工傷勞動仲裁申請書_第1頁
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文檔簡介

\o"點擊文章標題可訪問原文章鏈接"\o"點擊文章標題可訪問原文章鏈接"工傷勞動仲裁申請書申請人:工作單位:用工性質:住址:_被申請人:_______________公司地址:_勞動仲裁請求事項:1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用,合計

元。具體如下:1、一次性醫療補助金

元x

月。2、一次性就業補助金

元x

月。3、一次性傷殘補助金

元x

月。事實與理由:

日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經

醫院診斷為

。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理,同時認定為工傷。在被申請人的組織下,申請人于

月經

市勞動能力鑒定委員會鑒定為

傷殘。由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害。為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!_此致

勞動仲裁委員會__________________________________________申請人:__________________________年_____月_____日附件:1、

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