抗生素臨床應用抗生素的臨床應用專業知識講座第1頁內容臨床微生物學基礎微生物分類人體正常菌群分布臨床藥理學基礎慣用抗生素分類及主要特點、分布抗生素臨床應用3R標準G-桿菌耐藥情況中-重度感染抗生素應用抗生素預防性應用標準適應癥

抗生素的臨床應用專業知識講座第2頁臨床微生物學基礎微生物分類

細菌、病毒、真菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、寄生蟲抗生素的臨床應用專業知識講座第3頁臨床微生物學基礎細菌類科屬種G+球菌鏈球菌科鏈球菌化膿鏈球菌肺炎鏈球菌腸球菌屬糞腸球菌、屎腸球菌微球菌科葡萄球菌屬金葡菌、表葡菌抗生素的臨床應用專業知識講座第4頁臨床微生物學基礎細菌類科屬種G-球菌

奈瑟菌科奈瑟菌屬腦膜炎奈瑟菌

淋病奈瑟菌莫拉菌屬卡他莫拉菌G+桿菌李斯特菌屬單核細胞增生李斯特菌抗生素的臨床應用專業知識講座第5頁臨床微生物學基礎細菌類科屬種G-桿菌

腸桿菌科埃希菌屬大腸埃希菌志賀菌屬沙門菌屬枸櫞酸菌屬費勞地枸櫞酸桿菌異型枸櫞酸桿菌克雷伯菌屬肺炎、臭鼻克雷伯菌抗生素的臨床應用專業知識講座第6頁臨床微生物學基礎細菌類科屬種G-桿菌

腸桿菌科腸桿菌屬陰溝、產氣腸桿菌沙雷菌屬粘質沙雷菌

變形桿菌屬奇異變形桿菌摩根菌屬摩根摩根菌抗生素的臨床應用專業知識講座第7頁臨床微生物學基礎細菌類科屬種G-桿菌非發酵菌群假單胞菌屬銅綠假單胞菌伯克菌屬洋蔥伯克菌不動桿菌屬鮑曼、醋酸鈣窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌其它嗜血桿菌屬流感嗜血桿菌軍團菌屬嗜肺軍團菌

抗生素的臨床應用專業知識講座第8頁人體正常菌群部位

菌群皮膚表葡、金葡、綠膿、念珠菌口腔表葡、鏈球菌、金葡、嗜血桿菌、厭氧菌、念珠菌鼻咽腔同上眼結膜表葡、肺炎鏈球菌、嗜血桿菌、厭氧菌小腸腸球菌、厭氧菌大腸腸球菌、厭氧菌、大腸/克雷伯/產氣/變形、念珠菌盆腔表葡、嗜血桿菌、厭氧菌、念珠菌、支原體、衣原體前尿道表葡、腸球菌、大腸桿菌、支原體抗生素的臨床應用專業知識講座第9頁臨床藥理學基礎抗生素作用機制1.干擾細菌細胞壁合成：

-內酰胺類：青霉素類，頭孢菌素，碳青霉烯類，酶抑制劑糖肽類：萬古霉素2.影響細胞蛋白質合成：氯霉素，四環素類，大環內酯類，林可霉素類，氨基糖甙類3.破壞細菌細胞膜滲透性：多粘菌素，兩性霉素，酮康唑4.抑制細菌核酸合成：喹諾酮類，甲硝唑，利福平5.抑制葉酸代謝：磺胺類抗生素的臨床應用專業知識講座第10頁臨床藥理學基礎慣用抗生素分類1.β-內酰胺類青霉素類G+球菌青霉素耐青霉素酶苯唑西林、氯唑西林氨基青霉素氨芐西林、阿莫西林廣譜青霉素哌拉西林、美洛西林抗生素的臨床應用專業知識講座第11頁各主要抗生素特點青霉素類：繁殖期殺菌劑青霉素：不產β-內酰胺酶G+菌（葡萄球菌、鏈球菌、芽胞桿菌）耐青霉素酶：產β-內酰胺酶葡萄球菌感染，難透過血腦屏障。氨基青霉素：抗菌譜廣，易透過血腦屏障，膽汁濃度高。G-桿菌（大腸、流感、奇異、沙門、志賀）、腸球菌所致感染。廣譜青霉素：抗菌譜廣，易透過血腦屏障，膽汁濃度高。G-桿菌（綠膿桿菌）所致感染?？股氐呐R床應用專業知識講座第12頁臨床藥理學基礎慣用抗生素分類1.β-內酰胺類頭孢菌素類Ⅰ代頭胞氨芐、唑啉、拉定Ⅱ代頭胞呋辛、克洛Ⅲ代頭胞曲松、噻肟、哌酮、他啶Ⅳ代頭胞吡肟抗生素的臨床應用專業知識講座第13頁一代頭孢頭孢氨芐頭孢拉啶頭孢唑林鈉頭孢羥氨芐頭孢硫咪頭孢替唑頭孢噻吩二代頭孢頭孢克洛頭孢呋辛（鈉/酯）頭孢孟多頭孢西丁三代頭孢頭孢曲松鈉頭孢哌酮鈉頭孢哌酮鈉舒巴坦頭孢噻肟鈉頭孢他定頭孢唑肟頭孢克肟頭孢米諾頭孢地嗪拉氧頭孢頭孢他美酯頭孢特侖新戊酯頭孢妥侖匹脂頭孢甲肟頭孢丙烯頭孢泊肟酯頭孢地尼四代頭孢頭孢吡肟頭孢匹胺氟氧頭孢抗生素的臨床應用專業知識講座第14頁各主要抗生素特點頭孢菌素類：繁殖期殺菌劑抗G+菌抗G-桿菌Ⅰ代+++++Ⅱ代+++++Ⅲ代++++Ⅳ代++++++抗生素的臨床應用專業知識講座第15頁各主要抗生素特點

第三代頭孢菌素

頭孢曲松,頭孢噻肟對小區感染致病菌抗菌活性較強；對產ESBLs,AmpC酶致病菌及銅綠假單胞菌耐藥率高，抗菌活性差。

頭孢他啶對革蘭陰性桿菌抗菌活性強；對革蘭陽性菌抗菌活性差；對產AmpC酶致病菌耐藥；對銅綠假單胞菌抗菌活性強；對產ESBLs酶致病菌，需敏感試驗結合臨床。

抗生素的臨床應用專業知識講座第16頁各主要抗生素特點第四代頭孢菌素

馬斯平對革蘭陰性桿菌及陽性球菌抗菌活性強；對產AmpC酶致病菌，銅綠假單胞菌抗菌活性強；對產ESBLs酶致病菌，需敏感試驗結合臨床；對鮑曼不動桿菌及嗜麥芽窄食單胞菌抗菌活性差。抗生素的臨床應用專業知識講座第17頁臨床藥理學基礎慣用抗生素分類1.β-內酰胺類β-內酰胺酶抑制劑復合制劑

舒巴坦氨芐西林/阿莫西林/頭胞哌酮克拉維酸阿莫西林三唑巴坦哌拉西林其它β-內酰胺類碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南單酰胺類氨曲南抗生素的臨床應用專業知識講座第18頁各主要抗生素特點

酶抑制劑復合制劑

抑酶作用:三唑巴坦>克拉維酸>舒巴坦

頭孢哌酮/舒巴坦對革蘭陰性桿菌抗菌活性強（包含產ESBLs致病菌），尤其是對非發酵菌（包含銅綠假單胞菌）；對產AmpC酶致病菌耐藥。

★

治療需O2菌與厭O2菌或G-與G+菌混合感染，如腹腔、盆腔、吸入性肺炎、肺膿瘍等。

抗生素的臨床應用專業知識講座第19頁各主要抗生素特點碳青霉烯類

亞胺培南對革蘭陰性桿菌抗菌活性最強，包含產ESBLs,AmpC酶致病菌。銅綠假單胞菌對其耐藥率逐年上升，嗜麥芽窄食假單胞菌耐藥。對G+菌、需O2菌與厭O2菌都有抗菌活力。（不宜大劑量或長久應用，不然易造成二重感染）★由產酶菌、多重耐藥G-菌引發嚴重感染、院內感染、混合感染及免疫缺點者感染，以下呼吸道、腹腔、盆腔感染及敗血癥?？股氐呐R床應用專業知識講座第20頁臨床藥理學基礎慣用抗生素分類2.氨基糖苷類異帕米星3.大環內酯類

14元環紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素

15元環阿奇霉素

16元環螺旋霉素、交沙霉素4.四環素類多西環素抗生素的臨床應用專業知識講座第21頁各主要抗生素特點氨基糖苷類：靜止期殺菌劑、濃度依賴性耐鈍化酶阿米卡星、奈替米星、異帕米星★由G-桿菌引發嚴重感染不耐鈍化酶妥布霉素、慶大霉素、新霉素

抗生素的臨床應用專業知識講座第22頁臨床藥理學基礎慣用抗生素分類5.氯霉素類6.林可霉素和克林霉素7.多肽類替考拉寧8.利福霉素類9.磺胺類10.甲硝唑11.磷霉素抗生素的臨床應用專業知識講座第23頁臨床藥理學基礎慣用抗生素分類12.喹諾酮類Ⅰ代萘啶酸Ⅱ代吡哌酸、諾氟沙星Ⅲ代氧氟沙星、環丙沙星、左氧氟沙星Ⅳ代司氟沙星、加替沙星、莫西沙星抗生素的臨床應用專業知識講座第24頁各主要抗生素特點喹諾酮類：抗菌譜廣（G+菌、G-桿菌、支原體、衣原體、胞內菌），生物利用度高，耐藥率高?！锖粑馈⒛c道、泌尿生殖道；G-桿菌所致骨髓炎、關節炎、皮膚軟組織感染。抗生素的臨床應用專業知識講座第25頁抗菌藥品在主要器官和體腔分布痰液：氨芐西林、氨基糖苷類、紅霉素、喹諾酮類、頭孢唑林/他定腦脊液：青霉素、廣譜青霉素、氨芐西林、頭孢噻肟/他定/曲松/呋新/吡肟、美羅培南、氯霉素、萬古霉素、磷霉素、甲硝唑、氟喹諾酮類、SMZco、阿米卡星膽汁：大環內酯類、林可霉素、氧青、頭孢曲松/哌酮、氨基糖苷類、氨芐西林抗生素的臨床應用專業知識講座第26頁抗菌藥品在主要器官和體腔分布胃腸道：頭孢曲松/噻肟、哌拉西林-他唑巴坦、克林霉素、甲硝唑

尿：亞胺培南、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南氨基糖甙、萬古霉素、左旋氧氟沙星、大環內酯、SMZco骨組織：克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹諾酮其它粘膜表面：氟喹諾酮、大環內酯抗生素的臨床應用專業知識講座第27頁抗生素應用標準3R標準Righttime 恰當時機Rightpatient 適當患者Rightantibiotics 正確抗菌藥品抗生素的臨床應用專業知識講座第28頁

控制感染，提升治愈率 （對患者）降低細菌耐藥發生率（對環境）減輕患者負擔，節約社會資源（對社會）為何要執行“3R標準”中國危重病人細菌流行分布及抗感染策略--北京朝陽醫院ICU陳惠德抗生素的臨床應用專業知識講座第29頁怎樣執行“3R標準”掌握本醫院、地域院內感染致病菌流行分布掌握院內感染主要致病菌耐藥情況了解各種主要抗生素抗菌活性,最大程度地發揮各類抗生素作用完善各類感染性疾病感染程度分級針對不一樣程度感染患者,合理選取抗生素中國危重病人細菌流行分布及抗感染策略--北京朝陽醫院ICU陳惠德抗生素的臨床應用專業知識講座第30頁近年G+菌逐步增加，但G-菌仍占主導地位，約2/3G-菌感染主要為腸桿菌科：埃希菌屬大腸埃希菌克雷伯菌屬肺炎克雷伯菌腸桿菌屬陰溝腸桿菌非發酵菌群：假單胞菌屬銅綠假單胞菌 不動桿菌屬鮑曼不動桿菌 嗜麥芽窄食假單胞菌近年有所增加我國院內感染致病菌流行分布中國細菌耐藥監測研究--G-桿菌耐藥情況調查--北京大學臨床藥理研究所李家泰NPRS研究結果--北京協和醫院細菌室陳民鈞抗生素的臨床應用專業知識講座第31頁抗生素的臨床應用專業知識講座第32頁細菌耐藥機制產生滅活酶靶位改變攝入降低主動外運生物被膜屛蔽機制抗生素的臨床應用專業知識講座第33頁革蘭陰性菌中Beta-內酰胺酶研究動態80年代中，陰溝腸桿菌，弗勞地枸櫞酸桿菌，綠膿桿菌等產生連續高產染色體AmpC酶突變株。

能使青霉素類，1,2,3代頭孢菌素，氨曲南，復合抗生素失活80年代末，肺炎克雷伯菌，大腸桿菌，沙門菌，奇異變形桿菌等產生質粒ESBLs酶，攻擊1,2,3,4頭孢菌素，可被克拉維酸，舒巴坦，三唑巴坦抑制。暴發流行最近出現了質粒介導AmpC，成為新壓力。它攻擊3代頭孢菌素，頭霉菌素，卡巴培南（后者需同時丟失外膜孔）可醫院內暴發流行抗生素的臨床應用專業知識講座第34頁革蘭陰性桿菌主要酶基本概念 型別酶 A B C D

質粒 染/質 染/質 質/染 代表底物 代表菌

ESBL 金屬酶AmpC ESBL

TEM + 3,4代頭孢 大,肺,SHV + 3,4代頭孢 大,肺,CTX-M +

頭孢噻肟

大,肺,產,陰OXA + 頭孢,卡巴 不動桿菌連續高產AmpC + 3代頭孢 陰,枸Imp….等(27) + 卡巴,頭孢 粘,綠,嗜,洋,氣抗生素的臨床應用專業知識講座第35頁易產ESBLs致病菌：大腸埃希菌,肺炎克雷伯菌ESBLs發生率逐年增加，發達城市高于普通城市，與大量使用三代頭孢菌素相關，尤其是頭孢噻肟及頭孢曲松中國ESBLs多屬CTX-M亞型，假如產ESBLs菌株對馬斯平及頭孢他啶敏感，應該能夠用于臨床腸桿菌科細菌耐藥情況-ESBLs中國細菌耐藥監測研究--G-桿菌耐藥情況調查--北京大學臨床藥理研究所李家泰抗生素的臨床應用專業知識講座第36頁易產AmpC酶致病菌，腸桿菌屬，枸櫞酸菌屬，沙雷菌屬對馬斯平，碳青霉烯類敏感，對三代頭孢菌素及酶抑制劑復合制劑耐藥連續高產AmpC酶發生率逐年增加，與三代頭孢菌素大量應用相關，臨床應嚴格控制使用。腸桿菌科細菌耐藥情況-AmpC酶中國細菌耐藥監測研究--G-桿菌耐藥情況調查--北京大學臨床藥理研究所李家泰抗生素的臨床應用專業知識講座第37頁銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌為多重耐藥菌,其耐藥率逐年增加，與碳青霉烯類廣泛應用相關嗜麥芽窄食單胞菌檢出率亦逐年增加，與碳青霉烯類廣泛應用相關非發酵菌群耐藥情況中國細菌耐藥監測研究--G-桿菌耐藥情況調查--北京大學臨床藥理研究所李家泰抗生素的臨床應用專業知識講座第38頁大腸埃希菌（易產ESBLs）對主要抗生素敏感性《中華醫學雜志》，李家泰,,83(12),1037-1045《中華醫學雜志》，陳民鈞,,83(5),375-381

S%I%R%79.212.68.2大腸埃希菌（n=365，HAI:CAI=1:6.0）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亞胺舒巴坦82.510.76.891.51.17.491.55.82.794.52.72.899.20.30.5大腸埃希菌（n=360，HAI）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亞胺舒巴坦

S%I%R%56.93.939.257.59.233.385.83.111.173.19.717.274.76.918.499.200.8抗生素的臨床應用專業知識講座第39頁肺炎克雷伯菌（易產ESBLs）對主要抗生素敏感性肺炎克雷伯菌（n=244，HAI:CAI=1:3.5）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亞胺舒巴坦

S%I%R%80.311.18.683.210.26.691.41.27.494.74.11.295.92.02.198.80.40.8肺炎克雷伯菌（n=256，HAI）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亞胺舒巴坦

S%I%R%67.23.529.366.48.225.485.53.910.677.09.413.685.93.910.210000《中華醫學雜志》，李家泰,,83(12),1037-1045《中華醫學雜志》，陳民鈞,,83(5),375-381抗生素的臨床應用專業知識講座第40頁陰溝腸桿菌（易產AmpC酶）對主要抗生素敏感性陰溝腸桿菌（n=96，HAI:CAI=1:1.9）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亞胺舒巴坦

S%I%R%50.014.635.447.919.832.353.12.144.882.313.54.291.74.24.197.91.01.1《中華醫學雜志》，李家泰,,83(12),1037-1045《中華醫學雜志》，陳民鈞,,83(5),375-381陰溝腸桿菌（n=181，HAI）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亞胺舒巴坦

S%I%R%39.812.248.042.011.646.450.86.143.162.47.230.476.22.821.097.20.62.2抗生素的臨床應用專業知識講座第41頁銅綠假單胞菌（易多重耐藥）對主要抗生素敏感性銅綠假單胞菌（n=268，HAI:CAI=1:1.4）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亞胺舒巴坦

S%I%R%31.737.730.637.730.232.183.23.013.886.99.33.886.99.73.486.99.33.8銅綠假單胞菌（n=410，HAI）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亞胺舒巴坦

S%I%R%000000795167213157115475322《中華醫學雜志》，李家泰,,83(12),1037-1045《中華醫學雜志》，陳民鈞,,83(5),375-381抗生素的臨床應用專業知識講座第42頁不動桿菌屬（易多重耐藥）對主要抗生素敏感性不動桿菌屬（n=214，HAI:CAI=1:3.2）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亞胺舒巴坦

S%I%R%62.114.723.269.28.522.375.42.821.891.95.22.979.19.511.498.10.51.4不動桿菌屬（n=342，HAI）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亞胺舒巴坦

S%I%R%20334727274652444691516549379613《中華醫學雜志》，李家泰,,83(12),1037-1045《中華醫學雜志》，陳民鈞,,83(5),375-381抗生素的臨床應用專業知識講座第43頁常見革蘭陰性桿菌對主要抗生素敏感性曲松 噻肟 他啶 哌酮/舒巴坦吡肟亞胺大腸桿菌(含ESBL陽性)肺炎克雷伯菌(含ESBL陽性)陰溝腸桿菌(含AmpC陽性)銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌-- -- +++ ++ ++ +++++- +- +++ ++ +++ ++++-- -- -- +- +++ ++++-- -- ++ ++ ++ ++注:--S<60%+-60%<S<70% ++70%<S<80%+++80%<S<90%++++S>90%-- -- +- ++ +- ++++抗生素的臨床應用專業知識講座第44頁中重度感染定義基礎疾病感染臨床表現發燒白細胞增多器官功效障礙抗生素的臨床應用專業知識講座第45頁院內中至重度感染抗菌治療發燒中性粒細胞降低患者抗生素應用重癥肺炎界定標準與抗菌治療ICU患者抗感染策略抗生素的臨床應用專業知識講座第46頁血液科高級抗生素應用時機年紀>60歲腫瘤未緩解留置導管時間>15天發燒≥39℃絕對中性粒細胞<100/mm3中性粒細胞缺乏時間>5天伴有腹痛、休克、肺炎、嘔吐、腹瀉或神經癥狀普通抗生素應用3天無改進者前三項中2項+后五項中任何一項后五項中任何二項發燒中性粒細胞降低者抗生素應用若干提議—上海瑞金醫院血液科沈志祥抗生素的臨床應用專業知識講座第47頁血液科高級抗生素選擇

馬斯平

初始經驗治療選取抗生素G（+）菌感染G（-）菌感染不伴有各種嚴重病癥碳青霉烯類：伴腹痛、休克、肺炎、嘔吐、腹瀉或神經精神癥狀臨床顯著提醒G-桿菌感染馬斯平應用療效不顯著發燒中性粒細胞降低者抗生素應用若干提議—上海瑞金醫院血液科沈志祥抗生素的臨床應用專業知識講座第48頁美國IDSA頒布

《中性粒細胞降低腫瘤患者抗生素用藥指南》

中性粒細胞降低伴發燒患者初始經驗性治療流程圖

（T≥38.3℃+ANC＜500mm3）低危高危不需要萬古霉素口服i.v需要萬古環丙沙星+阿莫西林+克拉維酸（僅適于成人）馬斯平頭孢他啶或碳青霉烯類單藥治療雙藥聯用氨基糖甙類+抗假單孢菌青霉素馬斯平頭孢他啶碳青霉烯萬古霉素+馬斯平，頭孢他啶或碳青霉烯類±氨基糖甙類3~5天后再評價(略)抗生素的臨床應用專業知識講座第49頁呼吸科重癥CAP患者診療標準

主要標準1.需要機械通氣2.48h內肺部浸潤增大≥50%3.膿毒性休克4.急性腎衰

次要標準1.呼吸≥30/min2.PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉受累4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg診療：1條主要標準或2條次要標準AJRCCM;163:1770抗生素的臨床應用專業知識講座第50頁呼吸科重癥HAP患者診療標準

ATS標準（1995年）與CAP標準相同，但呼吸頻率改寫需要入住ICU預計新標準會參考CAP標準AJRCCM;163:1770抗生素的臨床應用專業知識講座第51頁關于重癥肺炎抗菌治療若干共識(1)

經過病情評定，即早給予廣譜覆蓋。強有力經驗性治療是十分主要（“猛擊標準”，Kollef）；一旦取得可靠病原學診療，即改用針對性相對窄譜治療（“降階梯治療”，即目標治療）。二者是整個治療過程兩個階段，是有機聯絡和統一

馬斯平為“低耐藥潛能”抗生素，對產AmpC酶和部分產ESBL菌以及銅綠假單胞菌有良好抗菌活性，而且作為策略性換藥能夠降低三代頭孢菌素耐藥率。共識應在三代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素之間(Gap)。重癥肺炎界定標準與抗菌治療探討—復旦大學從屬中山醫院呼吸科何禮賢抗生素的臨床應用專業知識講座第52頁關于重癥肺炎抗菌治療若干共識(2)

碳素霉烯類抗生素普通不作為重癥感染一線用藥。僅在以下情況為一線選擇：重癥感染造成器官功效損害，威脅生命；高APACH評分嚴重產ESBLs菌感染，尤其是已應用過各種抗生素嚴重免疫抑制患者并發重癥感染。馬斯平良好作用是重癥肺炎（CAP和HAP）在多數情況（三代頭孢菌素耐藥較重而尚不具備碳青霉烯類使用指征）下第一線用藥。重癥肺炎界定標準與抗菌治療探討—復旦大學從屬中山醫院呼吸科何禮賢抗生素的臨床應用專業知識講座第53頁關于重癥肺炎抗菌治療若干共識(3)

重癥肺炎病原學診療困難，多數仍屬經驗性治療。在經驗治療無效時抗菌藥品調整可參考下表，馬斯平在各種情況下能夠選擇。用抗生素患者經驗性調整改療青霉素類頭孢菌素類慶大霉素/妥布霉素亞胺培南喹諾酮類碳青霉烯類碳青霉烯類環丙沙星環丙沙星/氨基糖苷類*氨基糖苷類馬斯平哌拉西林/三唑巴坦，馬斯平阿米卡星美羅培南，馬斯平*依據當地藥敏監測資料(WanderinkRG,)已用藥品首選可選重癥肺炎界定標準與抗菌治療探討—復旦大學從屬中山醫院呼吸科何禮賢抗生素的臨床應用專業知識講座第54頁入住ICU-CAP（重癥CAP）抗菌治療（1）病原體治療a.無銅綠假單胞菌感染危險原因肺炎鏈球菌（包含PRSP）軍團菌屬流感嗜血桿菌腸道G-桿菌金葡菌肺炎支原體呼吸道病毒混合感染肺炎衣原體、結核分支桿菌、真菌靜脈使用-內酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松）+靜脈用大環內酯（阿奇霉素）或靜脈氟喹諾酮類AJRCCM；163：1730抗生素的臨床應用專業知識講座第55頁入住ICU-CAP（重癥CAP）抗菌治療（2）b.有銅綠假單胞菌感染危險原因上述全部細菌+銅綠假單胞菌靜脈用抗假單胞菌-內酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假單胞選擇性菌喹諾酮類（環丙沙星），或選擇性靜脈用抗假單胞菌-內酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+靜脈用氨基糖苷類+靜脈用大環內酯類（阿奇霉素）或靜脈用非抗假單胞菌類氟喹諾酮類病原體治療AJRCCM；163：1730抗生素的臨床應用專業知識講座第56頁CunhaBA推薦方案（MedClinNorthAm，85：19）HAP經驗性抗菌治療(1)

單藥治療

馬斯平、美羅培南，哌拉西林/三唑巴坦

因為高耐藥可能，應防止環丙、頭孢他啶或亞胺培南單藥治療抗生素的臨床應用專業知識講座第57頁HAP經驗性抗菌治療(2)聯合治療

馬斯平(頭孢吡肟)

+左氧氟沙星或氨曲南，或阿米卡星，或哌拉西林

美羅培南+同上防止環丙沙星、頭孢他啶、慶大霉素用于聯合治療方案因為即使聯合亦不能防止耐藥；若選擇氨基糖苷類，優先考慮阿米卡星一日一次若選擇喹諾酮類，優先考慮左氧氟沙星，其在聯合方案中對銅綠假單胞菌有良好作用（與環丙沙星相當）青霉素過敏患者可選擇美羅培南,它與青霉素無交叉過敏CunhaBA推薦方案（MedClinNorthAm，85：19）抗生素的臨床應用專業知識講座第58頁ICU患者臨床選取抗菌藥品標準(1)院內中至重度和手術后常規控制感染患者：經驗性治療：依據本病區細菌學調查敏感抗生素選取馬斯平、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、環丙沙星等或同時能夠聯合應用氨基糖苷類藥品。目標性治療：(取得血培養結果、或來自于病灶病原菌結果)(多個部位、各種耐藥菌株；多重耐藥菌株）依據患者病灶細菌學調查選取敏感抗生素：馬斯平、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、環丙沙星等或同時能夠聯合應用氨基糖苷類藥品。中國危重病人細菌流行分布及抗感染策略--北京朝陽醫院ICU陳惠德抗生素的臨床應用專業知識講座第59頁ICU患者臨床選取抗菌藥品標準(2)嚴重感染伴血液動力學不穩定和／或MODS患者：經驗性治療：碳青霉烯類／或加萬古霉素（替考拉寧）或加抗真菌藥品目標性治療：

（取得血培養結果、或來自于病灶病原菌結果）（多個部位、各種耐藥菌株；多重耐藥菌株）依據細菌學調查結果，結合臨床療效選取一個廣譜抗菌素或幾個抗菌素聯合應用中國危重病人細菌流行分布及抗感染策略--北京朝陽醫院ICU陳惠德抗生素的臨床應用專業知識講座第60頁ICU患者臨床應用抗菌藥品策略

碳青霉烯類危及生命重癥感染：或加萬古霉素（替考拉寧）或加抗真菌藥品馬斯平：懷疑G-桿菌所致感染(包含產 AmpC酶,ESBLs敏感致病菌,銅綠假單胞菌）中至重度院內感染頭孢哌酮/： （非危及生命）

舒巴坦 懷疑對四代頭孢菌素耐藥 哌拉西林/：產ESBLs致病菌 他唑巴坦中國危重病人細菌流行分布及抗感染策略--北京朝陽醫院ICU陳惠德抗生素的臨床應用專業知識講座第61頁臨床經驗治療感染藥品推薦