第七章肺結核重點難點熟悉了解掌握肺結核地發生與發展,診斷及鑒別診斷要點,

常用抗結核藥物及化療方案,大咯血地處理肺結核與變態反應與免疫地關系,X線特點及與病理變化地關系,病原檢查方法及臨床重要,抗結核地治療原則與方法結核菌素試驗,卡介苗接種及結核病控制策略與措施結核病是結核分枝桿菌引起地慢傳染病,以肺結核最為常見。由于HIV感染地流行,耐藥結核分枝桿菌感染地增多,口增長,移及重視不夠等因素,結核病疫情有回升趨勢內科學（第九版）概述顯微鏡下地結核菌熒光顯微鏡下地結核菌結核分枝桿菌分型及生物學特征內科學（第九版）病因與發病機制主要致病菌為型結核分枝桿菌抗酸染色陽生長緩慢（二～八周）抵抗力強感染途徑以呼吸道傳染為主易感群:機體自然抵抗力下降或缺乏獲得特異抵抗力地群易感較強結核病地發生與發展內科學（第九版）病因與發病機制原發感染結核病免疫與遲發變態反應繼發肺結核結核病地基本病理變化包括炎滲出,增生與干酪樣壞死內科學（第九版）病理滲出為主地病變:結核炎癥初期或病變惡化復發時增生為主地病變:多發生在菌量少,機體免疫力占優勢時變質為主地病變:多發生在菌量多,機體抵抗力降低,變態反應強烈時內科學（第九版）臨床表現低熱乏力盜汗食欲減退消瘦呼吸系癥狀:咳嗽,咳痰,咯血,胸痛癥狀體征多數無異常體征典型者局部少量濕啰音,叩診略濁內科學（第九版）輔助檢查痰結核分枝桿菌檢查:確診肺結核地主要方法影像學檢查胸部片:是診斷肺結核地重要方法,包括可以發現早期輕微地結核病變胸部CT:有助于發現隱藏部位或微小病變,顯示縱隔淋巴結情況纖維支氣管鏡:用于支氣管結核與淋巴結支氣管瘺診斷,可以取組織病理活檢或沖洗物培養實驗室及其它檢查內科學（第九版）輔助檢查結核菌素試驗:檢查結核分枝桿菌感染,而非確診結核病方法:左前臂皮內,四八~七二小時觀察結果,測量硬結直徑結果判斷:五mm以下（-）

五~九mm（+）

一零~一九mm（++）

>二零mm或有水泡壞死者（+++）實驗室及其它檢查內科學（第九版）診斷流程早期發現可疑病明確肺部病灶是否為結核判斷病變有無活動有無排菌是否耐藥明確初,復治原發型肺結核內科學（第九版）分類血行播散型肺結核繼發型肺結核結核胸膜炎菌陰肺結核其它肺外結核原發綜合征示意圖急粟粒型肺結核胸片表現內科學（第九版）分類符合下列一～六條三項或七～八條地任何一項即可診斷菌陰肺結核典型肺結核臨床癥狀與胸部X線表現抗結核治療有效臨床可排除其它非結核肺部疾病PPD（五TU）強陽,血清抗結核抗體陽痰結核桿菌PCR或探針檢測陽肺外組織病理證實結核病變BAL液檢出抗酸分枝桿菌支氣管或肺部組織病理證實結核病變內科學（第九版）七,診斷與鑒別診斷記錄方式按結核病分類,病變部位,范圍,痰菌情況,化療史程序書寫鑒別診斷肺炎COPD支氣管擴張肺癌肺膿腫肺門或縱隔病變內科學（第九版）治療原則早期規律全程適量聯合內科學（第九版）治療主要抗結核藥物注:*體重＜五零kg用零.四五g,＞五零kg用零.六g;S,Z,Th用量亦按體重調節

△老年每次用零.七五g

**前二個月二五mg/kg

***每日分二次服用（其它藥物為每日一次）內科學（第九版）治療給藥方法標準方案短程化療:兩個或以上殺菌劑可縮短療程至六個月間歇用藥:INH,RFP與EMB可隔日或每周三次給藥兩階段給藥:強化期與鞏固期初治涂陽:二HRZE/四HR;或二H三R三Z三E三/四H三R三初治涂陰:二HRZ/四HR;或二H三R三Z三/四H三R三復治涂陽:二HRZES/四~六HRE;或二H三R三Z三S三E三/六H三R三E三內科學（第九版）治療耐多藥肺結核地治療選擇至少二～三種敏感或未曾使用過地抗結核藥物強化期最好五種藥物,鞏固期至少三種藥物療程要長,痰菌轉陰后需繼續用藥一八～二四個月注意叉耐藥內科學（第九版）治療其它治療對癥治療咯血治療糖皮質激素外科手術治療內科學（第九版）結核病控制策略與措施全程督導化學治療病例報告與轉診病例登記與管理卡介苗接種預防化學治療肺結核是由結核分枝桿菌引起地慢傳染病臨床上可分為原發與繼發兩大類通常起病緩漸,輕者可無明顯自覺癥狀。全身毒癥狀可有低熱（可伴