PAGEPAGE2編號：市高轉上海市高新技術成果轉化項目認定申請書（2015版）項目名稱：技術領域：項目單位（蓋章）：推薦部門：主管部門：項目負責人：聯系手機：申請日期：上海市科學技術委員會制

填表說明一、“上海市高新技術成果轉化項目認定申請書”（以下簡稱《申請書》）是申報單位申請成果轉化項目認定的重要文件。表中所填報的內容必須完備、真實、準確、有效、規范。《申請書》的電子版通過上海科技網站（）網上提交，并用A4紙由網上下載打印，帶有水印標記的《申請書》由法人代表簽字并加蓋公章，相關證明材料須作為附件，網上提交原件的掃描件，其加蓋公章的紙質附件與《申請書》一同裝訂成冊一式四份報送所屬推薦部門和主管部門審查蓋章后（若無推薦部門可直接送主管部門）提交上海市高新技術成果轉化服務中心。二、《認定申請書》欄目名詞解釋高新技術成果轉化項目（以下簡稱“高轉項目”）是指項目的核心技術屬于《國家重點支持的高新技術領域》規定的范圍，并為提高生產力水平而對科學研究與技術開發所產生的具有實用價值的科技成果所進行的后續試驗、開發、應用、推廣直至形成新產品、新工藝、新材料、發展新產業而立的項目。項目申請單位一般是指項目納稅人單位。主管部門是指申報單位注冊所在地所屬的科技主管部門，如區科委，獲得授權的張江高新技術產業開發區試點分園政府行政管理機構等，若屬市級稅務的則所屬企業集團等科技管理部門作為主管部門。推薦部門是指申報單位除對應稅務所屬地主管部門外,其隸屬的大企業集團、高校院所、中科院上海分院或上科院等科技管理部門。此項若無可免。聯系地址是申請人實際辦公地址。注冊地址是指申請人工商登記營業執照（事業單位法人證書）上的住所。經濟性質是指國有、私營或民營、股份制（國有控股、非國有控股）、外資（外商獨資、中外合資[合作]、留學生企業）等所有制形式。法人形式是指企業法人或事業法人等。核算形式是指財務獨立核算，還是非獨立核算。成立時間是指企業工商登記營業執照（事業單位法人證書）載明的成立日期。主要股東組成及資本結構情況是指股東中按股份比例大小位列前三位的股東及其投資額所占比例數。單位認定情況是指被各級政府部門認定并具有的特殊資質情況，如“高新技術企業”、“小巨人”工程企業、創新型企業、國家實驗室、企業技術中心等。若被認定，則在對應名稱后方框中打“√”。附件材料中需提供相應證明材料。研發費用是指申請人在上一個納稅年度內用于新產品、新技術、新工藝以及標準研究開發所發生的各項費用。納稅及減免稅情況是指申請人上年度實際繳納各項稅費金額，以及正在執行期內享受的相關減免稅優惠政策情況。領域編號是指申報項目對應《國家重點支持的高新技術領域》中第三級技術領域子目錄的前面的編號，如“01303網絡技術”則填“01303”。轉化項目來源是指申報項目的主要技術成果的來源方式，包括自主研發、合作開發、技術引進/技術受讓等方式，在對應方框中打“√”并按要求填寫具體內容。項目現處階段是指申報項目現所處轉化階段，如實驗室樣品、小試、中試或小批量生產等階段并在對應后面方框中打“√”成果立項情況是指申報項目列入國家或上海市級科技計劃并獲得資金資助的情況，并列明計劃名稱、立項時間和獲得資助的金額。項目獲獎情況是指項目成果獲得國家、省部級和市級政府設立的科學技術獎項并列出獲獎時間和獲獎項目名稱。采標情況是指項目技術采用國際標準、國家標準、行業標準還是經備案的由申請人自行制定的產品標準。特殊行業或強制認證產品是指根據國家有關規定，有特殊行業管理要求的產品，或國家強制性認證的產品，如屬于此類產品，勾選“是”，并在對應資質名稱方框中打“√”。附件中需提供相應證明材料。三、附件材料要求：1、相關證明材料：（1）與項目相關的知識產權：發明專利證書或進入實質審查階段的發明專利申請證明材料、實用新型專利證書、軟件著作權登記證書、集成電路布圖設計登記證書等。依法經有關部門備案的知識產權獨占許可合同，受讓、受贈、并購合同等權益關系證明材料。（2）企業法人營業執照（事業單位法人證書）、組織機構代碼證和稅務登記證，特種經營行業的生產許可資質證明。（3）申請單位上年度及項目申報前1個月的資產負債表。（4）項目所形成產品的相關資質：有關檢測機構2年內出具的產品質量性能檢測報告；有特殊行業管理要求的產品,須提供特殊行業產品生產許可證；屬國家實施強制性產品認證的產品，須提供強制性認證產品證書。2、除以上材料外，項目申報單位可提供以下輔助材料：（1）具有資質的查新機構出具的成果轉化項目查新咨詢報告；（2）省（部）級以上科技成果獲獎證書、省（部）級以上各類科技計劃項目合同書、高新技術企業證書等證明材料；（3）用戶試用或使用報告、產品采用的標準、環保達標證明等；（4）可以證明申報項目符合認定條件、有利于享受相關政策的其他材料。以上相關證明材料須網上提交原件的掃描件。《認定申請書》和附件（見附件目錄）一式四份完整裝訂后，送主管部門（推薦部門）審核蓋章后上報上海市科技創業中心。項目摘要項目名稱技術領域項目單位項目摘要：（內容包括項目總體描述、主要技術特點、先進性和創新性、知識產權狀況；成果轉化可行性以及轉化支撐條件等。字數要求不少于200字，最多不超過800字。）表1項目單位基本情況表(金額單位：萬元)項目單位主管部門法人代表職務職稱聯系地址郵編注冊地址稅務登記號聯系電話傳真EMAIL經濟性質法人形式核算形式成立時間注冊資本組織機構代碼總資產（萬元）其中：固定資產萬元；流動資產萬元主要股東及其資本結構情況股東投入資金占注冊資本%經營場地平方米職工總數其中研發人員10納稅所在地開戶銀行屬孵化器/科技園□是（名稱：）□否主要業務范圍單位認定情況高新技術企業□；“小巨人”工程企業（小巨人□培育型□）；創新型企業（國家級□市級□）；重點實驗室（國家□上海□）；工程實驗室（國家□上海□）；企業技術中心（國家級□市級□區級□）；工程（技術）中心（國家級□市級□）上年實際經營情況；(若當年屬新成立的，則免)總收入年利潤研發費用年出口額(萬美元)納稅及減免稅情況：上年度享受研發費加計扣除情況是□加計扣除額否□歷年認定高轉項目表2項目基本情況表(金額單位：萬元)項目名稱主管部門項目負責人職務/職稱EMAIL聯系人聯系電話傳真負責人手機聯系人手機技術領域領域編號轉化項目來源□自主研發□合作研發□企業：□高校：□研究機構：□技術引進/技術轉讓□本市：□外省市：□國外：項目現處階段實驗室樣品（樣機）□；小試產品樣機樣品□；中試生產□；小批量生產□研發立項時間年月研發預算費用萬元成果已累計實現銷售收入萬元獲國家和市級立項情況（包括立項時間、名稱和資助金額）國家級立項情況：市級立項情況：項目獲獎情況國家級獲獎情況：市級獲獎情況：檢測單位采標情況特殊行業或強制認證產品是□否□工業產品生產許可證□；特種設備制造許可證□；安全生產許可證□；強制性產品認證證書□；計量器具許可證□；藥品注冊批件□；藥品注冊證書□；醫療器械生產企業許可證□；醫療器械注冊證□；農藥生產批準證書□；農藥登記證□；增值電信業務經營許可證□其它（請具體填寫）：知識產權數量專利類型已申請數量已授權數量發明專利實用新型軟件著作權（集成電路版權）表3項目的技術創新狀況1、成果概述（1）對照《技術領域》第三級子目錄列出核心技術的對應內容并闡述符合理由。（2）立項背景（包括技術來源、產學研合作方式及合作內容）（3）主要研發內容及取得的成果2、項目與國內外同行技術分析比較（1）國內外行業技術及同類產品分析比較（2）項目成果水平分析3、成果的創新點、先進性及主要技術特點（1）創新點和先進性（2）主要關鍵技術（3）主要技術特點和相關指標4、項目技術成熟度分析表4項目的知識產權狀況1、項目相關的知識產權保護要求及形成的專利情況，與核心技術的關聯程度2、相關專利權利要求內容3、技術秘密的保密范圍及主要保護措施（若無，可免）4、知識產權匯總情況表知識產權名稱知識產權類型專利號（登記號）是否進入實查階段授權日注冊商標?名稱技術秘密表5項目轉化計劃1、轉化目標和實施計劃2、當前所處轉化階段的描述3、轉化內容（1）主要技術路線（2）產品改進問題（系列化、降低成本等方面）（3）工藝問題（質量穩定、批量一致性等方面）4、項目轉化的主要風險分析和解決辦法5、支撐條件安排（1）項目總投資（含項目研發投入、轉化實施投資）及資金籌措方式A、項目總投資（萬元）總投資其中固定資產流動資金資金籌措（萬元）自籌(不低于50%)貸款風險投資B、固定資產增添的主要儀器設備（2）配套設施及原材料來源落實情況（包括水、電、氣增擴等情況）（3）生產場地建設6、項目產品及其轉化生產過程的節能環保情況：（1）節能降耗分析（2）是否形成或排放污染（是否符合排放標準）（3）污染治理措施及企業治理能力表6形成產品的市場前景分析預測1、國內市場分析預測及競爭分析（1）國內市場狀況及需求分析（包括市場定位、市場容量）（2）成果所形成產品的市場競爭優勢分析（包括可能替代產品、主要競爭產品和競爭企業等）（3）國內市場的主要目標地區2、國際市場分析預測及出口可行性3、經濟和社會效益分析（1）計劃形成生產能力及市場占有率（2）經濟效益和社會效益預計A、近三年經濟效益預測經濟效益：年份產量(單位)銷售額(萬元)利潤(萬元)納稅(萬元)出口額(萬美元)201520162017B、社會效益分析（可從自主創新能力提升、對相關產品和產業的促進和帶動作用、節能環保、促進就業等方面進行分析）表7實施單位及團隊的概況1、實施單位情況和基礎條件2、項目轉化實施團隊的構成和基本人員情況（1）項目主要負責人從事管理或技術開發經歷（2）團隊構成和主要參與人員的貢獻情況（包括在技術開發、項目管理及市場營銷等方面的作用，在轉化團隊中的角色和貢獻程度）表8成果研制及轉化主要參與人員名單（單位蓋章）（人數≤8）序號姓名性別出生年月技術職稱文化程度工作單位職務主要貢獻本人簽名12345678備注：務必由本人認真仔細核對個人信息并簽字確認。PAGEPAGE18申報單位承諾書項目單位申報承諾及簽章：本單位承諾，本項目申報材料均為本單位自愿提供，且所有申報內容和材料均真實有效。如有不實或虛假，本單位愿意承擔相關責任。同時，立項后在項目有效期內將按照要求認真如實填報項目轉化的動態跟蹤信息。項目負責人承諾簽字：單位法人代表承諾簽字：單位公章：日期：日期：

項目審定表（推薦部門）（如無，可不填）項目名稱：

項目單位：

推薦部門審查意見及簽章：填報內容完備、準確、規范□是□否申報項目符合《技術領域》且領域編號正確□是□否申報項目符合創新性、先進性和成熟度要求□是□否推薦意見：負責人：推薦部門簽章：日期：年月日日期：年月日項目審定表（主管部門）項目名稱：

項目單位：推薦部門：主管部門審查意見及簽章：填報內容完備、準確、規范□是□否附件材料規范、齊全□是□否特殊行業產品有許可證□是□否知識產權符合條件、歸屬清晰□是□否★有獲獎或立項的推薦項目，請在下列相關類別項內打√確認：□省（部）級以上科技計劃立項□省（部）級以上獲獎成果初審意見：負責人簽字：主管部門簽章：日期：年月日日期：年月日