消化性潰瘍

pepticulcer，PU

2024/3/132目的要求：掌握：本病的定義、臨床表現；本病的診斷和鑒別診斷。熟悉：本病的病因和發病機制；特殊類型的消化性潰瘍；實驗室和其它檢查；并發癥；治療。了解：本病的流行病學及病理。一、概述㈠定義2024/3/1352024/3/136

糜爛：粘膜層缺損，深度不超過粘膜肌層，愈后不留瘢痕；

潰瘍：粘膜缺損超過粘膜肌層達粘膜下層，愈后留瘢痕。㈡流行病學⒈發病率世界性常見病（人口10%）

DU＞GU，約為2-3∶1⒉性別男性＞女性3.9-8.5∶1⒊年齡DU：青壯年20-50歲

GU：中老年50-60歲⒋發作季節冬春季常見5.飲食：食米區發病大于食面區，南方大于北方。

2024/3/1386.復發率：潰瘍愈合后復發率很高，一年復發率可達35%～90%，4年復發率可達100%。胃潰瘍復發率稍低于十二指腸潰瘍。即使服用維持劑量的H2受體拮抗劑,無癥狀的復發仍相當多（26%）。

二、病因和發病機制

攻擊因素與防御因素失平衡是PU發生的關鍵侵襲因素↑胃酸、胃蛋白酶、Hp感染膽鹽、乙醇、藥物等防御因素↓粘液、粘膜屏障粘膜血流量前列腺素和表皮生長因子等

GU—防御因素↓

DU—侵襲因素↑2024/3/1311（一）胃十二指腸粘膜具有防御和修復機制1、上皮前的粘液和碳酸氫鹽：最表層的粘液層是物理屏障，碳酸氫鹽層是緩沖層；2、上皮細胞：維持上皮前的結構和功能；屏障作用；再生速度快，修復受損部位。3、上皮后:

胃粘膜豐富的毛細血管網的血流2024/3/13124、前列腺素E：具有細胞保護、促進粘膜血流增加粘液及碳酸氫鹽分泌等功能；5、表皮生長因子（EGF）：具細胞保護和促進上皮再生的作用

（二）侵襲因素增強常見病因幽門螺桿菌感染非甾體抗炎藥胃酸和胃蛋白酶遺傳因素胃、十二指腸運動異常應激和心理因素其他因素：吸煙、飲食、病毒感染

⒈幽門螺桿菌感染

(helicobacterpylori，Hp)

Hp感染是消化性潰瘍的主要病因無Hp，無潰瘍（noHp，noulcer）2024/3/13151)Hp的發現：1982年澳大利亞學者Warren在慢性胃炎和消化性潰瘍患者的胃粘膜活檢標本中發現有一種彎曲樣微生物，與病理科醫生Marshall合作，采用彎曲菌培養基培養48h，未見細菌生長，直到第35塊標本，正值復活節，培養5天后，才進行檢查，結果發現大量彎曲菌樣細菌生長，并于1983年在《Lancet》雜志上報道。

2024/3/13162)Hp傳播：Hp傳播通過口－口、糞－口途徑，另外尚存在醫源性傳播。從唾液和牙斑中檢出Hp以及Hp家庭內聚集支持口－口傳播，從糞便中分離培養出Hp以及糞便污染水源而造成Hp流行提示可經食物和水源傳播Hp。

2024/3/13173)易感人群：人類是Hp的自然宿主，人群對Hp均易感染，我國是Hp高感染國家，6－12歲Hp感染率42%～48%，成年人感染率大于60%，。

2024/3/13184)Hp微生物學特性：Hp屬G-微需氧細菌，呈螺旋狀S形，有40多條鞭毛，Hp含有豐富的尿素酶，Hp生長緩慢，需培養3－5天以上可生成菌落。分為：I型高毒力株，含有細胞毒素相關基因A(CytotoxinassociatedgeneA,CagA)，表達CagA蛋白和空泡毒素（VacuolatingCytotoxinA,VacA）蛋白；II型即低毒力株，含VacA基因，但不表達CagA蛋白和VacA蛋白。

2024/3/13195)Hp致病性

（1）與Hp定值有關的致病因子：動力、粘附作用（鞭毛，粘附素）

（2）以損害胃粘膜為主的致病因子：CagA、VacA，脂多糖，尿素酶，溶血素，脂酶和蛋白酶

（3）與炎癥和免疫損傷有關的致病因子：尿素酶，脂多糖，CagA，熱休克蛋白，中性粒細胞活化蛋白，趨化因子

（4）其他致病因子：過氧化氫酶、過氧化物歧化酶，離子結合蛋白，醇脫氫酶，生長抑制因子2024/3/13206)Hp感染與消化性潰瘍相關臨床證據:

（1）消化性潰瘍Hp高感染率：胃潰瘍Hp感染率70%－80%，十二指腸潰瘍Hp感染率90%，Hp在健康人群感染率小于30%。

（2）根除Hp可促進潰瘍愈合及預防復發：單用根除Hp可促進潰瘍愈合，而加用抑酸藥可縮短愈合時間，根除Hp可使潰瘍年復發率50%－70%降至5%，并降低其出血發生率。2024/3/1321Hp感染導致DU發病的機制：1、十二指腸的酸負荷增加:Hp通過直接或間接（炎癥因子）作用于G、D細胞，導致餐后胃酸分泌增加；吸煙、應激和遺傳等增加胃酸分泌。2、十二指腸球部胃上皮化生：為Hp在十二指腸定植提供了條件，Hp感染導致十二指腸炎癥，粘膜屏障遭破壞，最終導致DU的發生；十二指腸炎癥導致十二指腸粘膜碳酸氫鹽分泌減少。2024/3/1322非甾體抗炎藥（NSAID）長期應用，50%－60%患者可能出現胃粘膜糜爛，10%-25%患者可能發生潰瘍。長期攝入NSAID可誘發消化性潰瘍，妨礙潰瘍愈合，增加潰瘍復發率和出血穿孔率。NSAID所致潰瘍以胃潰瘍為主，潰瘍發生危險性與服NSAID種類、劑量、療程長短有關外，還與高齡、同時服用抗凝藥、Hp感染、吸煙及糖皮質激素等有關。2.

非甾體抗炎藥2.

非甾體抗炎藥

NSAID的致病機制

①系統作用：抑制環氧合酶，導致胃腸粘膜生理性前列腺素E合成不足。②局部作用：NSAID可透過細胞膜彌散到粘膜上皮細胞內，細胞內高濃度NSAID產生細胞毒而損害胃粘膜屏障。

3.胃酸和胃蛋白酶

胃酸的增高是潰瘍形成的直接原因無酸，無潰瘍（noacid,noulcer）2024/3/1325胃酸是由壁細胞（parietalcell）分泌的。壁細胞位于胃底和胃體的胃底腺中，分泌的胃酸為HCL，濃度約為160mM。壁細胞的頂膜上有H+－K+－ATP酶，又稱質子泵(protonpump)，其功能是將H+排出到細胞外，同時將K+

攝入細胞內，是胃酸分泌的最后環節。2024/3/1326胃蛋白酶是主細胞分泌的胃蛋白酶原經胃酸激活而轉變而來，它能降解蛋白質分子，所以對粘膜有侵蝕作用。胃蛋白酶原包括胃蛋白酶原I（PGI）及胃蛋白酶原II（PGII）。胃蛋白酶活性是pH依賴性的，pH<2活性最強，當胃液pH大于4，胃蛋白酶失去活性，pH>7.2則發生不可逆的變性。因此，沒有一定水平的胃酸，胃蛋白酶本身不可能導致潰瘍。2024/3/13274.吸煙：吸煙者消化性潰瘍發生率比不吸煙者高1.8倍，吸煙影響潰瘍愈合，促進潰瘍復發和增加潰瘍并發癥發生率。吸煙可增強胃酸分泌、減少十二指腸和胰腺分泌碳酸氫鹽、影響胃十二指腸協調運動、粘膜損害性氧自由基增加等。2024/3/13285.遺傳因素：患潰瘍病異卵同胞兄妹14%患有同類型的潰瘍病，在同卵雙胞胎中的一致性為50%。潰瘍病的“家庭聚集”可能與Hp感染家庭內傳播有關。高PGI（胃蛋白酶原I）血癥被認為與遺傳相關的潰瘍亞臨床標志，在根除Hp后大多恢復正常。O型血發生潰瘍較多，O型血表達較多的粘附受體。2024/3/13296.應激和精神因素：急性應激可引起應激性潰瘍已呈共識，在長期精神緊張、焦慮或情緒波動的人易患消化性潰瘍，在存在生活應激事件的人群中，DＵ發病危險性明顯高于對照組。精神因素和其它因素可共同發生作用，對潰瘍的愈合和復發產生影響。應激和心理因素可通過迷走神經刺激影響胃十二指腸分泌、運動和粘膜血流調控。

2024/3/13307.胃、十二指腸運動異常：十二指腸潰瘍中，胃排空加快，這可能使十二指腸球部酸負荷增高，超過碳酸氫鹽中和能力，從而誘發潰瘍病。胃潰瘍中，胃排空延緩，可增加十二指腸液反流入胃，加重胃粘膜屏障損傷。

2024/3/13318.酒精：酒精可以直接破壞胃粘膜屏障，使粘膜防御功能破壞，短期攝入大量酒精可引起胃粘膜損傷。目前尚未發現慢性飲酒和消化性潰瘍發病有直接關系。

三、病理

病理特點⒈好發部位DU--球部，前壁

GU--胃角、胃竇小彎⒉數目單個或多個⒊大小形態圓形或橢圓形，＜1cm⒋病變特點潰瘍邊緣光整、底部潔凈，由肉芽組織構成，覆蓋有灰白色或灰黃色纖維滲出物。活動性潰瘍周圍粘膜炎癥充血水腫，潰瘍愈合時瘢痕收縮使周圍粘膜皺襞向其集中粘膜集中像。2024/3/13342024/3/1335

三、臨床表現

典型PU的臨床表現特點慢性過程：病史可達數年至數十年周期性發作：發作與自發緩解相交替，發作期可為數周或數月，緩解期長短不一；發作有季節性，可因精神情緒不良或過勞而誘發;節律性疼痛：發作時上腹痛呈節律性，表現為空腹痛或（及）午夜痛，腹痛多為進食或服用抗酸藥緩解。

㈠癥狀1.上腹疼痛①部位

劍突下中上腹，可偏左或偏右②性質

鈍、灼、脹、劇痛或饑餓不適③程度輕、中度持續性痛④節律性

DU饑餓痛（疼痛發生在兩餐之間），持續不減至下餐進食后緩解；午夜痛

GU餐后痛（餐后約1h發生，經1－2h后逐漸緩解，至下餐進食后再重復）⑤影響因素加重：精神因素、服NSAID

緩解：進食、服抗酸藥

2.消化不良癥狀:惡心、嘔吐3.燒心:劍突或胸骨下一種燒灼或發熱的感覺，有時呈燒灼樣疼痛。4.反胃：食物或胃內容物反流至口腔。5.食欲不振：對食物缺乏需求的欲望。

2024/3/1340㈡體征

?活動期：劍突下局限性輕壓痛

?緩解期：無明顯體征

胃潰瘍的腹部壓痛在上腹部或上腹部中線偏左。十二指腸潰瘍的壓痛在上腹部中線偏右。發生穿孔時出現腹部肌緊張，呈板狀腹，有壓痛及反跳痛。有梗阻時可以有胃型及逆蠕動波、振水音。㈢特殊類型潰瘍表現

復合性潰瘍

幽門管潰瘍

球后潰瘍

巨大潰瘍老年人潰瘍無癥狀性潰瘍2024/3/13421、復合潰瘍：指同時發生于胃和十二指腸的潰瘍。約占潰瘍的5%－7%，DU往往先于GU出現，多見于男性，病史長，幽門梗阻和出血發生率較高。

2.幽門管潰瘍與DU相似，餐后腹痛多見胃酸分泌一般較高對藥物治療反應較差易出現嘔吐易發生幽門梗阻、出血和穿孔2024/3/13442024/3/13453.球后潰瘍發生于球部遠段十二指腸的潰瘍，多發生在十二指腸乳頭的近端。似DU，午夜痛和背痛多見易發生出血藥物療效差X線和胃鏡檢查易漏診2024/3/13474、巨大潰瘍直徑大于2厘米的潰瘍。胃巨大潰瘍應與惡性潰瘍鑒別。巨大潰瘍對藥物治療反應較差、愈合時間較慢，易發生慢性穿透或穿孔。

2024/3/13485.老年人潰瘍⑴發病率近年來逐漸升高⑵臨床表現

?多不典型，無癥狀或不明顯?似胃癌，食欲減退、消瘦、貧血⑶病理特點高位（胃體上部甚至胃底部）或巨大潰瘍多見2024/3/13496、無癥狀性潰瘍：約15%消化性潰瘍患者可無任何癥狀，當發生出血、穿孔并發癥時發現，以老年人多見。

四、實驗室及其他檢查2024/3/1351（一）胃鏡檢查和活檢（首選）1.臨床意義

①

有確診價值

②檢測Hp

③鑒別良惡性潰瘍2.胃鏡下特點規則、小、邊光、底平、苔凈周圍粘膜充血水腫，可見皺襞向粘膜集中2024/3/1352胃鏡下潰瘍分期：急性期（A期）潰瘍初起階段，潰瘍邊緣有明顯的炎癥、水腫，組織修復未開始。愈合期（H期），此期潰瘍縮小，炎癥消退皺襞集中，已明顯可見。瘢痕期（S期）此期潰瘍已完全消失愈合，修復已完成。

2024/3/1353胃鏡檢查的禁忌癥

（1）嚴重心肺功能不全；（2）精神神經疾病不配合；（3）咽喉部急性炎癥；（4）食管、胃急性腐蝕傷及已有胃十二指腸穿孔者。2024/3/1354

（二）X線鋇餐檢查適用于對胃鏡檢查有禁忌或不愿接受胃鏡檢查者⒈直接征象—確診龕影⒉間接征象—提示局部壓痛胃大彎側痙攣性切跡十二指腸球部激惹和球部畸形

2024/3/13551、Hp檢測：Hp感染診斷已成為消化性潰瘍的常規檢測項目，其方法可分為侵入性和非侵入性兩大類，前者需作胃鏡和胃粘膜活檢，可同時確定存在的胃十二指腸疾病，后者僅提供有無Hp感染。

（三）幽門螺桿菌檢測㈠幽門螺桿菌檢測

快速尿素酶試驗組織學檢查侵入性微需氧Hp培養

PCR檢測Hp檢測

13C-或14C-UBT

非侵入性糞便Hp抗原檢測血清抗Hp抗體2024/3/1357

尿素呼吸試驗：

先讓病人服用一定劑量已用放射性核素13C或14C標記的尿素，如果胃內有Hp存在，其尿素酶即能將尿素分解，釋放出放射性核素標記的二氧化碳(13CO2或14CO2)，后者進入血液循環，再經肺內氣體交換后經呼吸道排出，收集呼出的13CO2或14CO2，再用質譜儀或閃爍記數器檢測。此方法非侵人性，易為病人接受。2024/3/1358氨二氧化碳尿素尿素酶尿素呼吸試驗原理2024/3/1359各種Hp檢測方法比較方法優點缺點敏感性(%)特異性(%)用途血清學無創,方便不能反映實時感染98－9096－90初次診斷及流行病學14C呼氣試驗快速準確需攝入同位素90－10098－100治療療效隨訪快速尿素酶快速準確有創90－9893－98初次診斷培養準確有創、慢、條件高77－92100抗菌藥物敏感性組織學準確有創93－99100評估粘膜狀況糞便HP抗原準確大便采樣97100反映HP實時感染（四）胃液分析

臨床意義---胃泌素瘤的輔助診斷消化性潰瘍：DU↑，GU正常或↓

胃癌：明顯↓或缺酸胃泌素瘤：BAO>15mmol/LMAO>60mmol/LBAO/MAO>60%（五）血清胃泌素測定消化性潰瘍：稍↑，無診斷意義胃泌素瘤：明顯↑，>500pg/ml2024/3/1362（六）其他糞OB試驗：

活動期有少量滲血，使OB(+),但短暫，經治療1－2周轉陰，如持續陽性，應懷疑癌腫可能。五、診斷與鑒別診斷㈠診斷依據⒈病史⒉臨床表現：慢性、周期性、節律性⒊確診：內鏡檢查或X線鋇餐2024/3/1365

病史是診斷消化性潰瘍的主要依據，根據本病具有慢性病程、周期性發作和節律性中上腹疼痛等特點，可作出初步診斷。確診需要依靠內鏡檢查和X線鋇餐檢查。內鏡檢查可確定潰瘍的部位、形態、大小和數目，結合活檢病理可鑒別惡性潰瘍。X線檢查發現龕影是診斷的唯一依據，其他征象作為參考，胃液分析有助于診斷。

㈡鑒別診斷

⒈功能性消化不良⒉慢性膽囊炎和膽石癥⒊胃癌⒋胃泌素瘤

⒈功能性消化不良

⑴定義

有消化不良的癥狀而無潰瘍或其他器質性疾病者

⑵臨床特點

①多見于年輕女性

②有消化不良癥狀

③X線、內鏡檢查無器質性病變

2.慢性膽囊炎和膽石癥

3.胃癌

胃潰瘍胃癌

年齡青壯年中老年病史較長，周期性較短，進行性臨床表現節律性腹痛無節律性腹痛全身情況好全身情況差內科療效好內科療效差糞便隱血暫時陽性持續陽性胃液分析正常或稍低缺酸

X線鋇透腔外龕影腔內龕影胃鏡檢查小、平、凈、光大、不平、污垢、結節4.胃泌素瘤⑴臨床特點高促胃泌素血癥高胃酸分泌多發性、不典型部位、難治性潰瘍⑵實驗室檢查

BAO＞15mmol/h胃液分析MAO＞60mmol/h

BAO/MAO＞60%

血清胃泌素＞500pg/ml2024/3/1371六、并發癥complications2024/3/1372

㈠出血（最常見）2024/3/1373㈡穿孔2024/3/1374㈢幽門梗阻

主要見于DU、幽門管潰瘍⒈臨床類型

①暫時性梗阻（功能性）-內科治療②持久性梗阻（器質性）-外科治療⒉臨床表現癥狀：餐后上腹脹滿、疼痛加重，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食體征：胃型、蠕動波、振水音⒊確診依據

X線或胃鏡檢查2024/3/1375㈣癌變下列情況應警惕GU癌變（<1%）⒈病史

45歲以上，有慢性GU史⒉臨床表現癥狀頑固、內科治療無效

腹痛節律性消失、食欲↓、體重↓、貧血⒊糞便隱血試驗

持續陽性⒋確診

胃鏡+活檢2024/3/1376七、預防和治療2024/3/1377

本病確診后一般采取綜合性治療措施，包括內科基本治療、藥物治療、并發癥的治療和外科治療。治療消化性潰瘍的目的在于：

①消除病因；②緩解臨床癥狀；③促進潰瘍愈合；④防止潰瘍復發和防治并發癥。

2024/3/1378㈠一般治療⒈生活規律，勞逸結合，避免精神緊張和勞累⒉飲食規律，避免刺激性食物⒊戒除煙酒，避免服損害胃粘膜藥物

4.心理疏導，保持良好的情緒2024/3/1379

1．生活樂觀的情緒、規律的生活、避免過度緊張與勞累，無論在發作期或緩解期均很重要。當潰瘍活動期，癥狀較重時，臥床休息幾天乃至1～2周，尤其對胃潰瘍患者，常可使疼痛等癥狀緩解。較長時間不能緩解者，應懷疑并發癥(如穿透性潰瘍)的存在，或者病因仍在起作用(如精神因素)。2024/3/1380

2．飲食目前對消化性潰瘍患者的飲食持下列觀點：①細嚼慢咽，咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀釋和中和胃酸，并可能具有提高粘膜屏障作用；②有規律的定時進食，以維持正常消化活動的節律；③急性活動期以少吃多餐為宜，每天進餐4～5次即可，但一但癥狀得到控制，應鼓勵較快恢復到平時的一日3餐；④注意營養，但無需規定特殊食譜；⑤餐間避免零食，睡前不宜進食；⑥在急性活動期，應戒煙酒，并避免咖啡、濃茶、濃肉湯和辣椒、酸醋等刺激性調味品或辛辣的飲料，以及損傷胃粘膜的藥物；⑦不過飽，以防止胃竇部的過度擴張而增加胃泌素的分泌。2024/3/1381

3．鎮靜對少數伴有焦慮、緊張、失眠等癥狀的病人，可短期使用一些鎮靜藥或安定劑。如苯巴比妥、氯氮桌(利眠寧)、地西泮(定安)等，可選用其中一種，日服3次或睡前一次。

4．避免應用致潰瘍藥物應勸阻病人停用誘發或引起潰瘍病加重或并發出血的有關藥物，包括：①水楊酸鹽及NSAIDS；②腎上腺皮質激素；③利血平等。如果因風濕病或類風濕病必須用上述藥物，應當盡量采用腸溶劑型或小劑量間斷應用，同時使用抗酸治療和粘膜保護劑。研究表明，前列腺素E衍生物對NSAIDs引起的胃潰瘍有良好的防治效果。2024/3/1382

㈡藥物治療⒈抑制胃酸分泌antisecretorydrugs⒉保護胃粘膜topicallyactiveagents2024/3/1383⒈抑制胃酸分泌藥物①堿性抗酸藥②H2受體拮抗劑③質子泵抑制劑2024/3/1384

⑴堿性抗酸藥藥理作用快速中和胃酸，緩解疼痛降低胃蛋白酶活性，促潰瘍愈合促進內源性前列腺素合成常用藥物可溶性：碳酸氫鈉

不可溶性：氫氧化鋁

復合性：胃舒平等服用方法4次/d，餐后及睡前服2024/3/1385（2）H2受體拮抗劑(H2RA)

藥物抑酸強度用法

西咪替丁

1400mgbid，800mgqN（cimetidine）雷尼替丁

4-10150mgbid，300mgqN（ranitidine）法莫替丁

20-5020mgbid，40mgqN（famotidine）尼扎替丁

4-10150mgbid，300mgqN（nizatidine）

療程：DU4-6周，GU6-8周2024/3/13861972年Black博士研究H2RA，于1976年西米替丁應用于臨床，至今已發展第二代雷尼替丁，第三代法莫替丁，尼扎替丁，羅沙替丁。

H2RA8周潰瘍愈合率達80%，第1、2代在肝功能減退時應減量，第3代可不減量。在腎功能不全時三者均應減量。第一代與細胞色素P450親和力強可使許多藥物清除減慢，并對性激素有影響。

2024/3/1387

（3）質子泵抑制劑（PPI）

藥物用法奧美拉唑（omeprazole）20mgqd蘭索拉唑（lansoprazole）30mgqd潘托拉唑（pantoprazole）40mgqd雷貝拉唑（rabeprazole）10mgqd埃索美拉唑（esomerprazol）20mgqd

療程：DU4-6周，GU6-8周2024/3/1388PPI作用于壁細胞上胃酸分泌終末環節關鍵酶H＋－K＋-ATP酶，使其不可逆失去活性，導致壁細胞內H＋不能轉移至胃腔中而抑制胃酸分泌。

2024/3/1389⒉保護胃粘膜藥物⑴硫糖鋁sucralfateulcemin

①機理：覆蓋于潰瘍表面

促進內源性前列腺素合成刺激表皮生長因子分泌

②用法：1gqid

餐前和睡前服，療程4-8周

③副作用：便秘2024/3/1390

⑵枸櫞酸鉍鉀（CBS）①機理：覆蓋于潰瘍表面

促進PGE合成及HCO3-分泌