一步觀察。雙極電凝止血放置引流管

十、纖維環修補

術前存在破裂，術中鉗夾引起的撕裂，可用雙極熱凝或低溫等離子修補成形。

十一、術后注意事項

臥床12小時，配帶腰圍下床，次日開始直腿抬高鍛煉，術后3個月內避免過度劇烈活動。七、并發癥及處理----（1）髓核部分殘留壓迫神經根大都發生在開展手術的初期。主要表現為術后腰腿痛癥狀緩解不明顯或癥狀明顯加重。處理：再次手術；可行后路內窺鏡下椎間盤切除術（MED）。七、并發癥及處理----（1）髓核部分殘留壓迫神經根術前準確判斷突出椎間盤的位置熟練操作技術椎管內徹底探查----主要預防措施預防：七、并發癥及處理----（2）硬脊膜撕裂復發性椎間盤突出的翻修術中，黏連較重

危險因素：

處理：膠原蛋白封堵、嚴密縫合傷口、加壓包扎靜脈滴注白蛋白，糾正水電解質失衡等促進漏口愈合或轉為開放手術進行修補術后靜臥七、并發癥及處理----（2）硬脊膜撕裂術中切忌粗暴操作；在髓核取出時，切忌生拉硬拽初學者，在使用器械時，要仔細辨別視野內的組織結構，并確保器械尖端位于操作視野內，避免誤損傷發生。

預防：七、并發癥及處理----（3）神經根損傷多因操作不當在經椎板入路手術，容易使神經受牽連或受損。

危險因素：神經根損傷是PELD術的嚴重并發癥。七、并發癥及處理----（3）神經根損傷營養神經等藥物理療

處理：

臨床表現：肌力減退感覺減退仔細辨別組織結構，防止誤損傷取出髓核時，詢問患者是否出現下肢根性疼痛慎重選擇一期高位兩間隙手術，因在起始段和椎間孔段受到反復牽拉和擠壓刺激神經根，其次，高位神經根走形較短。

預防：七、并發癥及處理----（3）神經根損傷七、并發癥及處理----（4）腹膜后血腫術側腹股溝區疼痛和大腿前方不適術畢拔出管道后傷口滲血明顯

臨床表現：

處理：加壓包扎靜臥非常少見。術中穿刺過程中切忌穿刺針偏向椎體的中份術畢停止沖洗，觀察術野是否存在明顯出血有出血傾向的患者應慎重選擇

預防：七、并發癥及處理----（4）腹膜后血腫七、并發癥及處理----（5）術后椎間隙感染糖尿病患者合并其他感染（上呼吸感染、泌尿系感染等）止血不嚴格，血腫形成易引起術后感染多次手術術中操作粗暴，組織損傷較多，組織壞死后易感染

危險因素：臨床表現持續性不規則發熱，37.5—38攝氏度

腰部劇烈疼痛：白天輕，夜間重，常因床鋪震動或翻身活動，甚至咳嗽而誘發、加重少數患者以肛門、睪丸抽痛及劇烈腹痛為主訴癥狀體征強迫體位椎旁肌痙攣性緊張深壓痛和叩擊痛直退抬高試驗受限但無明顯下肢感覺異常實驗室檢查白細胞計數可升高或正常

血液的黏稠度ESR明顯加快紅細胞大小與數目>45ｍｍ/ｈ

血液的密度

非特異性急性時相蛋白CRP值升高６ｈ明顯升高，２４—４８ｈ達峰值半衰期<２４ｈ>25ｕｇ/ｍｌ治療保守治療嚴格臥床制動抗生素治療理療對癥無菌原則盡量縮短手術時間預防應用廣譜抗生素

預防：七、并發癥及處理----（5）術后椎間隙感染七、并發癥及處理----（6）術后感覺異常術中過度刺激或損傷神經根和脊神經節是術后感覺異常的主要原因，（神經根充血水腫和脊神經炎）。病因：

處理：神經營養藥、脫水及理療等是最常見的并發癥。其表現為神經根支配區痛覺過敏或感覺異常；一般為一過性；通常發生在術后數日或數周。選擇恰當的技術避免過多刺激神經。對椎間孔進行適當的擴大、避免強行置管等

預防：七、并發癥及處理----（6）術后感覺異常七、并發癥及處理----（7）術后復發髓核摘除術