華法林致出血病例分析華法林致出血病例分析第1頁

患者女性，68歲。

主因皮下瘀斑3天，伴黑便、頭暈、乏力4小時于年8月11日由平車推送入消化內科。

華法林致出血病例分析第2頁患者8月8日開始出現皮下瘀斑，并逐步增多。8月11日中午12時左右無顯著誘因出現解黑便，共2次，約200g,伴頭暈、乏力、出汗。無腹痛、腹脹，無嘔血，無牙齦及鼻出血，無胸痛。華法林致出血病例分析第3頁既往史有“高血壓病”20余年年8月因左側肢體麻木乏力在神經內科明確診療為“腦梗塞”1986年因左眼外傷造成左眼失明華法林致出血病例分析第4頁既往史

年1月因

“冠心病（缺血性心肌病型心絞痛型）不穩定性心絞痛”在我科住院治療。期間行冠脈造影示：右冠狀動脈優勢型，左主干及盤旋支無狹窄，前降支中段有一99%狹窄，右冠中段閉塞。在前降支中段植入一枚雷帕霉素洗脫支架。華法林致出血病例分析第5頁既往史同年3月再次于我科住院在右冠狀動脈植入二枚雷帕霉素洗脫支架。術后規律服用“拜阿司匹林0.1QD”和“波立維75mgQD”1年后，未再服用“波立維”。近期服藥史不詳。華法林致出血病例分析第6頁入院查體

BP120/60mmHg，P94次/分，神清合作，精神差，重度貧血貌，全身皮膚可見多處大小不等皮下瘀斑（頭部、四肢、軀干均可見），尤以四肢為甚，右側臀部及大腿背側瘀斑融合成片，皮膚張力高并伴壓痛，雙肺呼吸音清楚，無啰音，心率108次/分，律絕對不齊，第一心音強弱不等，心尖區可聞及2/6收縮期吹風樣雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝腎區無叩擊痛，腸鳴音6次/分，左側肢體肌力IV/V級，雙下肢輕度凹陷性浮腫。華法林致出血病例分析第7頁門診資料血常規：WBC13.75X109/L，HB52G/L，PLT170.0X109/L，N62.24%。心電圖：快速房顫，RV1-3遞增不良，ST-T改變。頭顱CT：右側放射冠區腔隙性腦梗死，右側顳頂葉腦梗死（腦軟化灶）。華法林致出血病例分析第8頁入院診療1.黑便查因：（1）消化道出血？

（2）血液系統疾病？2.重度貧血3.高血壓病

正常血壓

極高危組華法林致出血病例分析第9頁入院診療4.冠心病（缺血性心肌病型）心臟大快速房顫PTCA+支架植入術后

心功效Ⅲ級5.腦梗塞后遺癥期6.左眼失明7.右眼白內障華法林致出血病例分析第10頁診療經過入院后考慮血液系統疾病可能性大，給予以下下主要治療：5%葡萄糖液100ml+泮托拉唑注射劑60mg靜滴2次/日

（8月11日-8月17）5%葡萄糖液250ml+維生素K1針40mg靜滴1次/日（8月11日-8月17）氨甲環酸（貝瑞寧）0.5g靜滴2次/日（8月11日-8月16）華法林致出血病例分析第11頁診療經過急抽血復查血常規、凝血功效、生化等，并完善輸血前檢驗，備濃縮少白細胞紅細胞。于入院當日21：30輸注濃縮少白細胞紅細胞2U。華法林致出血病例分析第12頁診療經過血常規：WBC9.51X109/L，HCT14.2%，

HB51G/L，PLT155X109/L，N80.7%。腎功效：BUN17.71mmol/L，CREA117.1umol/L，UA498.8umol/L。電解質：K+5.79mmol/LCL108.2mmol/L。心肌酶正常。鈉尿肽：1800pg/ml。華法林致出血病例分析第13頁診療經過凝血常規：PT、INR、APTT連續測定三次均無法測得，Fbg3.151g/L，TT11.9秒。8月12日床旁B超：肝光點稍增粗，右側臀部腫塊及皮下軟組織內不均勻回聲團塊，皮下軟組織水腫？血腫？（結合查體考慮肌間血腫）華法林致出血病例分析第14頁診療經過

再次追問服藥史，患者仍訴去年1月開始口服拜阿司匹林、波立維，今年3月已停用波立維，且服藥期間無出血癥狀及瘀斑，故排除藥品原因，考慮血液系統疾病可能性大，如血友病、血小板無力癥等。預約冷沉淀，并于8月12日15：30輸注同型冷沉淀凝血因子1.75U補充凝血因子，繼予泮托拉唑護胃，奧曲肽、維生素K1止血及補液等對癥支持治療。華法林致出血病例分析第15頁診療經過經上述處理患者頭暈、乏力癥狀有減輕，精神改進，皮膚瘀斑無增加，小便正常。華法林致出血病例分析第16頁診療經過8月13日抽血復查血常規：WBC7.40X109/L，HCT18.2%，HB65g/L，PLT175X109/L，N56.8%。腎功效：BUN13.2mmol/L，CREA65umol/L。電解質恢復正常。凝血功效：正常PT13.0秒，INR1.11，APTT28.70秒，Fbg3.9g/L，TT15.1秒。華法林致出血病例分析第17頁診療經過8月14日解褐色軟便1次，送檢OB陽性。8月15日解黃軟便，皮膚瘀斑顏色較入院時有變淺，無新出現瘀斑。經上級醫生查房考慮患者經止血等治療，出血控制，復查凝血功效正常，血友病可能性不大，不排除藥品性凝血功效紊亂，故請我科會診。華法林致出血病例分析第18頁診療經過

我科會診時追問病史：患者今年6月19日曾因心衰加重入住我科，經相關治療后好轉出院，出院后在服用出院所帶口服藥，并個別藥品在外購置，包含拜阿司匹林（詳細用藥不詳）。華法林致出血病例分析第19頁診療經過

后查閱病歷得知：患者上次入院時HB119g/L，心電圖示快速房顫（既往住院心電圖均為竇性心律），給予華法林抗凝，并監測凝血功效，6月24日凝血功效示PT24.30秒，INR2.12，APTT31.60秒，Fbg2.9g/L，TT15.7秒，目標值內。于6月25日出院。華法林致出血病例分析第20頁診療經過

出院醫囑：1.注意休息，低鹽低脂飲食，監測血壓、心率，防止勞累及受涼。2.出院帶藥：替米沙坦80mg1次/日；呋塞米10mg2次/天；螺內酯20mg1次/天；單硝酸異山梨酯片50mg天天1次；地高辛0.083mg（1/3片）1次/天；華法林鈉2.5mg每隔天一次（單日）；華法林1.875mg（3/4片）每隔天一次（雙日）；阿托伐他汀片20mg1次/晚；倍他樂克6.25mg每日2次。3.一周時復診并復查腎功效、電解質、凝血、INR及心電圖等，動態監測INR改變，保持在2.0-3.0之間。4.不適隨診，門診調整藥品。華法林致出血病例分析第21頁診療經過從而推測患者在服用華法林，考慮出血為華法林過量所致，提議轉科治療。經患者及家眷同意后于8月18日轉入心內科。入我科后繼續擴冠，制酸護胃，抗心肌重塑，護心，并利尿、強心抗心力衰竭，控制心室率等治療，并擬抽血復查血常規、凝血功效等。華法林致出血病例分析第22頁診療經過

然8月19日晨抽血，抽血過程中即出現血液凝固，無法取得標本。考慮凝血功效亢進，當日給予暫時口服拜阿司匹林0.1及氯吡格雷75mg。8月20日晨再次抽血仍出現凝固，于第三次終于抽出小量血液標本送檢。華法林致出血病例分析第23頁診療經過血常規：WBC7.45×109/L，N64.4%，L29.1%，HB90g/L，HCT26.8%，PLT219×109/L。凝血功效PT12.6秒，INR1.07，APTT25.4秒，Fbg3.06g/L，TT16.4秒。血生化示：TP58.4g/L，ALB33.9g/L，GLB24.5g/L，TBIL33.9umol/L，DBIL13.9umol/L。血脂示CHOL2.9mmol/L，HDLC0.99mmol/L，LDLC1.26mmol/L，TG1.42mmol/L。腎功效、電解質、心肌酶正常。華法林致出血病例分析第24頁診療經過

鑒于患者冠心病

心臟支架植入術后，血液處于高凝狀態，易出現冠狀動脈及冠狀動脈支架內血栓，給予低分子肝素鈉針（克賽）4000uQ12H*4天+拜阿司匹林0.1QD，8月21日開始口服華法林1.25mgQD抗凝。患者未新出現皮下瘀斑及黑便。華法林致出血病例分析第25頁診療經過8月24日復查血常規，凝血功效。結果示：HB100g/L；凝血功效：PT12.4秒，INR1.05，APTT27.50秒，Fbg3.90g/L，TT26.8秒，考慮華法林實際上僅服2次，且之前大劑量維生素K1可在一周內引發華發林抵抗，故暫未調整華法林用量。華法林致出血病例分析第26頁期間患者丈夫把患者在家口服藥品拿來。咱們發覺患者不但按囑服用出院時開華法林，而且在廠里醫院開了華法林，而且服用5mgQD。華法林致出血病例分析第27頁診療經過患者于8月27日癥狀好轉出院。出院診療：1.華法林過量2.重度失血性貧血

余同入院時華法林致出血病例分析第28頁診療經過

出院醫囑：1.出院帶藥：拜阿司匹林0.1g每日一次，華法林1.25mg每日一次，地高辛0.083mg每日一次，立普妥10mg每晚一次，消心痛5mg每日三次，速尿20mg每日2次，安體舒通20mg每日2次。2.注意休息，低鹽低脂飲食，嚴格按醫囑服藥，一周后復查凝血功效、血常規。3.注意有沒有出血及出血傾向。4.不適隨診。華法林致出血病例分析第29頁從該病例咱們看出，華法林抗凝治療是一把雙刃劍，用好了，能夠有效地預防血栓形成，用得不好，或者血栓依然形成，或者引發致命性出血。華法林致出血病例分析第30頁那么怎樣規范進行房顫抗凝治療？華法林致出血病例分析第31頁

心房顫動抗凝治療中國教授共識華法林致出血病例分析第32頁

心房顫動（房顫）是最常見心律失常之一。血栓栓塞性并發癥是房顫致死致殘主要原因，而腦卒中則是最為常見表現類型。預防卒中新發與復發應成為房顫患者綜合管理策略中主要內容。華法林致出血病例分析第33頁

合理抗凝治療是預防房顫患者血栓栓塞事件有效辦法，但與此同時亦將增加出血性并發癥風險。所以，在確定患者是否適于進行抗凝治療前應評定其獲益風險比，只有預防血栓栓塞事件獲益顯著超出出血性并發癥風險時方可開啟抗凝治療。華法林致出血病例分析第34頁

房顫患者發生缺血性卒中風險水平與其基線特征親密相關，依據基線特征對患者進行危險分層是制訂正確抗凝治療策略基礎。當前CHADS2評分系統是臨床應用最為廣泛評定工具。伴隨CHADS2評分增高，房顫患者未來發生缺血性卒中風險逐步增高。若無禁忌證，全部CHADS2評分≥2分房顫患者均應進行長久口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評分為1分，可應用阿司匹林（100mg—300mg,qd）治療，個別患者也可考慮應用口服抗凝藥治療。CHADS2評分為0分時普通無需抗凝治療。華法林致出血病例分析第35頁

抗凝治療可增加患者出血性并發癥風險，所以在治療前以及治療過程中應注意對患者出血風險進行評定，并依據評定結果確定對應治療方案。當前有各種評定方法應用于臨床，其中HAS-BLED評分系統被認為是最為簡便可靠方案。評分為0~2分者屬于出血低風險患者，評分≥3分時提醒患者出血風險增高。華法林致出血病例分析第36頁

說明：“高血壓”系指收縮壓>160mmHg；“腎功效異常”系指長久透析或腎移植或血清肌酐≥200μmol/L者；“肝功效異常”指慢性肝病（比如肝硬化）或含有肝功效顯著受損生化證據（膽紅素高于正常上限2倍，谷草轉氨酶/谷丙轉氨酶/堿性磷酸酶高于正常上限3倍等）；“藥品”是指同時應用抗血小板藥品、非甾體類抗炎藥品、皮質激素等增強華法林作用藥品。華法林致出血病例分析第37頁需要指出是，出血風險增高者發生血栓栓塞事件風險往往也增高，這些患者接收抗凝治療凈獲益可能更大。所以，只要患者具備抗凝治療適應證（CHADS2評分≥2分）仍應進行抗凝藥品治療，而不應將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療禁忌證。對于這類患者應注意篩查并糾正增加出血風險可逆性原因，并需深入加強監測。華法林治療初始劑量宜更低（1.0mg/d-1.5mg/d），對凝血指標監測頻度亦應增加。開啟華法林治療時或調整劑量期間需要每1-2日檢測INR，INR達標后每2周檢測1次.華法林致出血病例分析第38頁

華法林一直廣泛應用于臨床，在房顫患者缺血性卒中預防中一直發揮著主要作用。該藥經過降低凝血因子II、VII、IX與X合成等步驟發揮抗凝作用。只有全部依賴于維生素K凝血因子全部被抑制后才能發揮充分抗凝作用，所以華法林最大療效多于連續服藥4-5天后到達，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。

華法林致出血病例分析第39頁作用機制（一）華法林經過抑制維生素K環氧化物還原酶，阻止維生素K還原形式KH2形成。KH2經過對維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸殘基γ－羧化作用，使其含有生物活性，促進凝血因子結合于磷脂表面，加速凝血過程。除此之外香豆素類藥品尚能抑制抗凝蛋白調制素C和S羧化作用。華法林致出血病例分析第40頁作用機制（二）

香豆素類藥品抗凝作用能被低劑量維生素K1拮抗。維生素K1在肝臟中儲積使維生素K環氧化物還原酶經過旁路起作用。應用大劑量維生素K1治療（通常>5mg），經過開啟維生素K環氧化物還原酶旁路，能在一周內引發華法林抵抗。華法林致出血病例分析第41頁用藥方法

華法林起始治療劑量從較低劑量（如1.5mg/d-3.0mg/d）開始。初始劑量治療INR不達標時，可按照1.0mg/d-1.5mg/d幅度逐步遞增并連續檢測INR，直至其到達目標值。特殊人群（如老年人、體質虛弱、營養不良、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進行手術治療、或正在服用可增強華法林作用藥品者）應從更低劑量（如<1.5mg/d）開始用藥。華法林致出血病例分析第42頁用藥方法在應用華法林治療過程中，應定時監測INR并據此調整華法林劑量，將INR控制在2.0-3.0之間。華法林致出血病例分析第43頁用藥方法

INR監測頻度應視患者詳細情況而定。應用華法林治療早期，最少應每3-5日檢測一次INR。當INR到達目標值、華法林劑量相對固定后，每4周檢測一次即可。華法林致出血病例分析第44頁用藥方法

如患者在接收華法林治療過程中患者應用了可能影響華法林作用藥品或發生其它疾患，則應增加檢測頻度，并視情況對華法林劑量做出調整。華法林致出血病例分析第45頁用藥方法

增強華法林抗凝作用常見藥品主要包含：抗血小板藥，非甾體類抗炎藥,奎尼丁，水合氯醛，氯霉素，丙咪嗪，西咪替丁等。減弱華法林抗凝作用常見藥品包含：苯巴比妥，苯妥英鈉，維生素K，雌激素，制酸劑，緩瀉劑，利福平，氯噻酮，螺內酯等。華法林致出血病例分析第46頁用藥方法

一些中藥（如丹參、人參、當歸、銀杏等）可對華法林抗凝作用產生顯著影響，故同時接收中藥治療時亦應加強監測。一些食物（如葡萄柚、芒果、大蒜、生姜、洋蔥、海帶、花菜、甘藍、胡蘿卜等）也可增強或減弱華法林抗凝作用，在用藥過程中也需給予注意。華法林致出血病例分析第47頁在華法林治療過程中，若患者INR高于目標值或出現出血性并發癥，應給予主動處理。停用華法林INR可在幾天后降到正常。靜脈、皮下或口服維生素K1，INR將在24小時內降到正常.華法林致出血病例分析第48頁華法林致出血病例分析第49頁

以下情況下暫不宜應用華法林治療：1）圍手術期（含眼科與口腔科手術）或外傷；2）顯著肝腎功效損害；3）中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）；4）凝血功效障礙伴有出血傾向；5）活動性消化性潰瘍；6）妊娠；7）其它出血性疾病。

禁忌證華法林致出血病例分析第50頁

即使華法林抗凝效果必定，但該藥也存在一些不足。首先，不一樣個體之間應用華法林后凝血機制受影響程度存在很大差異且無法預測，所以其有效劑量變異幅度較大。其次，該藥抗凝作用易受各種食物和藥品影響，在用藥過程中需要頻繁監測凝血功效并及時調整藥品劑量，這可影響患者長久治療依從性。

不足華法林致出血病例分析第51頁INR即時檢測

新近我國開始引進INR即時檢測技術（point-of-caretest,POCT），該技術易于操作，只需一滴指血，可即時匯報檢測結果，大大簡化了抗凝治療檢測流程，為INR門診、急診快速檢測以及患者家庭監測提供了便利。華法林致出血病例分析第52頁直接凝血酶抑制劑：達比加群酯，作用于凝血酶（即IIa因子）發揮抗凝療效。Xa因子抑制劑：利伐沙班及阿哌沙班。這些藥品含有使用方法簡便、藥代動力學特征穩定、不需要常規監測凝血指標、藥品作用較少受食物和其它藥品影響等優點，對于有效提升房顫患者抗凝治療覆蓋率和依從性必將起到主動促進作用。新型口服抗凝劑

華法林致出血病例分析第53頁特殊人群抗凝治療圍手術期抗凝治療正在接收華法林治療房顫患者在手術或介入性操作前需暫時停藥，并應用肝素過渡性治療。若非急診手術，普通需要在術前5天左右（約5個半衰期）停用華法林，使INR降低至1.5以下。若INR>1.5但患者需要及早手術，可予患者口服小劑量（1-2mg）維生素K，使INR盡快恢復正常。對于植入機械心臟瓣膜或存在其它血栓高危原因房顫患者圍術期抗凝治療尚存爭議，普通認為應停用華法林并使用低分子量肝素或普通肝素進行過渡性抗凝治療。華法林致出血病例分析第54頁特殊人群抗凝治療穩定型心絞痛與外周動脈疾病房顫患者合并穩定型心絞痛、頸動脈粥樣硬化性疾病或外周動脈疾病時，其最正確抗凝治療策略還有待探討。即使一些學者提議為這類患者聯合應用抗血小板藥（尤其是阿司匹林）與華法林，但現有研究提醒在華法林治療基礎上加用阿司匹林并不能深入降低卒中與心肌梗死發生率，卻顯著增加出血事件風險。穩定性冠心病患者單獨應用華法林進行二級預防最少與阿司匹林等效，所以提議這類患者僅應用華法林治療。華法林致出血病例分析第55頁特殊人群抗凝治療不穩定型心絞痛和/或經皮冠狀動脈介入術現有證據提醒，與僅應用雙聯抗血小板藥品治療者相比，短期（如4周）加用華法林并不會顯著增加出血事件風險，含有可接收獲益/風險比，但長久應用三聯抗栓藥品安全性還有待論證。置入金屬裸支架房顫患者可短期（4周）進行三聯抗栓治療，隨即應用華法林與一個抗血小板藥品（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個月后若患者病情穩定，則參考穩定性冠心病患者治療標準僅使用華法林抗凝治療。置入藥品洗脫支架后需要進行更長時間三聯抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應治療≥3個月，紫杉醇洗脫支架應治療最少6個月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時可聯用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個月后若病情穩定，可單獨應用華法林抗凝治療。

華法林致出血病例分析第56頁特殊人群抗凝治療急性心肌梗死

若無禁忌證，急性心