目錄1背景3康復治療和目標5護理效果及評價2康復評估4護理辦法及評價6護理體會7參考文件護理辦法腦出血個案護理第1頁

一、背景

腦卒中是一組急性腦循環障礙所致不足或全方面性腦功效缺損綜合征，在中老年群體中十分常見，含有高發病率、高死亡率、高復發率和高致殘率特點，是世界范圍內主要致死、致殘原因。研究表明，７０％－８０％首次發病腦卒中患者經過急性期治療后仍會發生不一樣程度偏癱、失語、吞咽障礙和認知障礙等，其中腦卒中后吞咽障礙發生率高達２７％－８５％，是指患者因發生腦卒中造成食物或液體不能順利經口進入胃里，引發誤吸、嗆咳、營養不良和吸入性肺炎等，嚴重影響患者生存質量(1)

。腦出血個案護理第2頁二、護理評定--病史患者周木根，男，53歲，農民，初漢字化普通情況因主動脈瘤破裂腦出血術后伴四肢功效障礙2個月現病史有痛風病史3年,有糖尿病、高血壓病史多年、無藥物過敏史等既往史前交通動脈瘤破裂伴蛛網膜下腔出血診斷腦出血個案護理第3頁

二、

護理評定--身體評定生命體征：T：36.4℃P：67次/分R：19次/分BP：117/72mmHg?？魄闆r：神志清楚，輕度認知障礙，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在。腦出血個案護理第4頁三、康復評定結果

1、運動功效：左側上肢和手指、右側上肢可見不主動運動，左下肢可見不自主運動，功效分期無法詳細評定2、感覺功效：無法配合評定

3、肌張力：按照改良Ashworth,左上肢抵抗無法評定，右肱三頭肌肌張力1+級

4、ROM左上肢抵抗無法評定，右肩被動前屈0-150°、被動外展0-120

°、被動外旋0-30

°攣縮受限

5、ADLBI0分，日常生活完全依賴

6、言語認識功效：患者認知障礙，偶可喃喃自語，暫無法完成評定

7、吞咽功效：患者經鼻飼管進食，吞咽器官運動欠充分，咽反射不顯著腦出血個案護理第5頁三、吞咽障礙評定-篩查方法腦出血個案護理第6頁

二、

吞咽障礙評定-篩查方法

方法：患者取坐位或半坐臥位。讓患者盡可能快速重復吞咽，觀察30秒內吞咽次數。喉部能否上升2cm作為指標。吞咽障礙初步篩查：重復唾液吞咽試驗食指：下頜骨中指：舌骨無名指：甲狀軟骨上切跡小指：甲狀軟骨下切跡正常：喉能越過無名指腦出血個案護理第7頁二、吞咽障礙評定-篩查方法吞咽障礙初步篩查：重復唾液吞咽試驗在30秒內患者吞咽次數和喉上臺幅度結果：高齡（80歲以上）患者≥3次，正常中年患者（50-80歲）≥5次，正常喉上下移動＜2cm,異常對于患者因意識障礙或認識障礙患者可在口腔和咽部做冷刺激，觀察吞咽情況和吞咽開啟所需時間

.6.21患者認識障礙,重復唾液吞咽試驗異常腦出血個案護理第8頁二、吞咽障礙評定-篩查方法癥狀結果Ⅰ級可一次喝完，無嗆咳Ⅱ級需要超出2次吞咽將水飲完，但不伴隨聲音嘶啞或嗆咳Ⅲ級只需一次吞動作即可將水全部咽下，但伴有聲音嘶啞或嗆咳Ⅳ級需要超出2次吞咽將水飲完，同時伴有聲音嘶啞或嗆咳?.6.21Ⅴ級吞咽過程中不停咳嗽，極難將30mL水完全飲完洼田飲水試驗：分5級操作方法：先讓患者分次喝下2ml、3ml、5ml溫開水，如無問題，再讓患者像日常一樣喝下30ml水。吞咽障礙判斷:Ⅰ級，5s

內，為正常;Ⅱ級，5s

以上或為可疑;Ⅲ

～

Ⅴ級為異常腦出血個案護理第9頁二、吞咽障礙評定-篩查方法

電視熒光放射吞咽功效檢驗（VFSS）:檢驗設備：x線，錄像吞咽障礙診療金標準

腦出血個案護理第10頁

1．有誤吸危險—與吞咽障礙相關

2．營養低下—與鼻飼進食相關

3．心理與社會交往障礙—患者認識輕度障礙

4．知識缺乏—缺乏吞咽障礙營養喂養相關知識

三、護理問題及目標腦出血個案護理第11頁降低吸入性肺炎發生01降低鼻飼機會增加營養02增強經口進食能力及安全性03患者家眷掌握營養喂養相關知識04

三、

護理目標腦出血個案護理第12頁吞咽電刺激:依據患者功效情況可邊給予電刺激邊給予吞咽訓練三、吞咽障礙—康復治療腦出血個案護理第13頁三、吞咽障礙-康復治療

吞咽功效訓練-冷刺激及振動刺激應用目標:提升對食物知覺敏感度降低口腔唾液分泌給與腦皮質和腦干警戒性感知刺激,提升對進食吞咽

注意力方法:被動運動→輔助運動→自動運動→抗阻運動

刺激手法刺激手法每個動作重復10次,最少2次/天擦洗次序:唇—內面頰—上下牙齦—舌面—舌邊—上顎

腦出血個案護理第14頁四、吞咽障礙—護理辦法

冷熱口腔刷洗:清潔口腔同時對口腔內各部位進行按摩，預防吞咽肌群萎縮，促進吞咽動作發生(2)。

冷水熱水指導患者先用溫水含漱或用注射器沖洗以去除口腔表面殘渣。用含牙膏液溫水刷牙：從患者牙外側前牙開始向內擦拭，順著牙縫上下刷為宜，牙和牙頸結合處輕易有小殘渣，需重復擦拭，同時對其牙床進行按摩；牙咬合面及內側也同法。用冰水分別擦洗頰部、上腭、舌面及舌下黏膜、口唇。上腭、兩頰內側、舌面、舌下黏膜都在刷洗后用溫水含漱或注射器沖洗，使用吸管吸出口中內容物，重復3次，結束后清潔紗布晾干備用。每次依據患者個體情況于攝食后lOmin左右按上法進行操作腦出血個案護理第15頁四、吞咽障礙—護理辦法

呼吸訓練:腹式呼吸：讓患者一手放在胸部，一手放在腹部，體會吸氣時腹部膨脹，呼氣時腹部凹陷縮唇呼吸：在腹式呼吸基礎上，讓患者用鼻吸氣，呼氣時縮攏雙唇有效咳嗽：在腹式呼吸、縮唇呼吸基礎上，呼氣末屏氣，然后突然咳嗽訓練后，患者吞咽功效顯著好轉進行攝食訓練

腦出血個案護理第16頁四、吞咽障礙—護理辦法

基礎訓練:1、觸覺刺激：用濕棉簽蘸少許液體，輕刺激軟腭、舌根及咽后壁然后囑患者做吞咽動作2、味覺刺激：用棉簽蘸不一樣味道液體刺激舌頭味覺3、唇部練習：縮唇、吹氣練習、鼓腮等4、舌部練習：伸舌、后縮舌、卷舌、翹舌、翹舌、舌尖伸向左右唇角5、吸吮訓練：患者食指戴上膠套放于口中，模擬吸吮動作，體驗吸吮感覺

腦出血個案護理第17頁四、吞咽障礙—護理辦法

唇舌操:

微笑吹哨張口閉唇鼓氣內縮抿唇咀嚼伸舌翹舌左右咧唇舌腦出血個案護理第18頁四、吞咽障礙—護理辦法

攝食訓練:(1)食物形態:易于口腔內移交和吞咽,不易誤吸柔軟,密度及性狀均一有適當粘度,不易渙散經過口腔和咽部時輕易變形不易粘在黏膜上選擇滿足以上條件材料烹飪加工,烹飪時又適當淀粉進行勾芡,使食物容

易形成食塊腦出血個案護理第19頁四、吞咽障礙—護理辦法

攝食訓練:(2)攝食姿勢:氣道保護是最主要原因之一

體位:因人而異:代償、安全

口腔期、咽期同時障礙后仰30°前傾、患側墊肩、健側喂食吞咽咽期障礙坐姿挺直或比較靠近正常進食姿勢頭部位置：病人坐著頸部稍向前彎曲20°腦出血個案護理第20頁四、吞咽障礙—護理辦法

攝食訓練:(3)一口量攝食訓練：調整進食一口量和控制速度

一口量：最適于吞咽每次攝食入口量，正常人約為20ML速度：勉勵患者小口進食，慢速進食，確認前一口已吃完再喂下一口

過多過少

嗆咳，食物滑出不能引發吞咽反射

一口量訓練法可降低吞咽障礙進食誤吸（嗆咳）發生率腦出血個案護理第21頁四、吞咽障礙—護理辦法

進食姿勢改變頭頸部旋轉側方吞咽低頭吞咽從仰頭到點頭吞咽頭部后仰口吞咽與交換吞咽代償訓練：改變進食姿勢，防止食物殘留腦出血個案護理第22頁五、效果評價

患者進食情況觀察

日期患者神志進食情況洼田飲水試驗護理方法6.21昏迷鼻飼進食冷熱口腔刷洗、呼吸訓練7.03含糊鼻飼進食冷熱口腔刷洗、呼吸訓練7.09神志清楚鼻飼進食為主,少許進口進食冷熱口腔刷洗、呼吸訓練、基礎訓練7.18神志清楚拔出鼻飼管，完全進口進食Ⅱ級基礎訓練、攝食訓練7.27神志清楚能進口進食，飲水無嗆咳，進食速度慢唇舌操、直接攝食訓練8.7神志清楚進食速度正常Ⅳ級腦出血個案護理第23頁五、效果評價

患者治療性進食統計表

日期時間食物成份進食體位食物稠度進食路徑每次入量進食時間進食反應總量6.2111:30水坐位經口3ml8min嗆咳20ml6.2117:30牛奶坐位鼻飼10min200ml7.027:30粥坐位輕微鼻飼15min280ml7.0318:00雞肉湯坐位輕微鼻飼10min220ml7.0511:00粥坐位輕微鼻飼8min260ml7.0910:15水坐位經口3-4ml5min稍嗆咳20ml腦出血個案護理第24頁五、效果評價

患者治療性進食統計表

日期時間食物成份進食體位食物稠度進食路徑每次入量進食時間進食反應總量7.138:30粥坐位輕微經口3ml30min無嗆咳180ml7.1817:30水坐位經口3-4ml2min好50ml7.217:30面條坐位中度經口3-4ml25min較正常慢260ml7.2218:00米飯雞肉湯豆腐坐位柔軟4ml40min320ml7.2712:20米飯山藥湯青菜坐位柔軟經口4ml40min較正常慢450ml8.0912:15米飯冬瓜排骨湯雞蛋坐位柔軟經口8ml30min好450ml腦出血個案護理第25頁

六、護理體會

吞咽障礙是腦卒中常見后遺癥，以鼻飼維持者，時間久了不但會造成營養失調，更會造成吞咽功效喪失。對腦卒中吞咽障礙患者進行早期評定，并依據患者吞咽障礙程度制訂個性化康復訓練計劃，能提升中樞神經系統可塑性或恢復能力，還能夠預防口腔和咽部肌群費用性萎縮。腦出血個案護理第26頁

六、護理體會

健康教育是降低腦卒中吞咽障礙患者發生肺部感染和代謝紊亂有效辦法，并能有效預防窒息發生。患者及家眷親密配合有利于吞咽功效障礙恢復，縮短康復治療時間。在治療期間護士要重視患者及家眷訓練方法指導及出院后家庭康復訓練，調動患者主動性，使吞咽功效早期康復。腦出血個案護理第27頁

七、參考文件

[1]王會笑，楊明瑩，鮑濟洪．腦卒中后吞咽障礙早期康復護理研究進展[J].當代護士，2018，25