胸外科Nissen胃底折疊術(shù)技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1.反流性食管炎以胃食管反流為主要問題。食管雖有不同程度的潰瘍，甚至出血，但食管無明確的狹窄，或僅有輕度狹窄。2.內(nèi)科藥物治療失敗充分的藥物治療不能緩解反流癥狀和合并癥，或患者對(duì)藥物治療不能耐受。【禁忌證】1.內(nèi)科治療不充分。2.缺乏胃食管反流的客觀證據(jù)。3.單純胃食管反流而無合并癥。4.重要臟器功能不良，不能承受上腹部手術(shù)。5.巨大食管裂孔疝或裂孔旁疝，或食管已有嚴(yán)重狹窄和縮短。【操作方法及程序】1.術(shù)前準(zhǔn)備（1）改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正貧血、低蛋白血癥等。（2）給予飲食療法和抗酸治療，使食管炎癥處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。（3）控制呼吸道感染，吸煙者停止吸煙。2.麻醉與體位（1）靜脈全麻，氣管內(nèi)插管。（2）經(jīng)腹入路采用平臥位；經(jīng)胸入路采用右側(cè)臥位。3.手術(shù)步驟經(jīng)腹入路，臨床多采用此入路。（1）放置食管內(nèi)支架管：氣管內(nèi)插管前，食管內(nèi)置放一個(gè)粗管（肛管）或46F?50F的Maloney擴(kuò)張?zhí)筋^作為胃底折疊時(shí)的腔內(nèi)支撐物。（2）切口：上腹正中切口。（3）游離腹段食管：開腹探査后切斷肝三角韌帶，向右牽拉肝左葉以顯露食管裂孔。從食管腹段前面切開食管胃結(jié)合部覆蓋的腹膜，用手指鈍性分離食管周圍的縱隔組織，游離足夠長(zhǎng)的食管下段并繞布帶作為牽引。（4）游離胃底：將胃底上提，充分游離胃底，于小彎側(cè)切開肝胃韌帶上部，必要時(shí)切斷胃左動(dòng)脈。大彎側(cè)切開脾胃韌帶和離斷2?3支胃短動(dòng)脈。剔除賁門部脂肪組織。（5）胃底折疊縫合：術(shù)者用右手放在胃后壁，將游離的胃底后壁從賁門后方繞過食管下段，在食管前面與胃前壁完成對(duì)胃食管連接部的包繞，用細(xì)絲線做漿肌層間斷縫合固定4?6針，每針縫線中間可穿掛一些食管肌層，以防胃底向下滑脫。包繞部分最長(zhǎng)不要超過3?5cm。胃底頂部與膈裂孔周圍縫合固定數(shù)針，以防胃向縱隔嵌入。經(jīng)胸入路：對(duì)以下情況常采用此入路①有上腹部手術(shù)史或失敗的抗反流手術(shù)史者；②食管狹窄后食管短縮者；③有胸內(nèi)情況須經(jīng)胸處理，如食管潰瘍、狹窄或膈上憩室者；④極度肥胖者，經(jīng)腹操作術(shù)野暴露困難；⑤同時(shí)合并肺疾患需外科處理者。（1）切口：經(jīng)左胸后外側(cè)切口，在第6或第7肋床進(jìn)胸。（2）游離胃底：切斷下肺韌帶并將左肺向上牽拉，游離食管下段并套牽引帶。從食管裂孔處放射狀切開膈肌，注意保護(hù)膈神經(jīng)。處理胃短血管使胃底充分游離。（3）胃底折疊：將胃提入胸腔，胃底包繞食管下段后縫合，縫合完畢后將包繞部分用細(xì)絲線固定在食管上，如裂孔過大，可在膈肌腳縫合3針，暫不打結(jié)。盡量將已折疊部分放回腹腔內(nèi)，如張力較大可將部分固定在膈肌上。關(guān)閉膈肌時(shí)不要太緊，否則可造成術(shù)后吞咽困難。最后膈肌腳的縫線予以結(jié)扎。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)中注意要點(diǎn)（1）胃底部要充分游離，避免折疊縫合時(shí)產(chǎn)生較大張力。（2）游離胃及賁門過程中注意保護(hù)雙側(cè)迷走神經(jīng)。（3）胃底包繞食管勿過緊或過松，否則可產(chǎn)生吞咽困難或?qū)е沦S門無關(guān)閉作用，縫完后以術(shù)者拇指容易通過食管胃包套為宜，再移去牽引帶，拔除食管內(nèi)支撐管，勿忘再置入普通胃管。（4）術(shù)中測(cè)定賁門關(guān)閉功能.可在術(shù)前隨胃管放食管測(cè)壓管，縫合完畢后，測(cè)定賁門胃底的壓力。（5）關(guān)于胃底折疊的長(zhǎng)度，傳統(tǒng)Nissen手術(shù)要求是3?5cm，但目前趨向于縮短包繞長(zhǎng)度至1?2cm，有學(xué)者稱為“一針”Nissen手術(shù)。目前這種術(shù)式應(yīng)用最廣，被認(rèn)為效果最佳，尤其是術(shù)前食管測(cè)壓證實(shí)食管功能正常的患者更為適用。2.術(shù)后處理（1）保持胃腸減壓4?5d。（2）胃腸減壓期間給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。（3）防治呼吸道炎癥。（4）注意腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，避免發(fā)生腸脹氣和腸梗阻，（5）經(jīng)腹入路應(yīng)防止腹部切口裂開，肥胖者應(yīng)加強(qiáng)腹帶的管理。3.術(shù)后并發(fā)癥（1）吞咽困難：主要原因是包繞部分過緊或過長(zhǎng)，可經(jīng)幾次擴(kuò)張解除。其他原因包括術(shù)中食管局部下置胃管和支撐管的直接創(chuàng)傷和術(shù)中食管游離的間接創(chuàng)傷，導(dǎo)致食管下段黏膜水腫，而出現(xiàn)食管狹窄。一般可在1周左右恢復(fù)。（2）胃脹氣綜合征：臨床表現(xiàn)為胃脹氣、噯氣或嘔吐，其發(fā)生率約為10%，一般能逐漸自愈，必要時(shí)可置胃管減張。但也有難以自愈者，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。（3）復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)率一般在1%，主要原因是包繞部分滑脫或縫合線裂開，須再次手術(shù)