射頻導管消融電隔離起搏器治療異位動脈陣發性心房顫動

陣發性心室振動（pmf）通常由局部電活動異常引起。局部異常脈沖主要發生在肺靜脈，一些來自其他部位。茲對上腔靜脈(SVC)起源的異位沖動誘發PAF患者的心電圖以及心內電生理特點進行分析,總結射頻導管消融電隔離上腔靜脈治療PAF的經驗。房性早博極醫期房顫案在連續收治的130例射頻導管消融電隔離心臟大靜脈治療PAF病人中,11例(8.5%)患者的PAF由SVC起源的異位沖動所誘發,平均年齡41～63(55±7)歲,男性6例,女性5例。其中2名患者因合并病態竇房結綜合征、慢-快綜合征,伴有暈厥和黑矇而植入雙腔起搏器。所有患者除有PAF外,均有頻發房性早搏(房早)、房性心動過速(房速)或心房撲動(房撲)等心律失常病史2～17(7±6)年,動態心電圖可見“P在T上”(“P-on-T”)房早誘發房顫。房顫發作頻繁,癥狀明顯且藥物治療無效,臨床上除4例患者有高血壓外,其余患者未發現器質性心臟病。術前行經食管超聲心動圖檢查排除心房血栓的可能,有高血壓的患者術前應用華法林抗凝治療4周,所有患者術后華法林抗凝治療4～6周。房早、短陣房速、房顫和異丙腎上腺素常規放置冠狀靜脈竇電極導管,房間隔穿刺后行相關靜脈逆行造影,應用消融與環狀標測電極導管(Lasso導管)標測各肺靜脈、SVC和左、右心房,以確定異位沖動的起源點。9名患者在自然狀態下發生頻發房早和短陣房速、房顫等,2名患者需要靜脈應用異丙腎上腺素誘發。靶靜脈確定后,環狀標測導管置于該靜脈口部并與靜脈口平面平行,在環狀導管近端以靜脈電位最早激動點或極性轉換處為靶點進行消融。一個節段消融后,再標測新的最早激動點。有效放電過程中可見靜脈電位激動順序發生變化,電位幅度變小、延遲或消失。房顫反復發作不易終止者,則在房顫下進行消融,消融部位為環狀標測電極導管上靜脈電位最明顯、頻率快而亂處。預設溫度50℃,功率30W,每點消融45s。到合性患者的傳導阻滯消融終點為心房與靜脈電活動分離,即心房到靜脈和靜脈到心房的傳導均發生阻滯。術后停用除β受體阻滯劑以外的所有抗心律失常藥物進行隨訪,無陣發性心悸等心律失常的癥狀,且多次復查動態心電圖無PAF的證據為手術成功。svc電隔離的診斷與鑒別診斷在房早和規律的房性快速心律失常,如房速和房撲時,12導聯常規及動態心電圖示P′波在Ⅱ、Ⅲ和aVF導聯直立,且振幅高于竇性P波;P′波在aVR導聯倒置;aVL和V1導聯的異位P′波與竇性P波相比,正向波幅度降低、負向波更明顯。所有患者SVC內均有電活動,竇性心律時SVC電位與高位右心房同時激動或落后于后者。在房早、房速、房撲和房顫時,根據以下心臟電生理特征確定房顫由起源于SVC的異位沖動誘發:(1)所有患者在房早時,均可見SVC電位躍至右心房電位之前,早于體表P′波和心房其他部位的電活動,有時可見房顫被該房早誘發(圖1);(2)在規律的房性心律失常,如房速和房撲時,SVC電位與心房呈1∶1關系,但SVC電位明顯較體表P′波提前,且早于左、右心房任何部位的電活動(例1、3、4、6、7、10、11);(3)心房內為相對規律的房性心律失常時,SVC內紊亂或規律的電活動頻率快于心房(例1、4、5、6、7,圖2)。病例8在4支肺靜脈成功電隔離后出現頻發房早,心內標測發現此早搏起源于SVC,再次行SVC電隔離后房早消失。其他患者在確定SVC為靶靜脈后,只對SVC進行了射頻消融靜脈電隔離。平均每支靜脈進行1～3個節段的消融可以達到成功SVC電隔離,消融長度占SVC周徑的15%～60%。在成功SVC電隔離后,所有患者均可見與心房電活動相關的SVC電位消失,即心房向SVC傳導阻滯(圖1)。成功電隔離后即刻,4名患者可見SVC內仍有紊亂或規律的快速電活動,但心房內已為穩定的竇性心律(例1、5、6、11,圖3、4),繼續觀察時SVC內電活動逐漸減慢和消失;6名患者SVC內有自發慢頻率的規律電活動(例1、2、3、5、6、9),但與心房內電活動分離,其中1名患者SVC內可見2種節律的自發電活動(例5,圖5)。對于SVC內無自發電活動的患者,在行SVC內起搏時,可見SVC到右心房傳導阻滯(圖6)。隨訪3～24個月,2例患者PAF復發(例2、10),復發時間分別為術后90d和3d。電生理檢查示SVC與心房之間部分電傳導恢復,再次行SVC電隔離后,例2患者仍有房速和房顫發作,標測發現左下和右上肺靜脈為可能的靶靜脈。行左下肺靜脈隔離時,可能由于疼痛患者出現嚴重的迷走神經反射,表現為心率慢、低血壓和心臟搏動減弱,而終止手術。7d后進行第3次手術,成功隔離左下和右上肺靜脈,為了減少術后房顫復發的可能,也同時隔離了左上肺靜脈。2例復發患者術后再隨訪6和3個月無PAF的癥狀和證據。城市房顫原因分析肺靜脈起源的異位沖動在房顫尤其是PAF的發生中起著重要作用,針對觸發病灶的消融使至少70%接受消融的PAF患者獲得令人滿意的療效,而對于SVC在PAF發生中的作用研究較少。Shah等對200例PAF患者的消融治療,沒有發現SVC起源。而Tsai等射頻消融了130例PAF患者,發現8例為SVC起源。本組發現11例SVC起源的PAF,占該系例患者130例中的8.5%。SVC起源異位沖動誘發房顫的發生率在歐美和亞裔人群中是否不同,還有待于進一步的研究。SVC起源異位沖動的機制仍不明確,有學者認為SVC近心房端同肺靜脈一樣,都有延續的心房肌纏繞。SVC起源于胚胎時期的靜脈竇(右竇角),由于此部位與竇房結前體相近,可能存在異常自律性的心肌組織。目前所觀察到的SVC起源PAF病人特點,也證實SVC有異常自律性,即這些患者常伴有頻發房早和房速,在成功SVC電隔離后靜脈內仍有頻率不等的自發電活動。起源于SVC的房早和房速體表心電圖P′波有一定特征,由于起搏位點較高,其除極向量方向與竇性心律相近,P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯高大直立、aVR導聯深倒,在aVL和V1導聯低平或雙向。心律失常時,由于P′波常受到較快心率以及T波的干擾,而且右上肺靜脈與SVC解剖位置相近,兩個部位起源的異位P′波不易鑒別,故最終仍需要心內電生理檢查確定異位沖動的起源。在消融肺靜脈治療房顫之初,是針對肺靜脈內的異位沖動實施點消融。點消融由于復發率和肺靜脈狹窄的發生率高,目前已經被肺靜脈電隔離所取代。對SVC消融的經驗較少,雖然有研究表明對此類患者應用點消融治療可行,參照肺靜脈消融的經驗,對患者均實行了SVC電隔離,即在心房向SVC傳導的最早激動部位、于SVC口部進行逐點節段消融。本組結果提示,SVC電隔離治療PAF與肺靜脈電隔離一樣安全有效,而且成功SVC電隔離一般不需要環形消融。SVC電隔離后PAF的復發原因,首先是靜脈與心房之間電傳導部分恢復,但有時其他靜脈也可成為房顫的潛在誘發灶。Haissaguerre等發現約三分之二的PAF患者由多個異位沖動灶引起。Oral等報道利用節段性消融方法,不拘泥于只對靶肺靜脈的隔離,對多支肺靜脈進行經驗性電隔離,可明顯降低復發率。在應用消融技術治療PAF時,確定誘發房顫的靶靜脈非常重要,因為根據經驗只對異位沖動灶的常見部位肺靜脈進行隔離,可能會漏掉起源于SVC等非常見部位的異位沖動灶。對于異位P′波有上述體表心電圖特點的患者,尤其應注意排除起源于上腔靜脈異位沖動誘發房顫的可能。同時,在合理控制操作時間和并發癥的情況下,除對靶靜脈進行隔離外,為了減少復發,還應對異位沖動灶的常見部位肺靜脈進行經驗性隔離。但對于SVC為靶靜脈的PAF患者,是否均需要隔離所有肺靜脈