1妊娠合并婦科腫瘤整理課件2無論是診斷還是治療措施，都十分困難，它涉及母親和胎兒。

治療方案應該有利于母親，但又不能傷害胎兒。

隨著生育年齡推遲，妊娠合并惡性腫瘤會越來越常見。

有時情況復雜，涉及道德倫理。

整理課件3妊娠合并宮頸癌凡在妊娠及產后1年內發生的宮頸癌均屬妊娠期宮頸癌范圍宮頸癌約1/3發生于生育年齡，因此發生于妊娠期并不少見，是最常見的妊娠合并婦科惡性腫瘤。

由于妊娠期間需要進行定期產前檢查，因此妊娠期間診斷宮頸癌比非孕期相比早期患者明顯增多。整理課件4妊娠合并宮頸癌的診斷臨床表現：與非孕期相同，陰道流血最常見。

〔所以妊娠期間發生陰道出血，不能想當然說先兆流產，婦科檢查是非常必要的，尤其是孕早期〕細胞學檢查：與非孕期相同。但妊娠期導致的宮頸管內上皮的外翻使得移行帶更容易遭受生理創傷，感染等，導致宮頸上皮的不成熟化生，極其容易被誤診為具有異型性的腺上皮及CIN。

整理課件5妊娠合并宮頸癌的診斷陰道鏡檢查：妊娠期任何細胞學異常都應行陰道鏡檢查，可判斷可疑病變，選擇適宜的活檢部位，判斷是否有間質浸潤，為治療策略的制定提供依據。

與非孕期相比，陰道鏡檢查多數滿意，鱗柱交界更易觀察。

妊娠期宮頸血管明顯增多以及化生上皮對醋酸的明顯反響可能夸大所見的病灶。

整理課件6妊娠合并宮頸癌的診斷確診依靠病理。

活檢：妊娠期間宮頸活檢1－3%的患者會出現嚴重的出血，導致其他并發癥。

錐切：可疑浸潤癌的患者應行錐切，還有那些HSIL，而陰道鏡檢查不滿意者。

但妊娠期行宮頸錐切，仍可能有較高的母嬰并發癥。

多數學者認為妊娠期間最好不進行，必須進行的，最好推遲到產后。

但也有研究發現妊娠中期，發生錐切發生流產和出血的危險明顯下降。整理課件7妊娠合并宮頸癌的治療癌前病變：妊娠期間每3－6個月進行細胞學及陰道鏡檢查，產后6－8周重復檢查，必要時宮頸活檢。所謂的必要時宮頸活檢，是細胞學檢查和陰道鏡觀察高度疑心浸潤癌時。

整理課件8妊娠合并宮頸癌的治療浸潤癌：

處理主要取決于診斷時的孕周，疾病的分期，病變的大小，病人本人的情況以及對保存生育及和孩子的愿望。

組織學類型和非孕期相同。

Ia1：有爭議。

觀點1：活檢為微浸，應行錐切以明確病灶程度。

觀點2：不建議錐切，僅需要每1－2個月進行陰道鏡，產后6周進行細胞學和陰道鏡的重新評估，必要時活檢。整理課件9妊娠合并宮頸癌的治療所以，治療方式：a〕觀察，隨診陰道鏡，產后重新評估，再開始治療。

如果妊娠24w后得到診斷，最正確的治療等待肺成熟。〔這個問題也要看各個醫院的真實水平，妊娠合并婦科惡性腫瘤，不單是婦產科醫生的事情，兒科、腫瘤科、放射科都參與其中，通常來說，24w對中國大局部醫院來說，還是孕周非常小的〕b〕錐切：如果切緣干凈，可繼續孕期隨診陰道鏡，產后6－8周再次評估。

整理課件10妊娠合并宮頸癌的治療Ia2，Ib，IIa期：

主要取決于孕周。

研究說明，期待療法并不影響宮頸癌患者的預后，證實推遲治療是平安的。

但要充分和患者溝通，告知風險，了解病人對胎兒的要求，詳細解釋病情，再決定進一步處理。多數研究都是采用妊娠早期至孕20w作為界限來決定等待還是治療。

〔20w應該也是國外的觀點，中國的情況也許還要晚〕小于20w：立即開始治療，手術或放化療。

大于20w：等待肺成熟，剖宮產，腫瘤治療〔手術或放化療〕

盡管子宮增大，充血明顯，但手術方面是可行的，并發癥的發生也無增加。

妊娠中期的患者可以先期化療，以贏得時機。等待肺成熟，分娩后再進行腫瘤治療。IIb，III或IV期：

立即開始治療，放化療是主要的治療方式。整理課件11

妊娠合并卵巢惡性腫瘤的診斷與治療

整理課件12妊娠合并卵巢惡性腫瘤極其少見，其發生率為0.032-0.11/1000次妊娠。妊娠能夠促使卵巢惡性腫瘤的轉移及擴散，同時卵巢惡性腫瘤的治療同樣會影響妊娠的結局。對于妊娠早期診斷卵巢惡性腫瘤，其處理尚沒有相應的指南。對有生育要求的妊娠女性，其處理要兼顧母親及胎兒。

整理課件13妊娠合并卵巢惡性腫瘤的診斷1〕妊娠早期(11-14周〕的超聲檢查對發現附件腫物是必要的。妊娠早期多數卵巢腫物為非贅生性囊腫，如黃體囊腫、單純囊腫和黃素化囊腫等，邊界清晰無回聲的囊性腫物多為非贅生性囊腫或良性腫瘤，實性有分隔一般均為卵巢腫瘤，假設腫物內回聲不規那么，強弱不均，囊壁輪廓不清，有突向囊腔的實性區，甚至伴有腹水時，特別是雙側附件腫物，卵巢惡性腫瘤的可能性較大。〔2〕MRI在評價妊娠期卵巢腫瘤時可以平安使用。通過MRI了解腹膜后淋巴結情況，較超聲診斷卵巢惡性腫瘤更精確。

整理課件14妊娠合并卵巢惡性腫瘤的診斷〔3〕CA125：CA125是最常用的腫瘤標志物，在妊娠早期就有CA125的產生，妊娠卵植入宮腔內2周后，血清CA125即有升高，妊娠6-7周后到達頂峰，以后逐漸下降，至妊娠中晚期血清中就檢測不到。文獻報道妊娠早期CA125為妊娠相關性CA125，與腫瘤產生的CA125抗原具有相同的碳鏈結構，但是其寡糖鏈不同，妊娠早期相關性CA125在光鏡下呈羊齒狀結晶。因此妊娠早期發現的卵巢腫物應定期進行影像學檢查及妊娠中期后血清CA125的檢測。整理課件15

妊娠合并卵巢惡性腫瘤的治療

一、妊娠早期

有強烈妊娠要求的婦女，妊娠早期發現附件腫物應嚴密隨訪至妊娠中期，不急于做處理，除非發現急腹癥表現。

整理課件16妊娠合并卵巢惡性腫瘤的治療

二、妊娠中期

對疑心卵巢惡性腫瘤的妊娠婦女，手術均應于妊娠中期進行，手術方式可選擇患側附件切除+腹膜活檢+大網膜活檢+對側附件活檢或者切除。手術時間不宜過長，范圍不宜過大，根本能判斷分期即可，否那么易造成流產，術后應行保胎治療。

整理課件17妊娠合并卵巢惡性腫瘤的治療對于妊娠期間能否接受化療.絕大多數學者出于對胎兒的考慮持否認態度。但是也有學者對于接受化療的妊娠婦女進行隨訪性研究，說明在產科與腫瘤科醫生適當的監護下，中晚期妊娠患者可接受化療，并且相對平安。但是因病例數較少，缺乏隨機對照研究的證據，需在權衡利弊并與患者及家屬充分溝通取得同意前方可施行。化療對新生兒的遠期影響尚需前瞻性研究觀察。

整理課件18妊娠合并卵巢惡性腫瘤的治療對于腫瘤進展迅速的妊娠婦女還是應作出積極處理，因母兒預后多不良。因此應在妊娠中期行簡單的卵巢惡性腫瘤分期手術，明確分期后，選擇適宜的化療方案。妊娠晚期行剖宮產手術，同時行卵巢癌二次探查術。整理課件19妊娠合并卵巢惡性腫瘤的治療

三、妊娠晚期及產后的處理

估計胎兒存活希望較大時應積極剖宮產同時行卵巢惡性腫瘤全面分期手術，新生兒均能存活。術后根據術后病理分期再行化療，早期卵巢惡性腫瘤合并妊娠預后較好，晚期那么預后較差。全面分期術后，產后的化療方案與一般卵巢惡性腫瘤相同。

整理課件20

妊娠合并惡性腫瘤的卵巢轉移妊娠合并惡性腫瘤的卵巢轉移的發病率更低，預后與合并腫瘤的組織類型有關。對于妊娠的影響主要看發現腫瘤時的妊娠周數。晚期估計胎兒能存活者，在剖宮產同時行腫瘤外科手術治療。妊娠早中期者，新生兒難以存活，應以積極治療母體腫瘤為主。

整理課件21

卵巢惡性腫瘤對母嬰的影響

妊娠期母體免疫力降低，盆腔血流量增加，促使卵巢惡性腫瘤生長及轉移。提高腫瘤分期，影響預后。由于妊娠期卵巢惡性腫瘤的生長，母體對營養物的需要增加，且對腫瘤的治療，主要是化療，使胎兒所需營養物減少，易發生流產，胎兒生長受限，胎兒窘迫等并發癥，醫源性早產概率增加。

整理課件22總之，妊娠合并卵巢惡性腫瘤較少見，診斷及治療均較棘手，但除卵巢轉移性腫瘤及晚期腫瘤外，預后較好，對于中期妊娠者，可以加用化療。因此，對于妊娠合并卵巢惡性腫瘤的妊娠婦女，假設患者生育要求強烈，權衡利弊，可維持妊娠至新生兒能存活的妊娠周再做處理。整理課件23總結1，妊娠發現的卵巢腫瘤大多數都是良性的，僅有2－5%是真正的惡性腫瘤。2，孕早期發現小于6cm，單側，單房，活動，無病癥。

可觀察至孕14－16周，復查Bus－如大于6cm，實性或混合性，雙側，或持續存在，建議手術。3，Bus及MRI是平安有效的檢查手段。

4，惡性中，生殖細胞腫瘤最常見，第二位是上皮性腫瘤。上皮性腫瘤中多傾向于早期的，低級別的tumor。

整理課件24總結5，生殖細胞腫瘤中，無性細胞瘤是最常見的。6，另外，常常發現某種特殊情況容易和腫瘤相混淆。eg：黃體囊腫、黃體化濾泡囊腫、顆粒細胞增生等。7，治療：妊娠16－18周手術探查，術中冰凍很重要。

良性－剔除。

惡性－分期或CRS。

整理課件25總結無性細胞瘤－盆腔和腹主動脈旁ＬＮ活檢是必要的，否那么不宜完整分期。

8，如果對側卵巢正常，無需活檢，只有卵巢外表可疑受累才活檢。如果外觀正常也不建議楔形切除活檢。

９，生殖細胞腫瘤、交界性腫瘤、性索間質腫瘤，僅有附件切除或卵巢切除就ＯＫ。

整理課件26妊娠合并外陰癌妊娠合并外陰癌極為少見。目前，國外文獻報道，外陰浸潤癌合并妊娠缺乏50例，而在妊娠期診斷的外陰浸潤癌僅20余例。

整理課件27妊娠合并外陰癌病癥：妊娠期外陰癌的病癥和體征與非妊娠期相同，外陰生長贅生物，皮膚粗糙，發白有潰瘍，或出血，腹股溝淋巴結腫大等。主要病癥是外陰部皮膚的瘙癢、疼痛以及分泌物增加。整理課件28妊娠合并外陰癌診斷：因妊娠期濕疣及表皮內病損的發生率逐漸增多，注意不要將其誤診為外陰癌，對可疑病例，必須進行活檢。對于確屬癌的病灶，應該采取足夠的組織，做詳細的病理切片檢查，以便了解：1.癌浸潤的深度；2.淋巴和血管內有無癌細胞彌散；3.癌細胞的分化情況；4.應結合病灶的部位是中線型或側邊型，以及淋巴局部有無可疑的轉移，而確定腫瘤所具備的高危因素，作為手術范圍選擇的參考。

整理課件29妊娠合并外陰癌治療：手術治療最快捷，而且不損傷胎兒，因而是首選的治療方法。在原位癌和很小的微型浸潤癌病損部位，亦可考慮應用激光治療或微波治療，特別對于多病灶、多中心的小面積的外陰癌。如果微型浸潤癌病損直徑大于1cm或深度達1mm，應考慮更為積極的手術治療。

在早孕期，對于低危患者，因手術范圍不大，可以在妊娠期手術治療。高危患者，因手術范圍較廣，或手術后需輔以放射治療，為防止放射對早期發育中胚胎、胎兒的影響，仍以終止妊娠為宜。

整理課件30妊娠合并外陰癌對于妊娠中期的低危患者以及側邊型癌，可先做局部外陰根治術，如離產期不遠，盡量等待胎兒可存活后終止妊娠，可在產后2-3周再行淋巴結切除。高危患者及中線型癌，那么根據高危因素的多少，以及離產期的遠近，酌情確定手術時間的選擇，以及是否需要終止妊娠。整理課件31妊娠合并外陰癌妊娠晚期應盡量及早終止妊娠，盡早分娩。假設病灶較大，手術瘢痕明顯，陰