血液透析重點科室診療質量評估細則評估項目評估要素分值評估方法評分標準醫院資質及基本要求（一）醫院級別二級及以上綜合性醫院查醫院醫療機構執業許可證等文件不符合者停止血液透析業務（二）血透室規模1.二級醫院不得少于5臺血透機；2.三級醫院不得少于10臺血透機。現場查看不符合者停止血液透析業務（三）設有獨立腎內科或內科腎臟病組腎內科病房或內科病房設置腎臟病專用床10張以上1.現場查床位及病歷；2.查醫院床位編制證明；3.查醫院統計報表。不符合者停止血液透析業務（四）有獨立的腎臟病專科醫師隊伍應有腎內科主治醫師及以上職稱的專科執業醫師2人以上查職稱證和職稱聘用證書不符合者停止血液透析業務人員配備（一）血透室負責人資格1.腎內科科主任、副主任應直接負責血透室工作；或由科室指定常駐并具備腎內科主治醫師以上職稱的專科執業醫師作為血透室負責人。2.三級醫院血透室必須由副主任醫師及以上職稱的腎內科專科執業醫師作為血透室負責人。1.0通過醫院人事確認負責人的身份及職稱證書及職稱聘書不符合者扣1.0分。（二）負責血透室日常工作的醫師資格1.上崗醫師應具備腎內科醫師執業資格；2.上崗醫師必須獲得衛生行政部門頒發的血透室上崗證；3.首次從事血液凈化工作的醫生，上崗前，必須在指定的具有血液凈化從業資質的上級醫師帶教下經過不少于3個月的血液透析專業培訓并通過考核，且獲得衛生行政部門頒發的血透室上崗證。3.01.查近半年的醫師排班表，確認相關醫師的腎內科編制及血液凈化從業資質；2.查每位上崗醫師的血透室上崗證；3.查近1年內首次在血透室上班的醫師的培訓及考核記錄（或進修證明）。1.有不具備腎內科執業資格的醫師單獨上班者扣1.0分；2.上崗醫師有缺上崗證者扣1.0分；3.有缺相關醫師血透培訓及考核記錄者扣1.0分人員配備（三）血透室護士長1.血透室專職護士長（護理組長）應具有護師以上職稱；2.三級醫院血透室護士長必須具備中級以上職稱。1.0查醫院人事部門的任命文件及職稱證書不符合者扣1.0分（四）血透室護士1.上崗的護士必須獲得衛生行政部門頒發的血透室上崗證；2.首次從事血液凈化工作的護士，上崗前必須在指定的具有血液凈化從業資質的資深護士帶教下經過不少于3個月的血液透析專業培訓并通過考核，且獲得衛生行政部門頒發的血透室上崗證；3.血透機臺數與護士人數比例不得少于1：0.4；4.每位護士同時負責不超過5臺血透機的操作和病人觀察。4.01.查每位上崗護士的血液凈化上崗證；2.查近1年內首次在血透室上班的護士的培訓及考核記錄（或進修證明）；3.查人事部門的定崗文件及護士排班表；4.現場查看。1.上崗的護士有缺上崗證者扣1.0分；2.近1年內首次從事血液凈化工作的護士有未經培訓及考核者扣1.0分；3.按現有血透規模血透機臺數與護士之比小于1：0.4者扣1.0分；4.每位護士同時負責超過5臺血透機者扣1.0分。（五）工程技術人員1.有專職或兼職的工程技術人員；2.20臺血透機以上規模的血透室必須配備至少1名專職工程技術人員，負責血透相關設備的日常維護并保證正常運轉。1.0查人事部門對技師或工程師定崗文件1.不符合者扣0.5分；2.無技師或工程師者扣1.0分。血透室的布局（一）通道設置1.工作人員通道和病人通道必須分開；2.應有專用的污物通道（或有符合院感規范的污物處理措施）。1.0現場檢查1.不符合要求扣0.5分；2.不符合要求扣0.5分。（二）候診室不擁擠，布局合理0.5現場檢查無候診室者扣0.5分（三）患者更衣室1.男女更衣室分開；2.每位患者有單獨的更衣柜。0.5現場檢查1.不符合要求扣0.25分；2.不符合要求扣0.25分。（四）接診區設在患者通道上0.5現場檢查無接診區（室）者扣0.5分，設置不合理扣0.25分。（五）透析準備室（治療室）1.具備藥物及消毒物品儲存備用功能；2.安裝有空氣消毒裝置。0.5現場檢查1.不符合要求扣0.25分；2.不符合要求0.25分（六）深靜脈留置導管置管室1.手術操作臺，吸氧裝置；2.安裝有空氣消毒裝置。0.5現場檢查1.不符合要求扣0.25分；2.不符合要求扣0.25分。（七）水處理間1.面積不應小于水處理設備占地面積的1.5倍；2.安裝有空氣消毒裝置。0.5現場檢查1.不符合要求扣0.25分；2.不符合要求扣0.25分。（八）透析耗材庫房1.透析器、管路、穿刺針等耗材分類存放，標示清晰；2.安裝有空氣消毒裝置。0.5現場檢查1.不符合要求扣0.25分；2.不符合要求扣0.25分。（九）污物間銳器、醫療廢棄品和生活垃圾分開存放，分別處理；0.5現場檢查不符合要求0.5分；（十）濃縮透析液配制或儲藏間1.存放有序，標記清晰；2.安裝有空氣消毒裝置。0.5現場檢查1.不符合要求扣0.25分；2.不符合要求扣0.25分。（十一）復用間透析器復用的單位應設專用復用間0.5現場檢查無專用復用間扣0.5分（十二）醫護人員辦公室1.醫生辦公室；2.護士站。0.5現場檢查1.無醫生辦公室扣0.25分；2.無護士站扣0.25分。（十三）工作人員生活用房1.就餐室及專用衛生間；2.值班室。0.5現場檢查1.不符合要求扣0.25分；2.不符合要求扣0.25分。血透室的布局（十四）透析間的基本要求1.一臺透析機和一張床（或椅）構成的透析單元面積至少3.2平方米；2.除電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口（濃縮液中央供液系統的透析液接口）外，每個透析單元還應配備（1）供氧裝置、（2）中心負壓接口、（3）呼叫裝置、（4）音視頻耳機等；3.配備（1）治療車和（2）搶救車、（3）心電監護儀、（4）除顫儀、（5）簡易呼吸機等搶救設備。1.0現場檢查1.不符合要求者扣0.1分；2.不符合評價要素第二條中的（1）、（2）條者分別扣0.15分；不符合（3）、（4）條者分別扣0.05分；3.不符合評價要素第三條中的（1）、（2）、（3）、（4）、（5）條者分別扣0.1分。（十五）隔離透析間或隔離區1.乙肝病毒標志物陽性、丙肝抗體陽性患者應在隔離間分室（分區）、分機接受治療；2.梅毒患者及HIV感染患者應在隔離間（區）專機治療；3.隔離間（區）應有專用的治療車。2.0現場檢查布局、患者機位安排1.不符合要求扣1.0分；2.不符合要求扣0.5分；3.不符合要求扣0.5分。設備及透析相關材料要求（一）透析機1.使用中的透析機運轉正常、超濾準確、監測及報警系統工作正常；2.每臺透析機應有獨立檔案（含維修記錄）及消毒記錄。0.5現場檢查1.透析機運轉不正常者扣0.2分；2.無獨立檔案及維修記錄者扣0.15分；無消毒記錄者扣0.15分。（二）透析器、透析管路等相關材料1.透析器、透析管路及穿刺針等透析相關耗材必須由具備《醫療器械經營許可證》、《醫療器械產品注冊證》及產品合格證三證齊全的合法銷售商提供；2.一次性使用的透析器、透析管路及穿刺針禁止重復使用。0.5現場查使用中的透析器、管路及穿刺針；查進出庫記錄1.不符合評價要素中的第一條者扣0.25分，責令停止使用不合格產品；2.不符合評價要素中的第二條者扣0.25分，責令停止重復使用一次性耗材。設備及透析相關材料要求（三）水處理系統1.水處理系統必須是由國家食品藥品監督管理局注冊允許銷售的血液凈化專用品牌；2.系統至少包括沙濾裝置、活性炭吸附裝置、離子交換裝置和反滲裝置；3.反滲水供應管路不應有開放式儲水箱、盲端及死腔，防止二次污染；4.應有完整的水處理系統檔案（包括維修記錄）及消毒、沖洗記錄等。1.5現場檢查；查記錄檔案1.不符合要求者扣0.15分；2.不符合評價要素第二條中四項要求者每項扣0.15分；3.不符合評價要素中的第三條者扣0.25分；4.無檔案及維修記錄者扣0.25分；無消毒、沖洗記錄者扣0.25分。（四）信息化設備至少配備1臺能上網的電腦。0.5現場檢查不符合要求扣0.5分血透室消毒隔離制度（一）基本要求1.每個治療區內需配手衛生設備：水池、非接觸式水龍頭、洗手液、速干手消毒劑、干手物品或設備；2.隔離間（區）使用的病歷、血壓計、聽診器、治療車等應專用、指定地方放置，并有明確標識；3.當班護理人員不能同時護理隔離患者和非傳染性患者。3.0現場檢查1.不符合評價要素中的第一條者扣1.0分；2.不符合要求扣1.0分；3.隔離區無專門護理人員扣1.0分。（二）相關人員進入血透室的消毒隔離要求患者1.更換專用病號服；2.換消毒鞋；3.床單、被套、枕套等物品必須一人一用一更換。1.0現場查看1.不符合要求扣0.25分；2.不符合要求扣0.25分；3.不符合要求扣0.5分。探視人員1.嚴格限制探視人員隨意進入血透室；2.在工作人員允許下進入血透治療室者必須穿隔離服、戴口罩帽子、換消毒鞋（或鞋套）。1.0現場查看1.無探視制度且有無關人員隨意進入血透室者扣0.5分；2.不符合要求扣0.5分。血透室消毒隔離制度（三）工作人員操作消毒隔離要求1.工作人員進入血透室必須穿工作服、戴工作帽子、換工作鞋；2.操作時必須戴口罩和一次性手套；3.對不同患者操作，應洗手或用快速手消毒劑擦拭。4.0現場檢查；至少考核一位護士的操作過程1.不符合要求扣1.0分；2.不符合要求扣1.0分；3.未進行規范手衛生扣1.0分（四）環境消毒衛生學監測透析治療間、透析準備室、透析液配制室、深靜脈留置導管置管室等區域應達到《醫院消毒衛生標準》（GB15982-1995）中規定的Ⅲ類環境衛生標準。1.物品表面細菌培養＜10cfu/cm2；2.空氣細菌培養＜500cfu/m2；3.醫務人員手細菌培養＜10cfu/cm2）；4.每月監測一次。1.0查看記錄及檢驗結果1.缺一區或一項扣0.2分2.未按每月一次監測扣0.5分1.透析治療間應在每班患者透析前后開窗通風30分鐘；2.有持續空氣消毒裝置；3.透析治療間應在每日末班后紫外照射消毒或有效空氣消毒60分鐘。1.0現場檢查；查看記錄1.不符合要求扣0.25分；2.不符合要求0.5分；3.不符合要求扣0.25分。1.血透室的清潔工作均應濕式清掃；2.物體表面應于每班結束后用至少含500mg/L的含氯消毒劑或其它有效消毒劑擦拭消毒1次。1.0現場檢查，提問相關人員1.不符合要求扣0.5分；2.不符合要求或回答不正確扣0.5分。血透室消毒隔離制度（五）傳染性疾病的監測措施患者傳染性疾病的監測1.首次在本中心透析及從其它中心轉入的透析患者須在第0、3、6月查乙肝、丙肝、梅毒及HIV感染的相關檢查；2.接受過血液制品輸注的患者，須在輸注后的第3.6月檢測上述指標；4.首次在本中心透析的患者應行胸部X光檢查，排查肺結核；5.維持性血透的患者須每半年復查一次乙肝、丙肝、梅毒及HIV感染的相關檢查及胸部X光檢查；6.對乙肝表面抗原和抗體均陰性者建議接種乙肝疫苗。7.0查病歷及檢驗結果1.漏檢一項次扣0.5分；2.漏檢一項次扣0.5分；3.未檢查者扣1.0分；4.漏檢一項次扣0.5分。工作人員傳染性疾病的監測1.血透中心的工作人員應每年檢查一次乙肝、丙肝、梅毒、HIV感染的相關檢查及胸部X光檢查；2.對乙肝表面抗原和抗體均陰性者應注射乙肝疫苗；3.所有工作人員的上述檢查應有詳細的登記記錄。1.5查驗單及相關記錄1.抽查2人，漏查一項次扣0.5分；2.抽查2人，一人未注射扣0.5分；3.記錄不全0.5分。（六）透析機透析機表面的消毒情況1.每班結束后用含500mg/L的含氯消毒劑或其它有效消毒劑擦拭消毒1次；2.如遇血液污染透析機，應立即用含1500mg/L濃度含氯消毒劑的一次性布擦拭去除血跡，再用含500mg/L的含氯消毒劑或其它有效消毒劑擦拭消毒。2.0提問或現場檢查兩班之間的消毒處理；查看是否備有不同濃度消毒劑或現場配制方法1.不符合評價要素中的第一條者扣1.0分；2.如未備用不同濃度的消毒劑或對血液污染處理不規范者扣1.0分。透析機內部管路消毒1.每班治療結束后必須消毒透析機（熱消毒或化學消毒）；2.透析機內部采用化學消毒者，至少每周一次測定水路中消毒液殘留量，且必須小于允許濃度（余氯＜0.5mg/L，過氧乙酸＜1ppm，甲醛＜10mg/L）。2.0現場檢查及檢查檢驗記錄1.不符合要求扣1.0分；2.不符合要求扣1.0分。血透室消毒隔離制度（七）水處理系統的消毒、沖洗與透析用水質量控制反滲機的消毒、沖洗及消毒液殘留物濃度測定1.至少每三個月消毒一次（0.2%的過氧乙酸溶液抽吸15-30分鐘，浸泡30分鐘，徹底沖洗60分鐘；或采用隨機推薦的規范消毒方式）；2.如行化學消毒，必須進行消毒液殘留物濃度監測，過氧乙酸殘留物濃度＜1ppm；3.每日監測并記錄反滲水電導度（＜10us/cm），每天至少記錄一次；4.反滲膜至少每三年更換一次。2.0現場檢查記錄1.不符合要求扣1.0分；2.不符合要求扣0.25分；3.不符合要求扣0.5分；4.不符合要求扣0.25分。密閉儲水罐和供水管路的消毒、沖洗及消毒液殘留物濃度監測1.每月消毒一次（0.2%的過氧乙酸溶液浸泡30分鐘，再用至少5倍儲水罐容積的反滲水徹底沖洗儲水罐體和供水管路；或采用其它規范的消毒方式）；2.如行化學消毒，必須進行消毒液殘留物濃度監測，過氧乙酸殘留物濃度＜1ppm。1.0現場檢查記錄1.不符合要求扣0.5分；2.不符合要求扣0.5分。軟化樹脂罐的維護1.必須隨時加鹽達到飽和狀態；每半月徹底沖洗鹽罐一次；2.每周監測一次水硬度（再生后水硬度＜17ppm）及游離氯（＜0.5mg/L）并記錄；3.陽離子交換樹脂至少每二年更換一次。1.0現場檢查記錄1.不符合要求扣0.25分；2.不符合要求扣0.5分；3.不符合要求扣0.25分。活性炭罐的維護1.每周至少自動沖洗2次；2.每周監測余氯一次（＜0.5mg/L）；3.活性炭至少每年更換一次。1.0現場檢查記錄1.不符合要求扣0.25分；2.不符合要求扣0.5分；3.不符合要求扣0.25分。沙濾罐的維護1.每日反沖一次；2.每年更換一次。0.5現場檢查記錄1.不符合要求扣0.25分；2.不符合要求扣0.25分。再生裝置每二天再生一次。0.5現場查記錄不符合要求扣0.5分血透室消毒隔離制度（七）水處理系統的消毒、沖洗與透析用水質量控制精密過濾器1.精度：5-10um；2.每二月更換一次。0.5現場檢查記錄1.不符合要求扣0.25分；2.不符合要求扣0.25分。化學污染物測定在反滲水進入透析機的位置每年監測一次化學污染物的濃度（2004年AMMI標準，見附表一）0.5現場檢查記錄不符合要求扣0.5分反滲水細菌和內毒素監測1.每月在反滲水進入透析機的位置留取標本監測細菌培養（細菌菌落＜200cfu/ml）；2.每三月在同一部位留取標本監測內毒素濃度（內毒素＜2EU/ml）；3.每臺透析機每年至少檢測上述指標一次。5.0現場檢查記錄及問答1.不符合要求扣2.0分；2.不符合要求扣2.0分；3.不符合要求扣1.0分。（八）透析廢水的排放透析廢水必須排入醫院醫療污水系統0.5現場檢查不符合評要求扣0.5分（九）污染物的分類處理1.醫療廢棄品和生活垃圾分開存放；2.污染物離開透析中心時必須規范分裝。1.0現場檢查1.不符合要求扣0.5分；2.不符合要求扣0.5分。透析液的質量控制（一）專人負責1.從廠家購買透析粉自配濃縮液者必須有專人負責；2.有核查人員（監督）簽字登記。0.5現場檢查配制過程，查登記記錄1.無專人負責配制者扣0.25分；2.不符合要求扣0.25分。（二）有專用的濃縮透析液配制室或儲藏間1.有符合Ⅲ類環境要求專用的濃縮液儲藏室或配制室；2.儲藏期限：A液7天以內，B液現用現配制（24小時以內使用）。2.0現場檢查設施及相關記錄1.無專用儲藏室或配制室扣1.5分；2.不符合要求扣0.5分。（三）配液流程（含中央供應）1.透析粉必須經過國家食品藥品監督管理局注冊，并由合格的反滲水配制；2.有配液流程及配液記錄；3.有人員核查及簽字登記記錄1.5現場檢查配制流程及檢查登記記錄；使用廠方濃縮液不扣分1.不符合要求扣0.5分；2.不符合要求扣0.5分；3.不符合要求扣0.5分。透析液的質量控制（四）透析液細菌和內毒素的監測1.每月一次，在透析液進入透析器入口留取標本監測透析液細菌，入口處細菌菌落＜200cfu/ml者合格；2.每三月一次，在同一部位留取標本監測透析液內毒素濃度，內毒素＜2EU/ml者合格；3.每臺透析機每年至少檢測上述指標一次3.0現場檢查近半年的監測記錄1.不符合要求扣1.0分；2.不符合要求扣1.0分；3.不符合要求扣1.0分。（五）碳酸鹽透析液溶質濃度監測1.在透析液進入透析器入口處取樣監測透析液溶質濃度，每月一次（標準見附表二）；2.每臺透析機每年至少檢測上述指標一次0.5現場檢查檢驗記錄1.不符合要求扣0.25分；2.不符合要求扣0.25分。（六）濃縮液配制桶及容器消毒1.配制桶和容器每周至少用消毒劑消毒一次，并測試確認無殘留消毒液，消毒時必須掛“消毒中”警示牌；2.濃縮液配制桶濾芯每周至少更換一次；0.5現場檢查；使用廠方濃縮液不扣分1.不符合要扣0.25分；2.不符合要求扣0.25分。透析器及血濾器重復使用（一）患者簽署復用知情同意書1.復用前應向患者及/或其委托人說明復用的意義，并逐條告知可能發生的不可預知的風險；2.患者及家屬簽署知情同意書。0.5現場檢查1.未履行告知義務扣0.25分。2.未簽署知情同意書扣0.25分（二）使用國家食品藥品監督管理局注冊的可重復使用血液透析器1.使用依法批準的有明確標識的可重復使用的血液透析器及血濾器；禁止將一次性透析器和透析管路重復使用；2.乙型肝炎病毒標志物陽性、丙型肝炎病毒標志物陽性、梅毒患者、艾滋病患者或艾滋病病毒攜帶者，以及其它可通過血液傳播傳染病的患者禁止重復使用透析器及血濾器。0.5現場檢查1.使用不符合規定或非可重復使用產品扣5.0分，責令停止重復使用；2.給有血源傳播傳染病患者復用者扣0.5分，責令停止重復使用。（三）透析器及血濾器復用用水必須使用反滲水。0.25現場檢查不符合要求扣0.25分透析器及血濾器重復使用（四）復用消毒液1.復用常用消毒液有4%的福爾馬林、0.3-0.5%過氧乙酸、3.5%的Renalin、0.75%的戊二醛，配制時需雙人核對并進行有效濃度檢測、簽名。2.有復用消毒液濃度監測登記本。0.5現場檢查1.不符合要求扣0.25分；2.不符合要求扣0.25分。（五）復用透析器消毒液殘余濃度測試1.每次上機前必須對復用透析器消毒液殘余濃度測試；2.復用透析器殘余消毒劑濃度要求：福爾馬林＜5mg/L、過氧乙酸＜1mg/L、Renalin＜3mg/L、戊二醛＜1-3mg/L。0.5現場檢查1.不符合要求扣0.25分；2.不符合要求扣0.25分。（六）復用次數1.低通量透析器，不得超過10次；2.高通量透析器，不得超過20次。0.5檢查相關登記記錄1.不符合要求扣0.25分；2.不符合要求扣0.25分。（七）復用透析器儲存1.有專用儲存柜；2.分開放置，標識清楚。0.25現場檢查1.不符合要求扣0.125分；2.不符合要求扣0.125分。（八）有完整的復用登記監測記錄1.患者姓名、性別、病歷號；2.透析器型號、每次復用的日期和時間、復用次數；3.透析器整體纖維容積和壓力測試結果；4.復用工作人員的簽名。0.5現場檢查1.不符合要求0.125分；2.不符合要求扣0.125分；3.不符合要求扣0.125分；4.不符合要求扣0.125分。（九）透析器復用工作人員的防護措施1.操作人員應戴手套、口罩、防護面罩，穿防護衣；2.應備應急沖眼器0.5現場檢查1.不符合要求扣0.25分；2.不符合要求扣0.25分。（十）復用事件登記本1.患者所復用透析器失效原因；2.復用透析器的副反應。0.5查看資料1.未按要求登記扣0.25分；2.未按要求登記扣0.25分。（十一）復用技術人員培訓及考核登記本1.培訓內容包括透析器性能及評價，消毒劑的理化特性、貯存及使用方法，殘存消毒劑的危害，復用對透析器的影響，評價透析器能否復用的標準；2.有考題及考核登記。0.5查看資料1.不符合要求扣0.25分；2.無相關記錄扣0.25分。血透室規章制度（一）工作人員崗位責任制度各類人員（血透室負責人、護士長、醫生、護士、工程師、護理員、保潔員等）的崗位責任制度健全2.0現場檢查及查看資料抽查2項相關人員的崗位責任制度，每缺一項扣0.2分，不完善或不落實扣0.2分，并責成定期完善（二）醫療制度1.新近透析患者應有首次透析病歷，記錄格式同住院患者的首次病程記錄；2.每例患者應有詳細的醫囑記錄；3.每例患者應有詳細的透析方案及相關并發癥的治療方案，并有詳細記錄；4.至少每月一次，根據患者病情作出治療調整，并有相關記錄。2.0現場檢查1.不符合要求扣0.5分；2.不符合要求扣0.5分；3.不符合要求扣0.5分；4.不符合要求扣0.5分。（三）護理制度落實1.每名護士每班負責不超過5臺透析機的操作及觀察；2.嚴格執行消毒隔離制度，規范各種操作流程；3.透析中嚴格巡視制度；及時執行醫囑并認真作好透析記錄；4.認真實施查對制度。2.0現場檢查1.不符合要求扣0.5分；2.不按制度及流程每項扣0.5分；3.不符合要求每項扣0.5分；4.不符合要求扣0.5分。（四）各操作、工作流程1.患者就診流程；2.血液透析（濾過）上機操作流程；3.血液透析（濾過）下機操作流程；4.深靜脈留置導管護理操作；5.動靜脈內瘺的護理；6.更換透析器操作流程；7.透析機快速消毒流程；8.濃縮透析液配置流程。5.0查所列流程文件；現場抽查2名護士分別考核其對1個流程的掌握情況1.每缺所列流程一項或內容不規范、不完整者扣1.0分。2.被抽查的護士對隨機考核的工作流程操作不規范或錯誤者扣0.5分；不熟悉者扣0.2分。