降低住院病人給藥差錯發生例數康復圈1.項目計劃標準條文《JCI國際醫院評審標準》

MMU（藥品管理與使用）7.對病人的用藥效果進行監測7.1.4

醫院利用給藥差錯和潛在差錯的報告信息來改進給藥流程檢查依據：護理不良事件上報表監控頻率：及時上報，每季度統計監控范圍：全院各病區檢查方式：上報資料回顧性分析主題選定住院病人給藥差錯發生例數病人在住院期間接受藥物治療時發生錯誤，包括給藥時間、途徑、劑量、速度、類別、對象錯誤及漏給、重復給藥等數據定義活動計劃擬定2.現狀抽查數：各科室給藥差錯上報數監測對象：各病區項目2012年第一季度給藥差錯的發生例數132012年第一季度給藥差錯2012年第一季度給藥差錯2012年第一季度給藥差錯改善前柏拉圖發生給藥差錯主要原因

遺漏品種錯誤3、原因分析3、原因分析4.設定目標現狀：住院病人給藥差錯發生例數≥10例住院病人給藥差錯發生例數5例/每季度≤經護理質量委員會委員討論，住院病人給藥差錯發生例數≤5例/每季度，其中不發生高危藥品錯誤，逐步改進達到不發生給藥錯誤5.擬定對策14原因對策負責部門負責人預計完成時間遺漏制定交接班護理作業標準，規范交接班的流程、交接內容規范延遲治療區的使用制定并實施總量藥發放使用規定護理部2012年6月品種錯誤制定并實施相似、相近藥品管理規定對年輕護士進行專病標準護理訓練制定護理查對考核表護理部2012年9月6.實施對策6月份

§修訂交接班護理作業標準規范延遲治療區的使用7月份

§制定并實施總量藥發放使用規定8月份

§修訂護理查對護理作業標準組織交接班、護理查對等制度、作業標準培訓9月份

§年輕護士專病標準化培訓交接班作業標準交接班前的準備交接班作業標準交接班時護理查對考核表病區高危藥品管理考核表醫囑處理流程醫囑執行查詢流程2012年1月至2012年9月月份項目2012年1月2012年12月2012年3月2012年4月2012年5月2012年6月2012年7月2012年8月2012年9月2012年10月2012年11月2012年12月給藥差錯的發生例數364322313每季度發生例數1387數據呈現7.改善效果規范交接班規范總量藥發放使用加強護理查對第二季度改善效果第三季度改善效果目標達標率目標達標率=（改善后—改善前）/（目標值—改善前）×100%=（7—13）/（5—13）×100%=0.75×100%=75%75%需繼續改進8.標準化交接班護理作業標準護理查對考核表高危藥品管理考核表醫囑執行查對流程醫囑處理流程9.無行成果

10.檢討與改進任重而道遠……康復圈

病人的康復，是我們最大的心愿……降低住院患者給藥錯誤發生率給藥錯誤的定義選定主題美國國家用藥錯誤報告及預防協調委員會（NCCMERP）將給藥錯誤（medicationerror，ME）定義為：在藥物治療過程中，醫療專業人員、患者或消費者不恰當地使用藥物或因此造成患者損傷的、可預防的事件，包括藥物、時間、患者、途徑、劑量的錯誤。給藥錯誤直接危害患者生命安全給藥錯誤直接影響患者治療效果給藥錯誤影響護患關系，引發醫療糾紛給藥錯誤降低醫療質量不利于提高醫院形象選定主題降低住院患者給藥錯誤發生率選定主題2015、2016年度用藥錯誤發生分級情況選定主題2015年安全用藥事件17例，在全院不良事件發生類型中名列第一2016年安全用藥事件18例，在全院不良事件發生類型中名列第二

2015、2016年度用藥錯誤發生情況分析助理護士

護士護師其他早上下午晚上早上下午晚上早上下午晚上早上下午晚上長囑臨囑長囑臨囑長囑臨囑長囑臨囑長囑臨囑長囑臨囑長囑臨囑長囑臨囑長囑臨囑長囑臨囑長囑臨囑長囑臨囑口服給藥11223靜脈給藥5721321外用給藥111肌肉給藥11其它途徑給藥層級時間醫囑給藥途徑填表說明：1.統計數據日期為2015年1月1日至2016年12月31日；2.早上：8:00-12:00,下午12：01-18：00，晚上：18：01-7：59；3.用“正”字統計完畢后總數阿拉伯數字填寫.4.層級其他包括：主管護師、副主任護師、主任護師現狀把握組建“降低住院患者給藥錯誤”項目小組曾琨宋秀嬋是項目決策者姓名科室職務職稱負責內容婦科組長副主任護師負責全面工作質控科指導員副主任護師指導骨外科副組長主任護師策劃、督導、執行普外科副組長副主任護師策劃、督導、執行內一科副組長副主任護師策劃、督導、執行藥劑科組員副主任藥師督導急診科組員副主任護師督導、執行產科組員主管護師執行NICU組員主管護師執行、數據統計藥劑科組員藥師數據統計、督導PICU組員主治醫師執行組建團隊進度計劃表時間

項目17年3月17年4月17年5月17年6月17年7月17年8月17年9月負責人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定….….

計劃擬定

…

現狀把握

….….….…

目標設定

…

解析

…

對策制定

…….

對策實施

與討論

….….….….….….….….….….….….….….….…效果確認

….….….….標準化

…檢討改進

…備注：計劃線……實施線→1.計劃進度表檢查落實者為宋秀嬋，預計計劃不能按時完成者需提前向檢查者說明原因，尋找其他途徑盡量實施計劃；2.4月18號檢查，必須具備的的資料有計劃進度表、現有科室用藥現狀具體資料。3.6月10號檢查，必須具備的資料有對策分析后措施及實行情況跟蹤、記錄。計劃擬定添加文本添加文本添加文本添加文本1給藥環節不齊全2未區分長囑與臨囑流程現狀把握查看操作流程圖3質控者單一1完整性欠缺2指導性欠缺現狀把握查看操作流程圖3高危藥物無特別說明現狀把握三現原則（現場現物現實）現狀把握三現原則（現場現物現實）三現原則（現場現物現實）現狀把握

周次開始時間結束時間

錯誤項目流程錯時間錯對象錯標簽錯途徑錯其它合計第一周3月13日3月19日72010010第二周3月20日3月26日63011112第三周3月27日4月2日92011012第四周4月3日4月9日8200009合計309032145平均每周件數7.5200.750.50.2511

住院患者給藥錯誤查檢表現狀把握填表說明：1.填表人為錯誤事件發生的當班組長，查檢地點為住院部各病區，時間為2017年3月13日-4月9日，用“正”字統計完畢后總數阿拉伯數字填寫。2.流程錯：流程對給藥具體操作步驟不明確或缺失，人員不按流程給藥包括評估不足、核對內容與方式不對；途徑錯：如外用藥誤服；對象錯：身份識別錯誤；標簽錯：藥物貼錯標簽；時間錯：包括給藥時機錯或延遲給藥，例如沒有區分餐前餐后，要求空腹、睡前，或者醫囑規定多久給藥的沒有按醫囑實行，或緊急用藥的沒及時給藥。改善前住院患者給藥錯誤柏拉圖現狀把握目標設定目標值=

現況值-改善值（現況值×改善重點×組員能力）=8件/六個月-5（9×0.84×0.8）=3件/六個月

下降幅度67%目標擬定物為什么會發生給藥流程錯誤人環護士心理狀況不佳人力資源不足

不熟悉流程

培訓考核不到位送藥流程未標準化流程指導性差藥師

給藥流程不完整送藥流程不清晰患者醫生

不遵守醫囑開具制度與流程

無監督機制

醫護溝通不到位

不配合宣教不足

健康宣教資料不完整健康知識缺乏

藥房、科室欠缺溝通藥物擺放不規范沒有統一備用藥物基數無共同項目管理小組沒有備用藥物管理制度無藥物擺放要求治療室備用藥物多無標識區分沒有備用藥物管理制度藥房

信息系統不完善

機信息系統未起監管作用口服藥

口服藥外包裝信息不清

藥物擺放混亂靜脈藥物

外觀相似容易混淆

配制復雜無兒童專用劑型或無不同規格藥品

缺乏規范培訓原因分析

藥物區分標識欠缺標識法標準化

流程未標準化

流程不完整完整性通俗性指導性

關鍵環節指導性不強

關鍵環節未細化

沒有圖文并茂

未放置在護士一目了然的工作場所藥物存放指引欠缺

給藥流程不完善

給藥流程不完善法物為什么會發生給藥時間錯誤人環護士人力資源不足核對醫囑錯誤

藥物用法不熟悉

培訓考核不到位無相關用藥指引服務隊

藥物宣教資料不完整借藥時間長患者醫生

醫囑開出時間遲早上交接班、查房時間久

醫護溝通不到位

健康知識缺乏

健康宣教資料不完整宣教不足藥物擺放混亂影響配藥時間治療室藥物存放不符合規范沒有備用藥物管理制度給藥流程藥物指引

信息系統不完善

未放置在護士工作場所

流程不完整

藥物用法用途用后護理指引欠缺機信息系統未起監管作用

藥物區分標識欠缺標識藥車

口服藥外包裝信息不清

藥物擺放混亂靜脈藥物

配制復雜耗時長無兒童專用劑型或無不同規格藥品

缺乏規范培訓信息系統不完善

病情變化快未按流程操作

延遲執行醫囑人力資源不足

借條不規范

無藥物擺放要求

未放置在護士工作場所給藥過程周圍人員干擾大

核對耗時長

身份識別系統不完善原因分析冰山圖住院患者給藥錯誤發生率高處置問題點治標問題點過渡現象治本問題點給藥流程不完善部分藥物規格不符合臨床使用

缺乏規范培訓

人力資源不足

藥物配制需換算、反復抽吸

藥物外觀相似

未按醫囑、藥物說明書用法給藥給藥流程錯誤給藥時間錯誤信息系統與身份識別系統不完善藥物存放不符合規范健康宣教資料不完整原因分析未按流程給藥對策擬定對策擬定對策擬定人力是保障品質的關鍵挖掘現有人力資源：合理配置護理人力和調整結構，讓護士回到臨床一線彈性排班，自主排班，人力配置投向一線崗位補充護理人力資源：人落實查房制度控制晨交班時間規范交接班制度精簡護理文書書寫機動護士人力資源庫管理成立助護服務中心增加配奶員、文員，減少非護理工作的投入；哺乳期護士提前上崗，獎勵100元/天，盤活人力資源；員工子弟托兒所人力是保障品質的關鍵人行政人員及志愿者服務隊進駐門診及病房，減少護士的非護理工作，節省護士時間。人力是保障品質的關鍵人建立機動護士庫，應對災害事件及病源高峰時段的緊張人力資源人力是保障品質的關鍵人完善后勤保障系統，成立助護服務中心，保證病人：住院有人送，轉科有人跟，檢查有人陪，標本有人取、藥品有人拿、困難有人幫。人力是保障品質的關鍵人依賴人力容易出錯機完善信息系統提醒機改善前改善后完善信息系統提醒機信息化打印借條機改善后改善前制作可視化常用藥品宣傳手冊物制作可視化常用藥品宣傳手冊物︱物制作可視化簡明口服藥一覽表內科二區︱物制作可視化特殊口服藥告知卡物床尾袋子回收卡片發藥時配合卡片說明︱制作可視化易混淆藥品圖集物看似聽似制作可視化高危藥品及易混淆藥品標識物制作備用藥“影板”物備用藥“影板”改善前改善后物制作可視化出院帶藥標識優化流程持續改善法

第一版1.流程不完整2.高危藥物未說明3.多余無關環節

第二版流程內容未變，僅僅增加圖片說明法優化流程持續改善醫囑、備藥環節質控取藥、配藥、給藥時質控

給藥后質控第三版法優化流程持續改善

第一版1.給藥環節不完整2.指導性不明確性3.無區分長囑與臨囑法優化流程持續改善長期醫囑三版流程進行對比法優化流程持續改善臨時醫囑三版流程進行對比制定高危藥品管理制度法制定科室備用藥管理方案法現場督導檢查法法檢查醫囑開具的合理性

科室培訓存在弊端

法分層培訓現場考核法利用信息化途徑進行培訓法制作（口服/靜脈給藥）視頻法特殊標識的制作避免發藥打擾︱環減少干擾對策實施與檢討對策實施與檢討項目

科室藥品種類（種）

改善前藥品種類（種）

第一次改善后減少率藥品種類（種）第二次改善后減少率內一564323.21180.4內二543535.21768.5內三5844243244.8內四6249211379普外481862.5393.8泌尿外422247.6881婦科322134.4971.9產科433030.21662.8兒一615214.83050.8兒二473427.71959.6兒四514217.63531.4兒五454011.12446.7ICU685519.14632.4NICU825335.42573.2PICU645021.24530骨關節181233.3383.3骨外201430480中醫骨傷231534.8482.6對策實施前后備用藥基數對比對策實施與檢討備用藥物基數舉例：NICU原來的基數25種現在的基數5種對策實施與檢討

項目改善前改善中改善后檢查時間2017年1-3月2017年4-6月2017年7-9月住院患者給藥錯誤例數321效果確認降低住院患者給藥錯誤發生率效果確認降低住院患者給藥錯誤發生率下降幅度67%2016年7-12月住院患者給藥錯誤柏拉圖2017年4-9月住院患者給藥錯誤柏拉圖項目管理進行前后成果比較效果確認2016年7-12月住院患者給藥錯誤柏拉圖2017年4-9月住院患者給藥錯誤柏拉圖項目管理進行前后成果比較效果確認無形效果效果確認標準化類別：√流程改善

√提升質量□臨床路徑名稱：1.口服給藥視頻2.靜脈給藥操作視頻編號：HLB-051（01）主辦部門：護理部一、目的：可視化給藥流程，指導臨床操作，避免給藥錯誤，提高用藥安全二、適用范圍：各臨床科室三、說明：（一）口服給藥視頻（二）靜脈給藥視頻四、注意事項：無五、附則：（一）實施日期：2017.9.20（二）制定依據：

HLB-046（03）流程文件

HLB-047（02）流程文件標準化項目優點缺點或今后努力方向主題選定能敏銳地從不良事件中找到問題并進行質量改進不良事件是一面鏡子，告訴我們哪里出了問題，哪里出現最多問題，今后繼續改進不良事件中的其他項目活動計劃擬定能按計劃完成任務修改了3次計劃表，最終找到科學方法，項目計劃投入30%時間，實施投入45%時間，效果確認與標準化投入25%時間。現狀把握從流程、現場、文獻等多方面搜集資料，用層別法制作了查檢表找到問題點分組收集資料后沒有總結就匯總，希望以后能對資料進行總結后再統一匯總目標設定設定合理，預期落實原資料是過去兩年的給藥錯誤匯總，項目開展時間是6個月，只能取其中半年事件作為現況值，時間不夠完善。原因分析魚骨圖、冰山圖運用合理，找到真因從魚骨圖中小骨就可以找到真因，所以魚骨圖一定要盡量從中骨展開分析對策擬定所定對策的可行性較高科室備用藥物管理還需繼續持續質量改進對策實施組員團隊協作能力高條形碼識別系統沒完全實施，還在進行中。今后是系統問題可以在實施早期向上級反映請求幫助。效果確認達到了預訂目標，效果明顯要進行持續質量改進，觀察時間為期2年，評估效果的維持有效性。標準化增強了護士對常用藥品的認識，有效減少差錯件數低年資同事未掌握標準化的內容檢討與改進

降低住院患者給藥錯誤發生率本期遺留問題序號問題如何改進問題一條形碼識別系統未實施，還在進行協調中繼續跟蹤落實，責任到人，先科室試點再全院推廣，進行P、D、C、A管理問題二健康宣教時，低年資護士和病人溝通缺乏技巧建議OSCE培訓形式進行情景培訓的方法，以提高護士的整體水平。檢討與改進下一個主題以病人為中心以質量為核心

路漫漫其修遠兮吾將上下而求索

謝謝聆聽敬請指導降低食管疾病患者經空腸造瘺管飼入堵管率課題簡介

食道疾病患者營養狀況差，通暢有效的腸內營養支持途徑是保證圍手術期患者康復的關鍵。由于患者圍手術期腸內營養支持時間長（>2周），食道狹窄或梗阻患者術前無法行鼻胃腸管置入，經腹食道手術留置空腸造瘺管操作簡便，因此我科食道疾病患者常選用空腸造瘺管飼入腸內營養或藥物。由于空腸造瘺管較之鼻胃腸管管徑更細，沿用原先的鼻胃腸管維護方法常發生空腸造瘺管腔堵塞情況，嚴重影響了腸內營養飼入的正常進行，為患者造成了生理上和經濟上的損失。因此我小組改進了相關的工作方法，保證了患者治療的正常進行。名詞解釋指從胃腸道內供給病人所需每天需要的營養成分。原則：Ifthegutworks,useit.腸內營養空腸造瘺管堵管例數占總置管例數的百分率。(經高壓脈沖沖管和導絲通管后無效的確認堵管)空腸造瘺堵管率經皮空腸造瘺插管，經此管路給予腸內營養的通路。保護與支持組織和器官的結構功能，維持細胞正常代謝，促進病人的康復。臨床營養支持小組概況小組概況心胸外科QC小組成立時間1999.3課題名稱降低食管疾病患者經空腸造瘺管飼入堵管率小組類型現場型組長小組成員

7名活動日期2010.06—2011.10活動頻率4次/月，出勤率100%QC時間平均60小時成果分別于2000、2001、2005、2006、2007年獲得市級優秀QC成果獎小組簡介序號姓名性別職稱小組分工

1男教授

課題設計

2女

主管護師

課題指導

3女

主管護師

組織實施

4女

護師

方案實施

5女

護師

方案實施

6女

護師

方案實施

7女

主管護師

方案實施活動計劃表時間2010.012011.022011.030405-1011121234選題√現狀調查√原因分析√√要因確認√√制定對策√實施對策√檢查鞏固√√制表人：制表時間：2011.10選題理由醫務人員要盡力保證患者在最少并發癥基礎上的最佳治療效果管路堵塞影響了患者治療的正常進行，另用他法或重新置管無疑增加了患者的經濟壓力與身心痛苦空腸造瘺管路維護方法不規范管路堵塞降低了患者對醫務人員的信任程度，使患者滿意度降低降低食道疾病患者經空腸造瘺管飼入堵管率現狀調查

2010年1月-2011年12月我科行食道疾病手術者為99例，其中空腸造瘺置管患者共52例，年齡44-82歲，男性36例，女性16例。其中帶管時間>2周的41例；食道狹窄或梗阻的14例；經腹手術的52例。其中發生堵管3例，堵管率為5.77%。493設定目標空腸造瘺管的堵管率降到

0專業的護理隊伍領導重視與支持先進的儀器設備選題理由優秀三甲醫院空腸造瘺管堵管率<1%我科2011.1-2011.8空腸造瘺管堵管率為0原因分析方法欠妥飼入液體護理人員患者空堵腸管造率瘺高飼入泵管路維護知識缺乏管路打折時間過長知識缺乏責任心不強未經過系統培訓對管路維護工作不重視泵錯誤輸液泵替代使用泵管錯誤泵管與泵型號不匹配種類質量放置時間過長凝結變質飼入液顆粒過大病室環境病室環境不適合營養液存放病室溫度不恒定儀器使用不當泵速調節過慢加溫器使用方法錯誤管路維護方法不當沖洗頻率、量及方法不當管路固定方法不當未及時處理泵報警要因確認

經過原因分析，有12條末端因素，為找出主要因素，我們制定了要因確認計劃，逐條進行確認。要因確認序號末端因素確認方法確認內容完成時間負責人地點結論1管路打折時間過長不足隨機抽查患者及家屬對管路維護知識的知曉率為30%2011.3病房是2護士對管路維護工作不重視隨機抽查護士100%均能認真負責的完成工作2011.3病房否3護理人員未經過系統培訓隨機抽查抽查平均成績僅為86分2011.3示教室是4輸液泵替代營養飼入泵使用現場調查100%飼入營養液患者使用百通營養泵2011.3病房否要因確認序號末端因素確認方法確認內容完成時間負責人地點結論5泵管與泵型號不匹配現場調查飼入營養液患者均使用百通營養泵管2011.3病房否6飼入液體放置時間過長凝結變質隨機抽查100%飼入營養液開封24小時后剩余均棄去2011.3病房否7飼入液顆粒過大臨床觀察飼入液種類復雜，顆粒>1mm占10%2011.3治療室是8沖洗管路頻率、量及方法不當臨床觀察沖洗管路程序不能有效實施,有效沖管率88%2011.3病房是要因確認序號末端因素確認方法確認內容完成時間負責人地點結論9管路固定方法不當隨機抽查管路固定均使用高舉平臺法固定并螺旋盤繞不打折2011.3病房否10泵速調節過慢隨機調查100%遵醫囑泵速調節2011.3病房否11未及時處理泵報警現場調查2分鐘內處理營養泵報警占85%2011.3病房是12加溫器使用方法錯誤現場調查100%正確使用加溫器并隔2小時更換加熱位置2011.3病房否13病室溫度不恒定現場調查病室均為中央空調控溫2011.3病房否要因確認要因1要因2要因3要因5要因4沖洗頻率、量及方法不當未及時處理泵報警管路打折時間過長護士未經過系統培訓飼入液顆粒過大最終我們確定了5條主要因素制定對策序號要因對策目標措施地點負責人完成時間1管路打折時間過長加強患者宣教，規范管路維護知識患者或家屬正確復述管路維護要點，正確率100%責任護士向患者宣教并實踐指導病房2011.42護士未經過系統培訓進行培訓考核護士考核成績〉95分每人考核，隨機抽查示教室2011.43飼入液顆粒過大規范飼入液種類飼入液體顆粒直徑<0,1mm統一營養制劑種類，專人專器研磨藥物治療室2011.44沖洗頻率、量及方法不當改進工作流程并督促有效實施護士有效沖管率100%增加沖管頻率與沖管量，規范沖管方法示教室病房2011.45未及時處理泵報警發現并處理報警發現泵報警后到現場時間<2分鐘呼叫器核實呼叫內容后第一時間到達現場病房2011.4實施一制定管路維護要點宣教材料，分發至帶空腸造瘺管患者及家屬手中。責任護士制定宣教計劃，每日向患者宣教管路的重要性和維護重點，并實際操作便于患者及家屬理解。護士長定期抽查宣教效果。結果：患者或家屬正確復述管路維護要點，正確率100%實施二科室制定科學有效的操作規范，形成制度。對護士進行標準化培訓。為加大護士對此的重視程度，不定期進行考核，不合格者進行批評和再培訓。結果：護士考核平均成績98分實施三統一飼入營養制劑種類，如無特殊營養需求者不再飼入勻漿膳。由總務護士負責飼入藥物的管理，掌握所有藥物的可溶性，如醫生開具非水溶性藥物醫囑及時與醫生溝通。責任護士研磨藥物使用統一研磨器，每種每粒藥物研磨時間不少于1分鐘。總務護士檢查藥物研磨質量后才可分發至病人。結果：飼入液體顆粒直徑<0.1mm實施四時間量（生理鹽水）方法常規8:0016:0024:0010ml脈沖式改進8:0016:0024:00每瓶營養液前后20ml脈沖回抽式邊沖邊擠管結果：護士有效沖管率100%實施五病房工作中，患者如果遇液體輸注完畢、輸液泵或營養泵報警等情況均會按呼叫器呼叫責任護士處理。但實際工作中經常出現數個呼叫請求同時出現的情況，護士來不及從中央呼叫系統確認并分析呼叫信息內容進行優先處理，所以會出現營養泵停止工作報警時護士抵達現場時間長的情況。如遇此種情況，主班護士承擔從中央呼叫系統確認并分析呼叫信息內容進行優先處理的工作，之后再通知相應責任護士進行處理。結果：發現泵報警后到現場時間<2分鐘效果評價2011.05-10空腸造瘺管置管例數為28例，堵管率為0。鞏固措施

通過幾個月的研究、探索和改進，我們杜絕了空腸造瘺堵管這一情況的發生，從而有效地提高了病人的治療效率，降低了治療費用，得到了領導和各位醫生的認可和好評，自2011年10月起，我科將以上措施規定為操作規范，要求每位護士嚴格遵守，并且呼吁大家繼續在實踐中以主人翁的態度找到更加科學有效的措施不斷改進這一工作。下一步計劃

我小組將對于食管癌術后營養評估方面展開工作，提高工作質量。⑴探查十二指腸懸韌帶，決定造瘺部位⑵放置造瘺導管⑶埋藏導管⑷將導管穿過大網膜，從左上腹壁引出空腸造瘺術ThankYou!降低輸液高峰時段病房紅燈率“文心蘭圈”簡介圈名：文心蘭圈成立時間：2012年5月成員人數：6平均年齡：33歲圈長：輔導員：所屬科室：護理部聯系電話：圈員：主要工作：負責全院護理服務的質量改進活動期間：2012年5月——2012年10月“文心蘭圈”簡介文心蘭花語：快樂而穩定的愛文心，諧音“溫馨”

希望我們快樂而穩定的愛撒滿護理服

務的每一個細節，通過我們的努力讓患者住院的每一天都更加溫馨。圈名意義“文心蘭圈”簡介或許有一種花比我們聰慧，但她一定沒我們美麗或許有一種花比我們美麗，但她一定沒我們聰慧我們就是“文心蘭”在盛開季節里

我們迎風搖曳

我們因快樂而起舞令人忘卻煩惱選題過程

重要性迫切性圈能力上級政策總分順序選定提高護士佩戴掛表率

43.334.331.6713.332

提高護士送出院病人致電梯口執行率3.672.673.671.6711.674

降低病房紅燈率4.333.333.673.3314.671*提高護士在患者或來訪者詢問時禮儀規范的執行率3.674.003.332.00133

評價說明分數/人數重要性迫切性圈能力上級政策1次重要次迫切需多部門配合（0%—50%）次相關3重

要迫

切需一個部門配合（51%—75%）相

關5極重要極迫切自行能解決（76%—100%）極相關注：以評價法進行主題評價，共6

人參與選題過程；票選分數：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題本期活動主題：降低輸液高峰時段病房紅燈率目標定義：07:30—22:30期間住院病人各種需求下按紅燈（呼叫鈴）的比率下降衡量指標：病房紅燈率=（07:30~22:30）病房紅燈總數×100%

病人數/15h選題過程活動計劃擬定

日期步驟2012年5月2012年6月2012年7月2012年8月2012年9月2012年10月負責人1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w主題選定計劃擬定現況把握目標設定解

析對策擬定對策實施檢討效果確認標準化檢討改進成果發表現狀把握輸液調節滴速告知患者輸液滴速及更換下瓶輸液時間主動巡視更換輸液流程圖現狀把握改善前柏拉圖現狀把握根據數據收集及分析的結果，

病房紅燈率為10.40次/百人/小時，

累計紅燈率達80%影響病房紅燈率三個主要因素：需更換輸液護士正在照顧其他病患輸液泵報警結論目標設定目標值設定：

降低病房紅燈率為5.3%設定理由：目標值=現況值—改善值=現況值—（現況值×改善重點×圈能力）=10.40%—(10.40%*0.79*0.62)=5.3%為何會造成紅燈使用次數高人事物病人護理人員未主動巡視輸液更換時間不清楚緊張怕滴空輸液多來不及更換輸液泵數量不夠自行調快滴速滴數計算不準協作不良未準備好更換液體與患者溝通不良不愿輸注藥液思想上不重視護士工作量不均衡新開藥物來不及取回輸液多來不及配制提前呼叫工作不積極性輸液泵設置不準確未告知病人更換輸液的時間疲勞滴數計算不準宣教不到位培訓不到位工作效率低培訓少病房不安靜未聽見鈴聲鈴聲調的太小未按照要求校正滴數未選擇皮條號輸液腫脹未看清剩余藥液量患者手臂放置不良留置針位置不對解析對策模擬問題點對策方案評

價提案人負責人總分對策編號可行性經濟性圈能力滴速計算不準1、配備簡易換算表26302480對策三

2、培訓并舉行滴速換算技能比賽30222678

輸液泵數量不夠1、病區增加輸液泵配置基數16182458

未主動巡視1、倡導護士臨在護理20183068

2、在作業標準中增加護士主動巡視的標準26262880對策四護理人員協作不良制定相關獎懲規定22302274

輸液泵總量設置錯誤規范輸液泵使用流程并培訓30303090對策一未選擇輸液泵皮條號規范輸液泵使用流程并培訓30303090對策一留置針位置不合理舉行留置針使用相關培訓24282678

患者輸液手臂位置不良制作患者輸液提醒小卡片30282886對策二對策對策名稱規范輸液泵使用流程并培訓主要原因使用輸液泵控制滴速時各項設置不正確改善前：1、總量設置不正確2、未選擇皮條號3、未校準滴速

對策內容：1、制定并發放輸液泵使用規范流程。2、全院統一培訓輸液泵操作標準。3、輸液泵操作流程文字說明封塑黏貼在輸液泵上。4、定期檢查輸液泵使用的規范性。

對策實施：負責人：實施時間：2012-07-16~2012-07-27實施地點：全院

對策處置：經由效果確認該對策為有效對策

對策效果確認：1、經培訓后，抽查輸液泵使用，總量設置、選擇皮條號、校準滴速達標率100%。P

DAC對策實施與檢討（一）對策對策名稱制作患者輸液提醒小卡片主要原因患者輸液手臂位置放置不良改善前：1、輸液時患者擺放手臂不正確，活動易引發輸液泵報警。

對策內容：1、制作患者輸液提醒小卡片，并全院發放。2、由護理人員對使用輸液泵的患者進行宣教

對策實施：負責人

實施時間：2012-07-28~2012-08-04實施地點：全院

對策處置：經由效果確認該對策為有效對策

對策效果確認：1、患者輸液時

手臂擺放正確率≥95%PDAC對策實施與檢討（二）對策對策名稱配備輸液滴數簡易換算表主要原因滴速計算不準改善前：1、護士不能準確計算輸液所需時間

對策內容：1、全院各護理單元發放簡易換算表2、簡易換算表放置在治療車上，或護士隨身攜帶。3、要求護士向病人告知輸液滴數及需更換輸液的時間。

對策實施：

實施時間：2012-08-06~2012-08-12實施地點：全院

對策處置：經由效果確認該對策為有效對策

對策效果確認：1、護士有效告知

更換下一瓶輸液的

時間的正確率≥95%。PDAC對策實施與檢討（三）對策對策名稱在作業標準中增加護士主動巡視的標準主要原因護士未主動巡視改善前：1、護士未主動巡視。2、護士巡視時，未觀察病人輸液情況。對策內容：1、在作業標準中增加護士主動巡視的標準。2、列入護理服務改進小組季度重點檢查內容，考核與當事人掛鉤。

對策實施：康英實施時間：2012-08-13~2012-08-17實施地點：全院

對策處置：經由效果確認該對策為有效對策

對策效果確認：1、護士主動巡視增加，

巡視率≥95%。PDAC對策實施與檢討（四）改善前、中、后數據效果確認——有形成果項目改善前改善中改善后調查日期6月5日8月1日8月17日資料來源查檢表檢查結果調查總人數109114112數據資料10.4%8.7%7.6%改善前后柏拉圖效果確認——有形成果成果比較效果確認——有形成果目標達標率目標達標率=（改善后—改善前）/（目標值—改善前）×100%

=(7.6%-10.4%)/(5.3%-10.4%)×100%=

0.54×100%效果確認——有形成果效果確認——無形成果項目活動前活動后活動成長總分平均總分平均QCC手法運用183.00284.671.67團隊精神406.67406.670.17專業知識325.33396.501.17溝通協調386.33386.330.17活動信心233.83284.670.83責任榮譽345.67416.831.17注：由圈員6人評分，每項每人最高10分，最低1分，總分為60分效果確認——無形成果類別：□流程改善名稱：制定輸液泵使用操作標準編號：2012/1

■提升質量主辦部門：護理部

□臨床路徑標準化（一）一、目的：統一輸液泵操作步驟和規范二、適用范圍：全院護士三、說明：內容見護理工作考核表1-輸液泵護理考核表四、附則：

（一）生效日期：2012年9月1日

（二）修訂依據修訂次數：1次核定

審核

主辦人

修訂日期：2012-7-1制定日期：類別：□流程改善名稱：制作患者輸液提醒小卡片編號：

■提升質量主辦部門：護理部

□臨床路徑標準化（二）一、目的：統一患者輸液的健康教育內容二、適用范圍：全院護士類別：□流程改善名稱：配備簡易換算表編號：

■提升質量主辦部門：護理部

□臨床路徑標準化（三）一、目的：統一患者輸液滴速換算方法，便于護士掌握更換輸液時間二、適用范圍：全院護士類別：□流程改善名稱：在作業標準中增加護士主動巡視的標準編號：2012/1

■提升質量主辦部門：護理部

□臨床路徑標準化（四）一、目的：將護士主動巡視納入到護理服務作業標準中，指導護士執行，嚴格督查落實二、適用范圍：全院護士三、說明：內容見護理作業標準第三節《優質護理作業標準》四、附則：

（一）生效日期：2012年9月1日

（二）修訂依據修訂次數：1次核定

審核

主辦人

檢討與改進活動項目優點缺點及今后努力的方向主題選定減低輸液高峰時段紅燈率是提高臨床病人滿意度最直觀的因素不斷領悟品質管理的精髓活動計劃選定具有可實施性把制定任務計劃能力運用到實踐中現況把握數據收集客觀、公正收集數據的科室范圍增加，減少誤差解析全面考慮工作各環節，能運用品管圈手法解析圈員必須充分討論、深入追查要因對策擬定群策群力，可實施對策多對于其他對策擬定可以逐一實施對策實施及檢討通過對策實施，加強自我管理全院共性對策，不能解決所有問題，需科室參與制定個性流程效果確認通過效果確認，改善不顯著此品管圈將繼續做為我服務小組的督查工作重點，持續改進標準化標準化的模式運用到實際工作中去科室需根據科室特點制定各班次工作要求圈會運作情形圈員間的溝通通暢，協調能力強充分調動圈員的積極性、參與性遺留問題護士工作的主動性，慎獨精神需倡導懇請指正降低輸液通路松脫發生率品管圈成果展示小組簡介小組精神安全與生命同行關愛與患者伴行活動制度自愿參加，上下結合；實事求是，靈活多樣；改進質量，降低消耗；關愛患者，優質護理。小組簡介關愛圈成員簡介序號姓名部門職稱/職務組內職務文化程度是否接受QC教育1陳xxxx辦公室護長督導員大專是2藍xxxx辦公室護長督導員本科是3羅xx病區一護長組長本科是4楊xx病區二主管護理師副組長本科是5陳xx病區三護理師秘書本科是6藍xx病區四主管護理師組員本科是7雍xx病區五護

士組員本科是8趙xx病區六護

士組員本科是9陳xx病區七護理師組員大專是10龔xx病區八護

士組員大專是小組簡介臨床人員比例圖小組簡介各病區聯絡員序號姓名工齡職稱職務學歷病區1李xx6年護理師聯絡員大專病區一2聶xx2年護士聯絡員大專病區二3羅xx17年主管護理師聯絡員本科病區三4陳xx18年主管護理師聯絡員大專病區四5唐xx20年護理師聯絡員大專病區五6蔡xx12年護理師聯絡員大專病區六7鄧xx12年護理師聯絡員本科病區七8譚xx7年護理師聯絡員大專病區八9覃xx16年護理師聯絡員大專病區九10黃xx14年主管護理師聯絡員本科病區十選題理由選題理由輸液安全是患者的需求選題理由靜脈輸液的重要性導管松脫的危害性輸液安全是患者需求降低輸液通路松脫發生率選題理由五M選題表題目力所能及有效可量需時適中醫院賞識圈以自豪總分排序選定降低胃管松脫率3.13.23.13.33.516.22降低腹腔引流管松脫率3.12.23.13.03.114.54降低尿管松脫率3.13.03.03.13.415.63降低輸液通路松脫率4.54.64.64.5523.21★降低T管引流管松脫率2.32.62.52.93.313.65評價說明分數/人數重要性迫切性圈能力上級政策1次重要次迫切0%-50%次相關3重要迫切51%-75%相關5極重要極迫切76%-100%極相關選題理由部分松脫完全松脫部分松脫完全松脫完全松脫靜脈留置針PICC管輸液通路松脫納入范圍頸靜脈穿刺管輸液管與輸液瓶頭皮針與肝素鎖輸液管與頭皮針三種留置靜脈管道的脫出小組計劃小組計劃實施項目負責人活動進度2010年2011年910111212345678選擇課題羅xx調查現狀楊xx設定目標羅xx分析原因楊xx確定主要原因羅xx制定對策楊xx實施對策雍xx檢查效果羅xx鞏固措施雍xx總結及今后打算羅xx總結成果資料陳xx成果發布羅xx計劃進度實際進度制表人:陳xx制表日期：2010.9現狀調查現場調查第一次調查表現場調查2010年10月1-31日調查19個病區輸液通路松脫情況不同部位輸液通路松脫發生率為4.0%輸液通路松脫原因如下圖所示時間方法結果原因松脫發生率=松脫例數÷輸液總例數×100%

=530÷13094×100%≈4.0%現場調查排列圖顯示，固定不牢固、患者未能有效配合及相關設施不完善占輸液通路松脫所有原因的88.3%，是輸液通路松脫的主要現象，因而，如果解決上述問題，輸液通路松脫的問題就可以得到有效的控制。輸液通路松脫原因確定目標確定目標確認目標值確定目標1、文獻報道，三甲醫院中心靜脈導管脫出率7.7%-29.4%，國外PICC移位或脫出發生率5%-31%2、現狀調查顯示，近40%的松脫與管道連接或固定不當有關可行性分析確定目標目標值2.0%文獻參考后勤支持人員合理原因分析現狀調查頭腦風暴法樹狀圖原因分析縫線固定不牢固依從性差宣教不到位意識不清自行為患者更換衣服衛生間無合適掛鉤膠塞惰性較差膠布粘性差輸液架殘舊輸液管長度不統一連接不緊密貼膜固定方法不規范相關設施不完善患者未能有效配合輸液管道固定不牢固

醫生環境缺乏配套設施護士陪人性能物品連接技術固定技術方法人員患者三個魚骨圖分析后歸類總結，列出樹狀圖主因確定主因確定

經過小組成員討論及現場認證，從個末端原因中，確定出了輸液通路松脫的個主要原因。126主因確定序號原因確定依據負責人日期是否要因1貼膜固定方法不規范現場調查護士貼膜固定方法，不規范者占41%陳XX2010.11.10是2縫線固定不牢固現狀調查顯示，縫線固定不牢固者僅1例；非護理范疇，無法進行有效干預雍XX2010.11.10否3患者意識不清現狀調查顯示，輸液通路松脫患者中，意識不清者占3%陳XX2010.11.10否4護士宣教不到位現狀調查中，輸液通路松脫患者，近31%床上活動時不能正確保護輸液通路，但均有對其進行健康教育陳XX2010.11.10是5陪人為患者更換衣服現狀調查中，陪人為患者更換衣服致輸液通路松脫的僅1例，對總體影響不大陳XX2010.11.10否6連接不緊密現狀調查顯示，松脫部位在連接處的占總松脫數的16%陳XX2010.11.10是√√√主因確定序號原因確定依據負責人日期是否要因7患者依從性差現狀調查顯示，輸液通路松脫患者中，患者個人因素導致松脫的占21%，但均知道如何保護輸液通路陳XX2010.11.10是8輸液管長度不統一現場測試后，因需與采購部門協商統一，納入進一步研究范疇楊XX2010.11.10否9膠塞惰性較差現場測試后，因需與采購部門協商統一，納入進一步研究范疇龔XX2010.11.10否10膠布粘性差現場測試后，因需與采購部門協商統一，納入進一步研究范疇楊XX2010.11.10否11輸液架殘舊現場檢查19個病區，輸液架移動或調節故障率平均為26%藍XX2010.11.10是12衛生間無合適輸液掛鉤現場檢查17個普通病房，僅2個有相應掛鉤，配備率僅11.1%趙XX2010.11.10是√√√確定對策制定對策序號要因現狀目標對策措施完成時間地點負責人1貼膜固定方法不規范/連接不緊密無管道固定的流程，未脫脂、消毒液未干貼膜致敷料松脫，貼膜規格選擇不當，塑形、弧形固定效果差規范管道固定流程，消毒前統一酒精脫脂，充分待干再貼膜，正確選擇貼膜大小，弧形固定，貼膜無氣泡P：規范消毒方式及貼膜時機，恰當選擇貼膜，規

范貼膜、固定技術；D：培訓固定規范，C:

全員考核，掌握固定規范；A：納入護士長每月的護理質量查房內容。2011.4.20各病區羅XX龔XX2宣教不到位/患者依從性差有宣教，但患者未能完全掌握如何保護輸液通路/患者不完全配合患者能正確實施輸液通路保護P:

細化宣教內容;D:全員培訓宣教內容和方式，加強床邊宣教指

導，制作使用輸液安全宣傳單；C：及時了解患者反饋，患者理解并配合管道保護；A：納入護士長每月的護理質量查房內容。2011.5.20各病區陳XX雍XX3輸液架殘舊輸液架高度調節及移動障礙輸液架輪軸靈活P:了解19個病區輸液架情況；D:全面檢修、更新輸液架，保證輸液架正常使用；C：輸液架使用功能正常；A:將輸液架檢查歸為病區安全檢查項目，安全員

每周檢查。2011.3.20各病區楊XX趙XX4衛生間無合適輸液掛鉤患者如廁需他人拿輸液瓶/袋廁所有輸液掛鉤，且高度、位置合適P:合理設計衛生間輸液掛鉤配置；D:完善配套設施，改進輸液環境；C：了解患者使用掛鉤反饋，確保每個衛生間均有

輸液掛鉤，且高度、位置合適；A:病區每季度檢查輸液掛鉤情況及收集使用反

饋，設本專人檢查與維護。2011.3.20普通病房藍XX陳XX實施對策實施對策從12月開始，在科護長主持、高級外科專科護士小組成員參與下，QC小組成員制定“中心/外周靜脈穿刺管固定流程”，規范消毒方式、方法及貼膜時機，明確貼膜規格的選擇，規范貼膜塑形、弧形固定方法，將輸液通路固定納入護長每月的護理質量查房內容。實施對策

1.貼膜固定方法不規范/連接不緊密P:制定《中心/外周靜脈穿刺管固定流程》實施一實施對策規范固定流程實施對策活動后活動前VS規范固定標準實施對策脫脂規范貼敷料固定前脫脂實施對策塑

形壓膜弧形固定貼膜技術規范貼膜技術實施對策

1.貼膜固定方法不規范/連接不緊密

D、C：對組員及聯絡員進行操作培訓及考核，再由其對所在病區護士進行操作示范，全員考核實施一實施對策

1.貼膜固定方法不規范/連接不緊密A:組員及聯絡員每月總結所在病區操作情況并制定下一月改進計劃,將管道固定流程納入護士長每月的護理質量查房內容。實施一實施對策實施一小結

“中心/外周靜脈穿刺管固定流程”規范同時在19個病區推行，推廣過程分為“試行推廣→總結定版

→

培訓考核→

鞏固實施”幾個階段。12月底全體聯絡員培訓考核合格后，在每個病區進行操作示范，并收集固定流程推行過程中所遇到的問題，經聯絡員總結，幾次改良固定流程，2011年1月底定版，每個病區每位護士遵照此規范培訓考核，2月底全部通過考核。“中心/外周靜脈穿刺管固定流程”作為護長查房的內容之一，把發現的問題列入護理質量持續改進中進行整改。從而進入鞏固實施階段。推廣總結考核鞏固實施對策

1.依從性差/宣教不到位

P：規范宣教內容和方式;D:全員培訓，根據文化程度、接受能力等

對患者進行個性化宣教，加強床邊宣教實施二實施對策

1.依從性差/宣教不到位

D:重點加強臥床患者活動時輸液通路保護的方法指導實施二實施對策

1.依從性差/宣教不到位

A:納入護士長每月的護理質量查房內容實施二1.依從性差/宣教不到位

C:及時了解患者反饋，患

者理解并配合管道保護實施對策實施二小結

與實施一同時進行，針對輸液患者及其家屬的“管道自我保護”意識出發，參與進行輸液管道的管理。通過護患溝通會、輸液管道安全宣教和資料派發，高危脫管患者的著重指導，2011年4月，護長抽查一個病區輸液患者，100%知曉管道固定的重要性，98%知曉如何固定。推