妊娠期和哺乳期婦女用藥1整理課件妊娠期疾病需用藥物治療或預防，藥物具有二重性〔是藥三分毒〕。妊娠期合理用藥是指充分考慮孕婦的藥代動力學特點、藥物對孕婦的不良反響、藥物對胚胎和胎兒及新生兒的不良影響而選擇的平安而又對孕婦最有效的藥物。妊娠期合理用藥概述2整理課件1960s，德國反響停事件，引起數以萬計的畸形兒出生3整理課件60年代“反響停〞造成數以千計“海豹兒〞的降生，震驚世界，同時喚起人們對藥物致畸作用的高度重視，也改變了“胎盤屏障〞是胎兒的天然保護神的設想。人們對孕婦用藥產生恐懼，可能延誤病情；不合理用藥，危及母嬰平安，二者均不可取。妊娠期應如何合理用藥并保證母嬰平安至關重要。妊娠期合理用藥概述4整理課件妊娠期藥代動力學特點

藥物在孕婦體內的

吸收分布代謝排泄均有不同程度的改變。5整理課件妊娠期藥物的吸收藥物口服時，生物利用度與其吸收相關。妊娠期胃酸分泌減少，胃排空時間延長、胃腸道平滑肌張力減退，腸蠕動減弱，口服弱酸性藥物的吸收延緩，峰值后推、偏低。弱堿性藥物的吸收增多，但氯丙嗪例外，因為它在腸中代謝。吸入性藥物如麻醉藥吸收增多，滴鼻給藥易吸收，陰道給藥、皮膚給藥、硬膜外腔給藥吸收快而多。而股靜脈給藥，吸收減少。早孕時嘔吐頻繁的孕婦,口服藥物的效果更受影響，藥物不宜口服。6整理課件妊娠期孕婦血容量約增加40％～50％，血漿增加多于紅細胞，血液稀釋，心排出量增加，體液總量平均增加8000m1，故妊娠期藥物分布容積明顯增加。一般地，為保持血藥濃度不下降，用藥量需適當增加。妊娠期藥物的分布7整理課件藥物與蛋白結合妊娠期白蛋白減少，使藥物分布容積增大；很多蛋白結合部位被內分泌激素等物質所占據，游離型藥物比例增加，使孕婦用藥效力增高。8整理課件體外試驗非結合型藥物增加的常用藥

地西泮，苯妥英鈉，苯巴比妥，利多卡因，哌替啶，地塞米松，普萘洛爾，水楊酸，磺胺異噁唑等。9整理課件妊娠期藥物的代謝妊娠期肝微粒體酶活性有較大的變化。妊娠期高雌激素水平的影響，使膽汁郁積，藥物從肝去除速度減慢，如茶堿；妊娠期苯妥英鈉等藥物羥化過程加快，可能與妊娠期間胎盤分泌的孕酮的影響有關。10整理課件妊娠期藥物的排泄孕婦心搏出量和腎血流量的增加，腎小球濾過率增加約50％，主要從尿中排出的藥物，從腎排出的過程加快〔注射用硫酸鎂、慶大霉素、氨芐西林、地高辛、碳酸鋰〕。晚期和妊高癥患者腎血流量減少，腎功能受影響，使由腎排出的藥物作用延緩，藥物排泄減慢減少，反使藥物容易在體內蓄積，應加以重視。葡萄糖醛酸轉移酶活性下降，排入腸道的游離型藥物增多，肝腸循環加強，藥物半衰期延長。11整理課件

妊娠期婦女用藥注意

妊娠期用藥原那么妊娠早期用藥問題中期和晚期妊娠用藥問題

孕婦生病會影響胎盤和胎兒，故需要用藥。但藥物也會影響胎盤和胎兒，故要利弊權衡。12整理課件妊娠期用藥原那么明確診斷，有確切的用藥指征單藥有效的防止聯合用藥有療效肯定的老藥防止用尚難確定對胎兒有無不良影響的新藥；小劑量有效的防止用大劑量。選擇適宜的給藥途徑和給藥時間間隔，必要時行血藥濃度監測。早孕期間防止使用C類、D類藥物。假設病情急需，要使用肯定對胎兒有危害的藥物，那么應終止妊娠。13整理課件妊娠早期用藥

著床前期雖對藥物高度敏感，但如受到藥物損害嚴重，可造成極早期的流產，不必過分憂慮。在受孕后的3~12周左右，是胚胎、胎兒各器官處于高度分化、迅速發育階段，此期用藥可能導致某些系統和器官畸形。妊娠12周內是藥物致畸最敏感的時期。故此期用藥應特別慎重。14整理課件用藥與致畸的關系畸形主要發生在器官形成期妊娠4個月以后，胎兒絕大多數器官已形成，藥物致畸的敏感性降低；對尚未分化完全的器官(如生殖系統)仍有可能受損；神經系統在整個妊娠期間持續分化、發育，故藥物的影響一直存在。有些藥物對胎兒的致畸作用，不表現在新生兒期，而是在假設干年后才顯示出來。如孕婦服用乙烯雌酚致青春期少女陰道腺癌。15整理課件藥物致畸性的評定經臨床實踐證明有致畸作用的藥物：1.乙醇。2.抗腫瘤藥物如白消安、苯丁酸氮芥、氮芥、環磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤、溶癌靈等。3.抗生素青霉胺、四環素、氯霉素等。4.性甾體激素如乙烯雌酚、氯米芬等。5.其他戊酸鈉、三甲雙酮、苯妥英鈉、沙立度胺(反響停)及香豆素類，(如華法林)。致畸與孕婦暴露于該藥的時間、劑量大小和胎齡等有關。16整理課件藥物對胎兒危害的分類標準

美國FDA于1979年，根據動物實驗和臨床實踐經驗及對胎兒的不良影響，將藥物分為A、B、C、D、X五類。17整理課件A類：動物實驗和臨床觀察未見對胎兒有損害，是最平安的一類，如青霉素鈉。B類：動物實驗顯示對胎仔有危害，但臨床研究未能證實或無臨床驗證資料。多種臨床常用藥屬此類，如紅霉素、磺胺類、地高辛、氯苯那敏等。藥物對胎兒危害的分類標準18整理課件藥物對胎兒危害的分類標準C類：僅在動物實驗證實對胎仔有致畸或殺胚胎的作用，但在人類缺乏研究資料證實。如硫酸慶大霉素、氯霉素、鹽酸異丙嗪等。D類：臨床有資料說明對胎兒有危害，但治療孕婦疾病的療效肯定，又無代替藥物，權衡利弊后再應用，如抗驚厥藥苯妥英鈉，鏈霉素等。X類：證實對胎兒有危害，妊娠期禁用的藥物。19整理課件中期和晚期妊娠用藥問題藥物對胎兒的致畸可能性降低，但對牙、神經系統功能仍有明顯影響，要權衡利弊，慎重選擇。20整理課件妊娠期常用藥物抗感染藥物強心和抗心律失常藥抗高血壓藥抗驚厥藥平喘藥降血糖藥止吐藥腎上腺皮質激素性激素類藥

21整理課件

抗感染藥物抗生素抗真菌藥

抗寄生蟲病藥

抗病毒藥

22整理課件抗生素大局部的抗生素屬于A類或B類，對胚胎、胎兒的危害小，可平安應用。23整理課件鏈霉素、慶大霉素和卡那霉素對聽神經有損害；氯霉素可導致“灰嬰綜合征〞；四環素可致乳牙色素沉著和骨骼發育緩慢；呋喃妥因可能導致溶血；磺胺類藥物致核黃疸。這些藥物妊娠期不宜應用。以下抗生素須引起足夠重視24整理課件應用克霉唑、制霉菌素未見對胎兒有影響。灰黃霉素可致連體雙胎；酮康唑可對動物致畸，如孕婦確有應用指征，需衡量利弊。酮康唑可分泌到乳汁，增加新生兒核黃疸的機率。抗真菌藥25整理課件滴蟲性陰道炎應用替硝唑、甲硝唑有爭議。甲硝唑在動物有致畸作用，但臨床未得到證實，孕早期不用為宜，孕中、晚期可選用。抗瘧原蟲的奎寧致畸作用較肯定應禁用；氯喹的平安性相對較大，在瘧疾高發區使用，利大于弊。抗寄生蟲病藥26整理課件抗病毒藥臨床資料不多，需要進一步探討。建議不要用西藥。27整理課件強心和抗心律失常藥大多數對胎兒是平安的，常用的洋地黃制劑，能迅速經胎盤進入胎兒體內，尚未見有對胎兒不良影響的報道。近年用地高辛及抗心律失常藥物如奎尼丁、利多卡因等治療胎兒宮內心動過速、心律失常，并取得療效。28整理課件抗高血壓藥普萘洛爾治療妊娠期心動過速，迄今無致畸的報道；阿替洛爾和美托洛爾無定論。α受體阻斷藥不宜用。中樞性抗高血壓藥如甲基多巴，可樂定等列為C類藥，孕期慎用；硝苯地平及肼屈嗪也屬C類藥物；含巰基的血管緊張素轉換酶抑制藥不要用。不含巰基的血管緊張素轉換酶抑制藥如螺普利既是第一線降壓藥，也是治療心衰的一線藥物，必要時孕期可慎用。利尿藥主張不要用。29整理課件抗驚厥藥常用的水合氯醛，未發現不良作用；適量應用硫酸鎂治療妊高癥；臨床最常用的抗驚厥藥是苯妥英鈉，使用時要權衡利弊：一方面實驗室及臨床資料均證明，長期用藥可致畸，分娩過程應用對新生兒有不同程度的抑制作用；另一方面應用此藥抗驚厥可獲得顯著療效。30整理課件平喘藥氨茶堿治療哮喘，臨床常用，但應注意劑量和用藥時間，屬C類藥；近年應用β擬交感藥如特布他林，療效較滿意，對胎兒相對平安，屬B類藥。當急性發作哮喘時，可皮下注射腎上腺素，但要及時停藥，不可長期應用。31整理課件降血糖藥胰島素使妊娠合并糖尿病的圍產嬰兒死亡率由60％下降至3％。藥物治療時，甲苯磺丁脲有致畸作用的報道，苯乙雙胍可使新生兒黃疸加重，均屬D類藥；第二代磺酰脲類口服降血糖藥孕婦禁用。胰島素為B類藥，平安性大，不能通過胎盤，動物試驗無致畸作用，是目前最常用的降血糖藥。32整理課件止吐藥早孕的妊娠嘔吐劇烈者需要治療；偶而短期應用危害不大，但要選擇用藥；D類藥禁用，C類藥應慎用，可選用B類藥美克洛嗪和塞克利嗪。33整理課件腎上腺皮質激素孕婦可選用B類藥潑尼松、潑尼松龍；地塞米松被列為C類。34整理課件性激素類藥妊娠期雄性激素和女性激素均應不用，因可引起男嬰女性化，女嬰男性化；孕早期用乙烯雌酚可致女孩青春期后的陰道腺癌、透明細胞癌的發生。習慣性流產確定是孕酮缺乏引起者，應用天然的孕激素黃體酮。不宜大劑量、長時間使用。35整理課件分娩期臨床用藥

產程中鎮痛藥〔哌替啶，讓胎兒在用藥后1h后或4h后娩出〕、麻醉藥的應用〔局麻或硬膜外麻醉〕。子宮收縮藥〔縮宮素〕、子宮收縮抑制藥的應用〔硫酸鎂、硝苯地平、沙丁胺醇〕和前列腺素合成酶抑制藥〔吲哚美辛〕防治子癇抽搐藥物〔硫酸鎂〕36整理課件藥物在胎盤的轉運

在妊娠的整個過程中，母體-胎盤-胎兒形成一個生物學和藥代動力學的單位，三者中胎盤這一胎兒的特殊器官起著重要的傳送作用。37整理課件藥物在胎盤的轉運胎盤有代謝和內分泌功能，具有生物模特性，相當多的藥物可通過胎盤屏障進入胎兒體內。藥物在胎盤的轉運部位是血管合體膜(vasculo-syncyticalmembrane，VSM)，膜的厚度與藥物的轉運呈負相關，與絨毛膜外表積呈正相關。妊娠晚期時VSM厚度僅為早期妊娠的10％左右。38整理課件屏障的組成包括絨毛芯的微血管的內皮細胞、基膜、結締組織及上皮基膜和絨毛上皮，就血竇絨毛型胎盤而言都屬于子體組織。39整理課件胎盤轉運藥物的方式1．簡單擴散作用〔含易化擴散〕葡萄糖。2．主動轉運需消耗能量，氨基酸、水溶性維生素及鈣、鐵等在胎兒血中濃度均高于母血。3．胞飲作用蛋白質類、病毒及抗體等經此種方式轉運。4.孔膜或細胞裂隙通過。40整理課件藥物通過胎盤的影響因素

1.藥物的脂溶性脂溶性高的藥物易經胎盤擴散進入胎兒血循環。2.藥物分子的大小分子量小的藥物易通過胎盤。3.藥物的離解程度離子化程度低的經胎盤滲透較快。4.與蛋白的結合力藥物與蛋白的結合力與通過胎盤的藥量成反比。5.胎盤血流量胎盤血流量對藥物經胎盤的轉運有明顯影響。病理狀態下胎盤血量過少，會破壞胎盤屏障功能，平常不能通過對藥物也能通過。41整理課件胎盤對藥物的代謝胎盤含有各種參與代謝的酶系統，這些酶可分別催化藥物的氧化、復原、水解的Ⅰ相和結合的Ⅱ相這些代謝反響，對內源性藥物樣作用的神經遞質也可代謝。42整理課件胎兒的藥代動力學特點1．藥物在胎兒體內的吸收〔藥物以游離型為主，羊水腸道循環〕2．胎兒藥物分布〔水溶性藥物在細胞外液分布較多，肝、腦藥物濃度高〕3．胎兒的藥物代謝〔代謝酶缺乏，代謝能力低，某些藥物的胎兒體內濃度高于母體〕4．胎兒的藥物排泄妊娠11～14周開始胎兒腎有排泄功能。〔排泄緩慢，而經胎盤向母體排泄較困難，易在胎兒體內蓄積造成損害〕43整理課件藥物對胎兒的損害1．藥物致胎兒生長發育緩慢2．藥物的致畸作用44整理課件胎兒藥物治療學為治療孕婦宮內的胎兒而用藥的新課題—胎兒治療學。如給孕婦間斷吸O2并用藥治療胎兒心律失常，用腎上腺皮質類固醇，促胎肺成熟，防治肺玻璃樣變等。45整理課件哺乳期臨床合理用藥母乳喂養有利于乳兒的生長發育，可增進母嬰感情；相當多的藥物可通過乳汁轉運為乳兒吸收，有些藥物可影響乳汁的分泌和排泄。46整理課件一是藥物分布到乳汁中的數量；二是新生兒能從母乳中攝人藥物的量。藥物從母乳進入新生兒體內的數量，與兩方面因素有關47整理課件藥物對泌乳的影響。雌激素類藥，