工程技術資料表格（通用）

共頁

單位工程名稱：運河南路南段市政工程第頁

序號文件編號類別項目頁號附錄

竣工驗收證書

施管表2

對工程的質量評價

工程名稱開工日期年月日

施工單位竣工日期年月日

合同造價施工決算

（萬元）（萬元）

驗收范圍及數凄

竣工驗收日期年月日

參加竣工驗收單位意見

建

設

設

計

單

單

位

位

簽名：（蓋章）簽名：（蓋章）

存在問題及處理意見：監施

理工

單單

位位

簽名：（蓋章）簽名：（蓋章）

勘邀

察請

單單

位位

簽名：（蓋章）簽名：（蓋章）

施工組織設計審批表

年月日施管表3

工程名稱運河南路南段道路及排水施工單位宿遷市通達市政公司

有關部門會簽意見：

本工程施工組織設計編制比較全面，組織機構人員配備合理，機械設備

滿足本工程施工需要，工期及進度計劃符合合同約定，施工方法先進可行，

質保體系健全，質量、安全保證措施到位。

結論：

同意按此施工組織設計指導施工，并報請總監理

工程師審查。

總工室

審批單位宿遷市通達市政公司審批人

技術科

施工圖設計文件會審記錄

施管表4

工程名稱

圖紙會審部位日期

會審中發現的問題：

處理情況：

參加會審單位及人員

單位名稱姓名職務單位名稱姓名職務

填表人:

施工技術交底記錄

年月日施管表5

工程名稱分部工程

分項工程名稱

交底內容：

交底單位接收單位

交底人接收人

工程洽商記錄

第號年月日施管表6

工程名稱施工單位

建設單位設計單位監理單位施工單位

參加單位及人員

單位工程質量評定表

工程名稱：運河南路南段市政工程施工單位：通達市政公司質評表1

序號部位（工序）名稱合格率（％）質量等級備注

平均合格率（％）

評評

定定

-?v.

忌等

見級

單位工程技術負責人：質檢員：年月日

工程部位質量評定表質評表2

施工單位：通達市政公司

工程名稱：運河南路南段市政工程部位名稱：_________________________

序號工序名稱合格率（％）質量等級備注

平均合格率（％）

評評

定定

懸等

見級

單位工程技術負責人:質檢員:施工負責人:年月日

工序質量評定表質評表3

單位工程名稱：運河南路南段市政工程部位名稱：工序名稱：樁號位置管徑mm

要緊工程數量

序號外觀檢查項目質量情況評定意見

1

2符合設計及規范要求

3

規定值或實測值或者同意偏差值

應檢合格合格率

序號量測項目者同意偏

123456789101112131415點數點數(%)

差(mm)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

交方接方監理平均合格率(％)

僉子

班組班組意見評定等級

施工項目技術負責人：施工員：質檢員：年月日

材料、構配件檢查記錄

質檢表

工程名稱

施工單位檢驗日期年月日

序檢查記錄

名稱規格型號數量合格證號

號檢查量檢測手段

檢查結論：

□合格

口不合格

施工單位

監理（建設）單位

質檢員材料員

預檢工程檢查記錄質檢表3

工程名稱運河南路南段市政工程施工單位通達市政公司

檢查項目預檢部位

預

檢

內

容

檢

查

情

況

處

理

后、

見

參加檢查人員簽字或者蓋章

施工項

目技術測量員質檢員施工員班組長填表人

負責人

隱蔽工程檢查記錄

質檢表4

月0

工程名稱運河南路南段市政工程施工單位通達市政公司

隱檢項目隱檢范圍

隱檢

檢查

內2

容恒

及況

驗

收

忌-tV-

見

處

理

忌-tV-

見

及

結

質量檢

設計單位建設單位監理單位施工單位填表人

查人員

簽字

中間檢查交接記錄質檢表10

分部（或者部位）工

工程名稱

程

分項工程開工日期年月日

名稱

工程地點交驗日期年月日

交

驗

簡

要

說

明

遺

留

問

題

驗

收

懸-i*r-

見

建成彈位：監理單位：施工單位：（交方）施工單位：（接方）

代表：代表：代表：代表：

（公漳）（公章）（公章）（公章）

年月日年月日年月日年月日

要緊原材料及構配件

出廠證明及試驗單目錄試驗表1

共頁

單位工程名稱：施工單位：第頁

品單

型號代表出廠證或者出廠進場復試備

名稱使用部位

（規格）數量試驗單編號報告編號注

種位

有見證試驗匯總表

試驗表2

工程名稱:

施工單位:

建設單位:

監理單位：________________________________________________________________________

見證人：______________________________________________________________________

試驗室名稱：_____________________________________________________________________

注：此表由施工單位匯總填寫。制表人：年月日

見證記錄

試驗表3

編號：_______________

工程名稱：__________________________________________________________________

取樣部位：__________________________________________________________________

樣品名稱：取樣數量：

取樣地點：取樣日期：

見證記錄：

有見證取樣與送檢印章：__________________________

取樣人簽字：____________________

見證人簽字：____________________

填制本表日期：年月日

混凝土強度(性能)試驗匯總表

工程名稱：施工單位：試驗表21

養

設計要求試

護強度值偏

工程部位強度等級驗齡抗壓強度抗折強度

條抗滲等級差及處理

及編號(壓、折、編期

件(N/mm2)(N/mm2)

情況

滲)號

混凝土試塊強度統計、評定記錄

砂漿試塊強度試驗匯總表試驗表25

共頁

第

1自位工程名稱：頁

砂漿強度

序試驗達到設計

制作日期部位名稱備注

號編號強度(％)

設計要求試驗結果

施工項目技7R負責人：填表人：年月a

石灰類無機混合料中石灰劑量檢驗報告

試驗表27

工程名稱

施工單位

檢驗部位設計劑量

樣

取石灰土滴定試石灰

點

B地檢驗瓶瓶質量瓶加試

試樣質樣消耗劑量

號

期樁次數號(g)樣質量(g)

量(g)EDTA(ml)(%)

平均值

備注：

土壤壓實度試驗記錄

試驗表29

工程名稱:施工單位:

代表部位：試驗方法：試驗日期：

取樣樁號

取樣深度

取樣位置

土樣種類

環刀號

濕環刀+土質量g

環刀質量g

密

土質量g

度環刀容積cm3

濕密度g/cm

盒號

盒+濕土質量g

盒+干土質量g

水質量g

干

盒質量g

密干土質量g

含水量%

度

平均含水量%

干密度g/cm3

最大干密度g/cm3

壓實度%

本試驗經二次平行測定后，其平行差值不得大于規定。取其算術平均值。

備

注

土壤壓實度（管溝類）試驗記錄

試驗表29

工程名稱:試驗日期:

代表部位:管、溝斷面尺寸:

取樣樁號

取樣深度

取樣位置

土樣種類

環刀號

濕環刀+土質量g

環刀質量g

密

土質量g

度環刀容積cm3

濕密度g/cm

盒號

盒+濕土質量g

盒+干土質量g

水質量g

干

盒質量g

密干土質量g

含水量%

度

平均含水量%

干密度g/cm3

最大干密度g/cm3

壓實度%

備

注本試驗經二次平行測定后，其平行差值不得大于規定。取其算術平均值。

壓實度（灌砂法）試驗記錄試驗表31

工程名稱:施工單位:試驗工序項目:

樁號

層次及厚度（cm）

灌砂前砂+容器質量（g）(1)

灌砂后砂+容器質量（g）(2)

灌砂筒下部錐體內砂質量（g）(3)

試坑灌入量砂的質量（g）(4)(1)-(2)-(3)

量砂堆積密度（g/cm3）(5)

試坑體積（cm3）(6)(4)/(5)

試坑中挖出的濕料質量（g）(7)

試樣濕密度（g/cm3）(8)(7)/(6)

盒號(9)

含盒質量（g）(10)

水盒+濕料質量（g）(11)

量盒+干料質量（g）(12)

(13)

W水質量（g）(11)-(12)

干料質量（g）(14)(12)-(10)

(%)

平均含水量（W）（%）(15)(13)/(14)X100

干質量密度（g/cm3）(16)(8)/1+(15)

最大干密度（g/cm3）(17)

壓實度（%）(18)(16)/(17)

回彈彎沉記錄

工程名稱：施工單位：

試驗位置：起止樁號：試驗時間：

設計彎沉值：______________試驗車型：________________后軸重：_________________

行車道（）行車道（）行車道（）

序

百分表讀數回彈值百分表讀數回彈值百分分讀數回彈值

樁號輪位

號1/1001/1001/100

D1D2D1D2D1D2

(mm)(mm)(mm)

結論:

試驗:記錄:計算:

無壓力管道嚴密性試驗記錄試驗表35

工程名稱試驗日期年月日

施工單位

起止井號_________號井至_____號井段，帶_________號井,井型號__________

管道內徑

管材種類接口種類試驗段長度

(mm)

試驗段上游同意滲水量

試驗水頭(m)

設計水頭

(高于上游管內頂)m3/(24h?km)

(M)

恒壓時間內補實測滲水量

次觀測起始觀測結束恒壓時間

入的水量W

數時間T1時間T2T(min)q

(L)(L/(min?m)

滲

水1

量：

測

2

定

記

錄3

折合平均實測滲水量(m3/(24h-km)

建設單位監理單位施工單位

參加單位

及人員

導線點復測記錄施記表1

工程名稱：施工單位：復測部位：日期:

測角方位角縱坐標增量橫坐標增量縱坐標X橫坐標Y

測點OO距離(m)備注

f〃f〃(m)(m)(m)(m)

—

—

—

—

—

—

—

—

計算(另附簡經)：結論：

1、角度閉合差：f測二f容二

2、坐標增量閉合差：fx=fy=

3、導線相對閉合差：f=k二

觀測:復測:計算:施工項目技術負責人:

水準點復測記錄

施記表2

工程名稱:施工單位:復測部位日期

高差

高程(m)

測點后視(1)前視(2)備注

+(4)

◎二⑴-⑵住⑴?■⑵

計算：

實測閉合差:容許閉合差:

結論:

觀測:復測:計算:施工項目技術負責人:

測量復核記錄

施記表3

工程名稱施工單位

復核部位日期

原施測人測量:復核人

測

,里^L

復

核

情

況

示

思

圖

復核結論

備注

混凝土澆注記錄

施工單位:施記表17

工程名稱澆注部位

澆注日期天氣情況室外氣溫

設計強度鋼筋模板驗收負責人

商

供料廠名合同號

品

混

凝

供料強度等級試驗單編號

±

混

凝配合通知單號

每立方米每盤用量材料含水實際每盤

土材料名稱規格產地

現用量(kg)(kg)質量(kg)用量(kg)

來

場混

水泥

源拌凝

合土砂子

配石子

比

水

外摻劑

實測坍落度出盤溫度入模溫度

混凝土完成

完成時間

數量(m)

試件留置數量(組)編號

標養

有見證

同條件

混凝土澆注中出

現的問題及處理

的情況

施工負責人填表人

備注本記錄每澆注一次混凝土記錄一張

注：本記錄每澆注一次混凝土，記錄一張。

施工項目技術負責人：填表人:

工程質量事故報告表

工程名稱施工單位

事故部位

事故性質

材料費

估

計人工費

缺

其他費

失

總計金額

事故對工程

影響情況

事故通過與

原因分析

事故發生時間報告時間

事故報告編號報告人

工程質量事故處理記錄

年月日

工程名稱施工單位

事故部位

事故處理情況：

材料費

事故造成人工費

缺失金額

其他費

總計金額

事故造成永久

缺陷情況

事故責任

分析

對事故責任者

填表人

的處理

工程厚度檢查表

年月S表號：通一32

工程名稱部位名稱

建設單位施工單位

實測值偏差

同意偏差

樁號

(mm)

左右左右

工程技術負責人施工負責人：

質檢員：監理工程師：

市政工程寬度檢查表

工程名稱:部位名稱:表號：通一33

同意偏差設計寬度實測寬度偏差值合格率(％)

樁號合格點數

(mm)(mm)(mm)(mm)

工程技術負責人：質檢員：監理：年月日

水準測量記錄表

表號：通一34

項目名稱觀測者記錄者----------------

日期—年__________0計算者檢查者

樁號后視視線高程前視實測高程設計高程誤差

市政工程直順度檢查表

表號：通一35

工程名稱施工單位

部位名稱工序名稱

樁號同意偏差實測值合格點數合格率

工程技術負責人：質檢員：監理：年月日

蜂窩麻面面積檢查表

表號：通一36

工程名稱施工單位

部位名稱工序名稱

樁號同意偏差實測值偏差

瀝青路面工程工序質量檢查表

工序名稱:工程部位:表號:

平整度寬度橫坡井框與路面高差

樁號

同意偏差實測值偏差值設計值實測值偏差值設計值實測值偏差值同意偏差實測值偏差值

工程技術負責人:施工負責人:質檢員:年月日

瀝青路面工程工序質量檢查表

工序名稱:工程部位:表號:

設計高程實測高程設計橫坡實測橫坡

樁號

左中右左中右左中右左中右

工程技術負責人:施工負責人:質檢員:年月日

人行道工序質量檢查表

工序名稱:工程部位:表號:

平整度相鄰塊高差橫坡直順度

樁號

同意偏差實測值偏差值設計值實測值偏差值設計值實測值偏差值同意偏差實測值偏差值

工程技術負責人:施工負責人:質檢員:年月日

側石、緣石工序質量檢查表

工序名稱:工程部位:表號:

相鄰塊高差縫寬側石頂卸高程

樁號

同意偏差實測值偏差值同意偏差實測值偏差值設計值實測值偏差值同意偏差實測值偏差值

工程技術負責人:施工負責人:質檢員:年月日

路床工序質量檢查表

工序名稱:工程部位:表號:

中線高程寬度橫坡平整度

樁號

設計值實測值偏差值設計值實測值偏差值設計值實測值偏差值同意偏差實測值偏差值

工程技術負責人:施工負責人:質檢員:年月日