重度顱腦損傷及顱高壓控制顱腦損傷及顱內高壓控制早期預后因素GCS評分年齡瞳孔直徑與對光反射低血壓CT檢查征象重度顱腦損傷(SevereTraumaticBrainInjury)重度顱腦損傷是指復蘇術后GCS評分≤8分。顱腦損傷及顱內高壓控制院前處理急救人員與護理人員擔負著評估和治療重度TBI、預防繼發性腦損傷的重任并最終影響預后。1.急救醫療評價及時、準確記錄神經系統檢查狀態

GCS、瞳孔、局灶性神經異常。

處理顱腦損傷及顱內高壓控制院前處理2.急救醫療處理＊氣道、通氣與供氧強烈建議進行連續的脈搏血氧飽和度監測，BTF的指南只將氣管插管作為可選項目推薦＊液體復蘇＊腦的靶向治療＊轉運

處理顱腦損傷及顱內高壓控制＊液體復蘇低血壓（收縮壓<90mmHg）可使腦損傷的死亡率增加2倍。液體復蘇目的：糾正低血壓，維持心排出量及組織灌注，從而避免繼發性損傷。選用等滲晶體液：NS、乳酸林格液

處理顱腦損傷及顱內高壓控制＊腦的靶向治療出現神經功能惡化（GCS<8時，下降2分）并可能出現腦疝（去大腦體位、瞳孔散大無反應）

過度通氣是出現腦疝前兆是的一線治療手段！成人20次/min、兒童30次/min、一歲以下35～40次/min，密切觀察及時停止。

甘露醇院前急救不推薦使用，特別是對于未蘇醒患者。（降低ICP同時引起血壓驟降）

HTS（高滲鹽水）降低ICP不引起血壓驟降，可以使用鎮靜肌松轉運用于有攻擊性患者不推薦對昏迷病人預防性應用葡萄糖，必須測血糖對嚴重低血糖病人應用

處理顱腦損傷及顱內高壓控制

▽保護頸椎，保持氣道通暢（A）

避免頸椎過度活動，對所有創傷患者使用頸托，去除前必須保證頸椎穩定，避免醫源損傷。氣管插管，可視喉鏡

▽建立呼吸與通氣（B）

呼吸系統檢查保證充足氣體交換（肺部聽診、胸部叩診血氧飽和度監測）

▽建立循環，控制出血（C）

監測血壓，靜滴預溫的等滲或高滲鹽水，外出血壓迫等止血，兩組靜脈留置針查血常規、血型、凝血常規交叉配血；插尿管（輔助判斷體液狀態）

▽傷殘評估（D）

迅速全面神經系統檢查，注意瞳孔

▽暴露與環境控制（E）剪除所有衣物，毯子保暖預防體溫過低

院內初步處理＊ABCDE程序顱腦損傷及顱內高壓控制▽全面病史采集、體格檢查▽影像學評估（明確顱內診斷）

CT是金標準▽神經外科評價及處理

院內進一步檢查顱腦損傷及顱內高壓控制營養ICP增高的處理中線頭高30度避免低血壓

控制高血壓避免預防性過度通氣控制體溫正常或輕低溫鎮靜

血漿滲透壓

300-320mOsm控制呼吸PCO230-45mmHg

控制高血糖ICP＜20mmHgCPP50-70mmHg

避免低氧血癥PO2不低于60mmHgCSF引流ICP管引流短暫開放顱腦損傷及顱內高壓控制ICU的處理及預防繼發性損傷11、血壓與氧合EBIC指南建議控制的目標：

維持PaCO2為30~35mmHg，PaO2>75mmHg，且SaO2>95%應監測血壓，避免低血壓（收縮壓<90mmHg）應監測氧合，避免低氧（PaO2<69mmHg或SO2<90%）顱腦損傷及顱內高壓控制ICU的處理及預防繼發性損傷22.顱內壓監測CPP=MAP-ICP監測所有重度TBICT異常的可救治患者（復蘇后GCS3~8）CT異常包括血腫、挫傷、腫脹、腦疝或基底池受壓。BTF指南對ICP監測的建議（Ⅱ）CT檢查正常但入院時符合至少兩條下列標準的：（Ⅲ）年齡超過40歲、異常姿勢（單側或雙側），或收縮壓＜90mmHg當ICP>20mmHg（Ⅱ）時應開始治療。無論ICP高低，對CT發現占位伴瞳孔散大的患者都需緊急處理，EBIC指出開始ICP目標治療前首先檢查是否存在機器故障與可糾正的顱外疾病顱腦損傷及顱內高壓控制ICU的處理及預防繼發性損傷2腦灌注壓閾值：指南建議為60~70mmHg避免積極地通過液體復蘇和升壓藥維持CPP>70mmHg，因為易導致ARDS（II）避免CPP<50mmHg（III）壓力自主調節功能正常的患者能耐受更高的CPP（III）輔助監測腦參數包括：血流、氧合、代謝等（III）腦氧合監測及閾值頸靜脈氧飽和度（<50%）或腦組織氧分壓(<15mmHg)為處理閾值（III）用頸靜脈氧飽和度或腦組織氧分壓監測腦氧合（III）顱腦損傷及顱內高壓控制ICU的處理及預防繼發性損傷3甘露醇0.25mg/kg-1g/kg能有效降低顱內壓（ICP）。應避免低血壓（收縮壓<90mmHg）（II）在放置ICP監測設備并擴容之前，不應使用甘露醇。對于有小腦幕切跡疝征象或沒有顱外因素導致的神經精神狀態進行性惡化的患者在ICP監測之前可以限制性使用甘露醇(III)滲透壓間隙概念：3.高滲治療

ICP>20mmHg且CSF引流、床頭抬高30°、PaCO2控制在35mmHg等一線措施無法有效控制ICP時使用高滲性藥物降低ICP甘露醇作用機制：1.短時間內：改善血流動力學，擴容、降低血細胞比容、增加紅細胞變形能力。顱內微循環灌注增加→ICP↓&CBF↑2.甘露醇潴留：高滲性藥物→細胞脫水→腦水腫↓ICP↓血漿滲透壓>320mOms/L限制使用（腎損害），排水后→BP↓&CPP↓顱腦損傷及顱內高壓控制ICU的處理及預防繼發性損傷33.高滲治療

HTS(高滲鹽水)不引起血壓下降，初期使用更安全4.過度通氣不推薦預防性過度通氣（PaCO2≤25mmHg）(II)

過度通氣可作為降低ICP的臨時手段（III）TBI時患者多有過度通氣PaCO2＜35mmHg，避免在受傷后第一個24h，當CBF還相當低時使用。

PaCO2每↓1mmHg，CBF會產生3%變化顱腦損傷及顱內高壓控制5.抗癲癇治療

外傷性癲癇(PTS)發作分為早期(傷后7日內)和晚期(7日后)。穿通性腦損傷后15年內，癲癇發生率約為50％，平時腦外傷中，早期PTS發生率為4％~25％，晚期PTS發生率9％~42％。應用預防性抗癲癇藥苯妥英鈉并不能改善病人預后但降低PTS早期發生率，且副作用很少。可以防止癲癇發作引起的ICP波動及其它潛在不利后果。不主張預防性用抗癲癇藥來防止晚期腦外傷后癲癇。TBI后早期PTS中絕大多數（52~92%）是非抽搐性的，需用連續腦電監測才能被發現。BTF指南建議腦外傷后應持續使用苯妥英鈉治療1周。不建議超過1周，除非出現了癲癇癥狀。（Ⅱ）負荷量：10~20mg/kg，靜推。（充分擴容后使用）維持量：100mg，口服或靜滴，q8h（血藥濃度10~20ug/L）顱腦損傷及顱內高壓控制腦水腫●頭顱CT掃描（不增強）●無占位效應●無重要結構壓迫GCS≤8無ICP監測ICP>20mmHg或者臨床腦疝有ICP監測●監測GCS●目標血鈉145-155mmol/l●維持正常容量或輕度擴容●每4-6h監測血鈉●維持正常血壓●髓袢利尿劑（呋塞米）

●維持靜脈輸液：2%，3%鹽水溶液●頭顱CT掃描（不增強）●無占位效應●無重要結構壓迫●GCS>8●維持正常容量或輕度擴容●維持正常血鈉水平，每6-12h監測血鈉●維持正常血壓●應用滲透性利尿劑●維持靜脈輸液：0.9%，2%，3%鹽水溶液●48-72h后臨床和/或影像學改善，則逐漸減少高滲鹽水GCS>8ICP≤20mmHg●CSF引流（可能的話）●目標血鈉145-155mmol/l

●PaCO225-30mmHg●每2-4h監測血鈉

●髓袢利尿劑●血漿滲透壓300-320mOsm/l

●維持正常血容量●維持靜脈輸液：2%，3%鹽水溶液●維持CPP>60mmHg●藥物性昏迷（苯巴比妥、丙泊酚）●甘露醇0.5-1.0g/kg靜滴●考慮早期去骨瓣減壓腦水腫顱高壓處理流程圖顱腦損傷及顱內高壓控制顱內壓增高的階梯化治療方案7654321巴比妥類藥物手術治療（去骨瓣減壓、內減壓）亞低溫（32-34℃，維持24小時）甘露醇、滲透性治療腦室穿刺、腦脊液引流頭高30度氣管插管，維持正常通氣（PaCO2=32-36mmHg）充分的鎮靜鎮痛治療如需要可用肌松藥積極行病因治療維持腦灌注壓≈70mmHg必要時應用血管活性藥顱腦損傷及顱內高壓控制TBI的外科處理1名稱手術指征時機術式硬膜外血腫（EDH）無論GCS多少，EDH>30cm3、應手術清除GCS>8、EDH<30cm3、厚度<15mm、中線移位<5mm、無局灶性功能異常，可在神經外科進行非手術治療，但應進行CT復查與嚴密的神經系統檢查。急性EDH昏迷（GCS<9），瞳孔不等大，則應盡快行血腫清除開顱手術硬膜下血腫（SDH）無論GCS多少，SDH厚度>10mm或中線移位>5mm、應手術急性SDH昏迷（GCS<9）,應監測ICPSDH厚度<10mm、中線移位<5mm的昏迷（GCS<9）患者、若入院比傷時GCS下降>2和（或）瞳孔不等大或散大固定和（或）ICP>20mmHg，應手術減壓急性SDH與符合指征的患者應盡快手術開顱手術，或顱骨切除+硬腦膜成形術腦實質損傷腦實質血腫、損傷造成神經癥狀進行性惡化、ICP增高或CT檢查存在ICP增高征象的患者，應手術減壓或清除血腫GCS為6-8、額顳葉挫傷>20cm3

、中線移位≥5mm，或腦池受壓，或任何類型損傷>50cm3

的患者，應手術減壓或清除血腫無神經系統功能缺失，ICP穩定且CT檢查無占位效應的腦實質出血，可密切監護與影像學系列復查前提下進行非手術治療

局灶性病損符合手術指征，應盡快手術

ICP難以控制，48h內應行開顱減壓術局灶性病損符合指征，應開顱清除血腫

ICP難以控制，選擇雙額去骨瓣減壓術出現腦疝臨床或影像征象者，應手術減壓顱腦損傷及顱內高壓控制TBI的外科處理2名稱手術指征時機術式后顱窩血腫占位CT檢查示后顱窩血腫伴占位效應*，或出現損傷相關的神經功能障礙或加重，應手術干預未見占位效應，或未見相關的神經功能障礙或加重，可在密切監護與影像學復查前提下進行非手術治療符合手術指征，應盡快手術后顱窩血腫患者病情可能迅速惡化，預后差枕下入路開顱清除血腫顱骨凹陷骨折開放性（復雜性）顱骨骨折凹