目的：規(guī)范醫(yī)院感染管理，減少多重耐藥菌的傳播，保障患者和工作人員安全。范圍：全院科室/部門。定義：多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）是指對(duì)臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。權(quán)責(zé)：4.1醫(yī)院感染管理辦公室制定管理制度。4.2醫(yī)院感染管理辦公室、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部及總務(wù)部負(fù)責(zé)監(jiān)督制度落實(shí)。4.3藥學(xué)部負(fù)責(zé)對(duì)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物提供指導(dǎo)。4.4檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)對(duì)全院的多重耐藥菌進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。4.5科室主任和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制度的執(zhí)行。作業(yè)內(nèi)容：我院多重耐藥菌株監(jiān)測(cè)的目標(biāo)菌MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）；VRE（耐萬(wàn)古霉素腸球菌）；產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌；MDR(PDR)-AB/PA（多重耐藥/泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌/銅綠假單胞菌）；耐碳青霉烯銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、腸桿菌科細(xì)菌。診斷與報(bào)告微生物實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果后，及時(shí)錄入實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)，在“醫(yī)生工作站”彈出預(yù)警告知。臨床科室接到通知后，管床醫(yī)生立即開具接觸隔離醫(yī)囑，并將病例信息登記在《醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)》中。醫(yī)院感染管理辦公室專職人員負(fù)責(zé)督查隔離措施的落實(shí)。抗菌藥物的合理使用指導(dǎo)按照《抗菌藥物使用指導(dǎo)原則》合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格萬(wàn)古霉素、碳青霉烯等特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級(jí)管理，減輕抗菌藥物選擇壓力。必要時(shí)請(qǐng)感染性疾病科、呼吸科或重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行會(huì)診，幫助診斷并指導(dǎo)合理使用抗菌藥物。消毒隔離措施對(duì)確定或高度疑似MDRO感染患者，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施接觸隔離措施。醫(yī)師下達(dá)電子隔離醫(yī)囑，護(hù)理人員在病歷夾、腕帶上、單間門上、床頭粘貼或懸掛藍(lán)色接觸隔離標(biāo)識(shí)，并通知有關(guān)人員。盡量選擇單間隔離，也可以將同類MDRO感染患者或定植患者安置在同一房間。沒有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)實(shí)施床邊接觸隔離，床間距不小于1米。不宜將MDRO感染或定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。MDRO感染或定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施作為交接內(nèi)容。手衛(wèi)生：接觸MDRO感染患者或定植患者的傷口、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套、穿隔離衣，完成診療護(hù)理操作后，要及時(shí)脫去手套和隔離衣，并進(jìn)行手衛(wèi)生。物體表面清潔消毒：對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋轉(zhuǎn)表面、聽診器、計(jì)算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、電話機(jī)等），每日采用500mg/L含氯消毒劑進(jìn)行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即消毒。專物專用：與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時(shí)消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后用75%酒精或500mg/L含氯消毒劑擦拭。醫(yī)療廢物處理：在MDRO感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理制度》進(jìn)行處置。個(gè)人防護(hù)：醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行床邊檢查項(xiàng)目時(shí)做好防護(hù)、手消毒隔離措施；指導(dǎo)探視人員個(gè)人防護(hù)。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將疑似或確診MDRO感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。多重耐藥菌協(xié)作管理臨床科室在診斷多重耐藥菌感染和定植患者后，落實(shí)多重耐藥菌消毒隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止多重耐藥菌院內(nèi)播散。5.5.2.1對(duì)診斷為醫(yī)院感染的多重耐藥菌感染病例，按照《醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)制度》進(jìn)行報(bào)告。5.5.2.2如發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，則按照《醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案》的要求執(zhí)行。檢驗(yàn)科：微生物室按照WS/T312-2009《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》中有關(guān)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)規(guī)定，每季度對(duì)全院的多重耐藥菌進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。醫(yī)院感染管理辦公室5.5.4.1負(fù)責(zé)向全院公布多重耐藥菌統(tǒng)計(jì)分析情況，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告。5.5.4.2針對(duì)微生物實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的多重耐藥菌數(shù)據(jù)，及時(shí)到科室指導(dǎo)隔離措施的落實(shí)。藥學(xué)部：應(yīng)根據(jù)細(xì)菌耐藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，并向藥事管理委員會(huì)提出多重耐藥菌的有效控制措施。科室主任和護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)落實(shí)多重耐藥菌各項(xiàng)控制措施的執(zhí)行。多重耐藥菌感染或定植患者轉(zhuǎn)科或出院時(shí)，床單位應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理。醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物管理制度》處置。宣教醫(yī)務(wù)人員：認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院制訂的制度，參加專題講座，如消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染預(yù)防等知識(shí)。后勤人員：由科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行面對(duì)面的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)與演示，主要是手衛(wèi)生、環(huán)境清潔、消毒隔離知識(shí)。患者與家屬：由病區(qū)護(hù)理人員負(fù)責(zé)宣教和解釋說明。注意事項(xiàng)：一旦發(fā)現(xiàn)有流行趨勢(shì)，如同一病區(qū)短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例及以上同種病原體的感染病例時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理辦公室報(bào)告，醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)與病區(qū)的工作人員等合作進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，及時(shí)采取有效措施。相關(guān)文件：7.1《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制等技術(shù)指南（試行）》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號(hào)7.2《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)（2015年修訂）7.3《抗菌