瘧疾

malaria在全球致死的寄生蟲病中居首位。血吸蟲病、阿米巴病全球20億人居住在瘧疾流行區，每年新發3億~5億，病死300萬例，其中100萬為兒童全球90%的瘧疾致死人口來自非洲。非洲所有兒童死亡個案中，有1/5由瘧疾造成。據估計，非洲兒童每年平均罹患瘧疾1.6至5.4次。在非洲，最嚴重時每30秒就有一名兒童死于瘧疾。耐藥增多、增強。氯喹目前在世界上大部分地區已經失效。磺胺多辛-乙胺嘧啶自1977年進入泰國后曾被廣泛應用，但5年內其療效大幅下降了90%。而阿托伐醌自1997年上市后，僅僅只過了1年瘧原蟲就產生了耐藥性。概述是由人類瘧原蟲感染引起的寄生蟲病主由雌性按蚊叮咬傳播臨床以反復發作的間歇性寒戰、高熱、繼之大汗后緩解為特點瘧原蟲肝CRBCRBC破裂發病常有反復發作，嚴重者可導致腦型瘧疾病原學寄生人體的四種瘧原蟲間日瘧原蟲卵形瘧原蟲三日瘧原蟲惡性瘧原蟲我國主要是間日瘧原蟲和惡性瘧原蟲；另二種少見，近年偶見國外輸入病例。形態

間日瘧原蟲在RBC內三期六種形態滋養體期：大、小滋養體裂殖體期：成熟、未成熟裂殖體配子體期：雌、雄配子體瘧原蟲的生活史

兩個宿主：中間宿主人終宿主蚊兩個階段：人體內：無性繁殖蚊體內：有性繁殖

一、無性繁殖期（人體內）1.肝細胞內

蚊蟲叮人吸血感染性子孢子

人血循環肝臟肝細胞內裂殖體

裂殖子血循環侵犯紅細胞

遲發型：間日瘧卵型瘧肝細胞內發育2.紅細胞內裂殖子紅細胞環狀體大滋養體裂殖體裂殖子紅細胞被脹破釋放出裂殖子及代謝產物被巨噬細胞吞噬再侵犯未感染紅細胞開始新一輪無性繁殖裂體增殖3～6代，部分裂殖子發育為配子體紅細胞內的發育紅細胞內發育周期

間日瘧48h卵形瘧48h三日瘧72h惡性瘧36-48h二、有性繁殖期（蚊體內）

蚊蟲吸人血雌、雄性配子體雌、雄配子

偶合子

動合子

囊合子（數千子孢子母細胞）破裂釋放感染性子孢子

經血、淋巴入蚊體組織入唾液腺在蚊體內的發育階段

LifeCycle在人體內

在蚊體內遲發型

速發型

子孢子裂殖體裂殖子子孢子裂殖體裂殖子RBC外期（在肝細胞內）

RBC內期（在紅細胞內）

環狀體

滋養體

裂殖子♀♂配子體

裂殖體（RBC破裂）

有性生殖無性生殖

♀♂配子合子

動合子

囊合子感染期：子孢子致病階段：紅內期瘧原蟲寄生部位：肝細胞、紅細胞診斷階段：紅內期原蟲流行病學傳染源

瘧疾患者和帶瘧原蟲者（血液含成熟配子體）傳播途徑

傳播媒介—按蚊（中華按蚊）主要途徑—雌蚊叮咬皮膚輸血母嬰傳播人群易感性普遍易感免疫力不持久各型瘧疾間無交叉免疫性反復多次感染，再感染時癥狀輕流行特征地區性：熱帶和亞熱帶>溫帶流行分布：間日瘧>惡性瘧>三日瘧>卵形瘧季節性：夏秋季我國近年境外輸入多發病機制瘧原蟲在肝細胞和RBC內發育階段一般無癥狀。典型癥狀—成批紅細胞破裂（裂殖子、代謝產物入血）周期性發作—裂殖子侵入新的紅細胞。帶瘧原蟲者—經反復發作或重復感染后可獲得一定的免疫力，此時雖有小量瘧原蟲增殖，可無瘧疾發作的臨床癥狀。

瘧原蟲的種類決定發病及癥狀的嚴重程度惡性瘧—

任何年齡RBC（>20%，106RBC）

RBC易黏成團，微血管局部管腔變窄阻塞組織細胞缺血性缺氧，變性、壞死腦、肺、腎—腦型瘧疾、黑尿熱

間日瘧—

年幼RBC（<25000/mm3）卵形瘧—

年幼RBC（<25000/mm3）三日瘧—

衰老RBC（<10000/mm3）瘧原蟲長期存在，持續傳播的原因：生活史特點繁殖周期中產生巨大數量的子代——

紅內成熟裂殖體8-32個裂殖子孢子囊數千個孢子不同階段瘧原蟲抗原多樣性病理解剖RBC增大及粘附—微血管堵塞腦組織水腫，充血（腦型瘧）腎損害肺水腫單核—巨噬細胞系統吞噬細胞有明顯瘧色素沉著細胞因子：TNF-α惡性瘧疾血清含量高

臨床表現潛伏期間日瘧、卵形瘧13-15日（6月以上）三日瘧24-30日惡性瘧7-12日典型瘧疾突發寒戰、高熱寒戰：持續20-60min，伴體溫迅速上升高熱：持續2-6h，體溫可達40oC

伴頭痛、全身酸痛，乏力，神志清大汗，體溫驟降，自覺癥狀緩解，乏力，30min-1h間歇期反復發作多有貧血和脾大惡性瘧疾腦型瘧疾：惡性瘧嚴重的臨床類型，偶見于間日瘧臨床表現：發熱，劇烈頭痛，意識障礙病因：受染紅細胞堵塞腦微血管低血糖：進食不足、消耗、奎寧刺激胰島素分泌細胞因子腎功衰竭：急性血管溶血，血紅蛋白尿肺水腫：高瘧原蟲血癥阻塞微血管腹痛：腸道微血管阻塞貧血：大量紅細胞破壞輸血后瘧疾潛伏期：7-10天主要為間日瘧臨床表現與蚊傳瘧疾相同無肝內繁殖階段，不產生遲發型裂殖體，無復發

再燃與復發再燃：血液中殘余的瘧原蟲引起四種瘧疾都可能出現病愈后1～4周復發：肝細胞內遲發型子孢子引起僅見于間日瘧和卵形瘧病愈后3～6月診斷流行病學資料到過瘧疾流行區近期有無輸血史臨床表現：間歇性寒戰、高熱與大量出汗貧血、脾大腦型瘧在瘧疾發作數日后出現神志改變溶血尿毒綜合征實驗室檢查實驗室檢查血涂片染色后鏡檢，尋找瘧原蟲采血時間：惡性瘧——發作時間日瘧和三日瘧——發作后10小時內采血部位：無名指或耳垂末梢血液。小孩在足后跟。

厚血膜涂片：原蟲變形，且紅細胞已溶，鑒別有困難，但原蟲集中，易發現

。

薄血膜涂片：原蟲形態結構完整，清晰，可辯認原蟲的種類和各發育階段的形態特征，適用于臨床診斷，但蟲數較少易漏檢。

吖啶橙熒光染色PCR免疫學

抗原可診斷現癥病人和帶蟲者。血中有瘧原蟲時才能查出其抗原，一旦治愈，抗原在短期內即行消失

抗體適用于多次寒熱發作又未查明原因者。原蟲血癥后1周可查出抗體，故早期無診斷價值。

間接熒光抗體試驗顯示有熒光的裂殖體

鑒別診斷與發熱疾病鑒別：病原學的確定傷寒敗血癥鉤端螺旋體膽系感染尿路感染腦型瘧疾與神經系統疾病鑒別中毒性菌痢流行性乙型腦炎預后間日瘧、卵形瘧與三日瘧預后良好惡性瘧病死率高嬰幼兒瘧疾病死率高腦型瘧病死率高，后遺癥多治療抗瘧原蟲治療殺滅紅細胞內裂體增殖的瘧原蟲（控制發作）

氯喹：

青蒿素衍生物：蒿甲醚針劑，青蒿琥酯瘧原蟲對青蒿琥酯的耐藥率很低，尤其適用于孕婦和腦型瘧患者的治療。殺滅配子體和遲發型子孢子（防止傳播與復發）

伯氨喹：G-6-PD缺乏者服用后可發生急性血管內溶血。

特芬喹：新藥（國內無）0.3qd×7天

方案

控制發作+防止傳播和復發：

⑴氯喹+伯氨喹

⑵青蒿琥酯+伯氨喹

腦型瘧疾的病原治療：青蒿琥酯、氯喹、奎寧、磷酸咯萘啶國內最常應用青蒿琥酯的靜脈注射劑型治療對癥支持治療

⑴保暖與物理降溫

⑵脫水：腦型瘧疾腦水腫時

⑶檢測、糾正低血糖：惡性瘧

⑷改善微血管堵塞：低分子右旋糖酐預防

控制傳染源

切斷傳染途徑

保護易感人群

預防

控制傳染源根治瘧疾患者及帶瘧原蟲者

1.殺滅紅細胞內裂體增殖的瘧原蟲氯喹青蒿琥酯

2.殺滅配子體和遲發型子孢子伯氨喹特芬喹預防

切斷傳染途徑

滅蚊、防止被蚊叮咬

預防

保護易感人群

疫苗接種（研究中）化學藥物預防氯喹0.5qw

甲氟喹0.25qw

乙胺嘧啶25mgqw

多西環素0.2qw預防

2005年6月30日，美國總統布什說：“瘧疾問題是非常悲劇性的，因為該疾病本身是高度可治、可防的。1.瘧疾發作有周期性，其間歇期的長短取決于：

A.侵入的子孢子數量

B.子孢子在肝細胞內發育時間

C.裂殖體在紅細胞內發育時間

D.機體免疫力強弱E.瘧原蟲毒力強弱2.確診哪種瘧原蟲感染最簡單迅速的方法：

A.厚血涂片、染色后鏡檢B.血培養

C.骨髓涂片、染色后鏡檢D.骨髓培養

E.薄血涂片、染色后鏡檢3.瘧疾患者經氯喹治療后體溫正常，未再到瘧疾流行區，8個月后再次出現寒戰、發熱、大汗，最可能的診斷為：

A.再次感染瘧原蟲B.再燃C.復發

D.混合感染E.瘧原蟲產生耐藥4.瘧疾患者經氯喹治療后體溫正常，未再到瘧疾流行區，3周后再次出現寒戰、發熱、大汗，最可能的診斷為：

A.再次感染瘧原蟲B.再燃C.復發

D.混合感染