醫(yī)院藥劑科綜合質(zhì)量考核表(100分)指標(biāo)名稱及基本要求考核方法分值一科室管理20分1.科室制定有健全的各項規(guī)章制度和各級各類工作人員崗位職責(zé)。重點包括藥房工作制度，藥品驗收、出庫與養(yǎng)護制度，藥品效期管理制度，差錯事故管理制度，藥品質(zhì)量監(jiān)督檢查制度，藥品質(zhì)量信息收集制度，藥品采購制度，藥品調(diào)劑的查對審核制度，靜脈輸液配制操作規(guī)程等。核心制度缺失的不得分，其他制度缺少一項扣1分5分2.本崗位的工作人員熟知其工作責(zé)職與相關(guān)規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法》、《麻醉藥品管理辦法》、《精神藥品管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》、《放射性藥品管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》等。每月抽考工作人員，不熟悉每人次扣1分4分3.制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。制定有突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。有相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。缺預(yù)案0分，無聯(lián)系渠道扣1分3分4.嚴(yán)格執(zhí)行藥品調(diào)劑審查核對制度，執(zhí)行“四查十對”。未執(zhí)行1例扣1分2分5.主動報告醫(yī)療安全(不良)事件，重視醫(yī)療質(zhì)量。(1)建立嚴(yán)重不良事件的討論和報告制度。(2)建立差錯事故登記及分析制度，有差錯事故的登記分析本。記錄不完善扣1-4分6分二藥房管理與持續(xù)改進30分(一)藥房管理。1．制定藥品驗收核對制度，藥品從藥庫到藥房到窗口必須嚴(yán)格執(zhí)行核對或查對制度，保障藥品安全；2．藥師收方后、配方時、調(diào)配后均應(yīng)遵照《處方管理辦法》的要求，執(zhí)行“四查十對”規(guī)定，并簽字。遇有藥品用法用量不妥、配伍不合理及處方書寫有誤的，由配方人員與醫(yī)師聯(lián)系更正后方能進行調(diào)配；3．審核、調(diào)配特殊藥品(毒、麻、精)處方，必須嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品管理法規(guī)。麻醉藥品與第一類精神藥品應(yīng)專人專柜專用處方專賬專冊登記(五專)；4．退藥管理：原則上藥品一旦發(fā)出不得退換。如遇患者用藥后發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)、治療過程中治療方案發(fā)生改變、需進一步住院治療或出院等情況，必須核對原處方(電子處方)、檢查藥品完整性，并做好記錄(電腦自動生成)，保證藥品安全；5．認(rèn)真做好藥品領(lǐng)用計劃，并將所領(lǐng)藥品認(rèn)真核對無誤后分類歸位擺放好。下班或交接班前必須清理好工作臺，補充足藥品。補充藥品應(yīng)注意認(rèn)真核對，防止裝錯放錯。口服藥的拆零要做好記錄；6．定期檢查在庫藥品質(zhì)量，清理過期、變質(zhì)和近效期的藥品，并按規(guī)定處理。定期進行庫存盤點，認(rèn)真做好盤點報表；7．藥房應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，儲藥柜應(yīng)清潔整齊，藥品放置地點相對固定，標(biāo)簽醒目易認(rèn)。愛護藥房的公共設(shè)施及設(shè)備；8．中藥方劑需先煎、后下、沖服等特殊煎法的藥物，必須注明并交待清楚；中藥方劑必須按標(biāo)準(zhǔn)要求配準(zhǔn)劑量，不能以手代秤，憑經(jīng)驗“一手抓”。未按規(guī)定執(zhí)行每項扣1分10分(二)處方管理。l．藥房應(yīng)具有處方權(quán)醫(yī)師和具有調(diào)劑權(quán)藥師的簽名或者專用簽章式樣，并留樣備查；2．藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并審核處方用藥的合理性。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并做好記錄；3．藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品。認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽。發(fā)藥清單上要注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，發(fā)藥時向患者交待清楚用藥注意事項等；4．科室應(yīng)當(dāng)建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測。將處方評價和監(jiān)測的結(jié)果上報醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科。由醫(yī)務(wù)科提出用藥超常預(yù)警，由質(zhì)控科通報不合理處方并予處罰；5．普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年；麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年；6．協(xié)助醫(yī)務(wù)科定期對醫(yī)師進行《處方管理辦法》內(nèi)容的宣傳與培訓(xùn)，并做好記錄。10分(四)藥庫管理。1．藥品入∕出庫管理。(1)科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)藥品入/出庫管理，賬目清楚，隨時備查；(2)入庫藥品必須符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定；(3)藥品驗收時必須專人負(fù)責(zé)核對藥品的名稱、廠家、數(shù)量、規(guī)格、批號及有效期；(4)藥品出庫應(yīng)遵循“先產(chǎn)先出、近期先出”的原則；(5)出庫時必須進行質(zhì)量檢查，核對清楚。對“麻、精一”藥品的出庫要雙人核對；(6)過期、破損和失效藥品不得出庫。2．特殊藥品的管理。(1)麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品嚴(yán)格按照特殊藥品的管理規(guī)定進行管理；(2)做到專人負(fù)責(zé)、專用處方、專人專鎖保存、專用賬冊、專人登記(五專)；(3)麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品的賬目要日清月結(jié)賬；(4)麻、精、毒藥品管理具體要求見特殊藥品管理內(nèi)容。10分三臨床藥師管理與持續(xù)改進20分(一)深入臨床，參與查房和會診，對藥物治療提出建議。1．臨床藥師要面向臨床、面向患者，指導(dǎo)處方和用藥醫(yī)囑的審核；2．參與醫(yī)師選用適宜的藥品和適當(dāng)?shù)挠梅ā⒂昧浚瑓f(xié)助臨床醫(yī)師選藥和合理用藥；3．參加日常性醫(yī)師查房、會診和病例討論，書寫藥歷，對重點患者應(yīng)建立臨床藥師查房制，參與危重患者的救治和藥物治療方案的擬訂與實施；4．充分掌握與臨床用藥有關(guān)的藥物信息，為醫(yī)務(wù)人員和患者提供及時、正確、準(zhǔn)確、清楚的用藥信息與咨詢服務(wù)。未按規(guī)定執(zhí)行每項扣1分4分(二)進行ADR監(jiān)測，參與個體化給藥方案設(shè)計。1.臨床藥師應(yīng)深入臨床對重點病例進行用藥解釋。需進行用藥方案調(diào)整的病例，應(yīng)在認(rèn)真查閱病歷與觀察病情后，協(xié)同主管醫(yī)師重新修訂給藥方案；2.了解和收集有關(guān)ADR情況，并有記錄。對收集到的ADR報告進行分析評價，及時向國家ADR監(jiān)測中心報告，及時向臨床反饋ADR的有關(guān)信息；3.抗菌藥物的使用管理。協(xié)助醫(yī)務(wù)科每月對抗菌藥物的使用進行抽查，主要對抗菌藥物的合理應(yīng)用進行重點監(jiān)測；4．清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的管理。協(xié)助醫(yī)務(wù)科每月對清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用進行抽查，指導(dǎo)臨床清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理安全使用。4分(三)協(xié)助臨床醫(yī)師做好新上市藥品(新藥)的療效和安全監(jiān)察，收集和反饋新藥的療效和安全信息。1.對本院引進的新藥和接受進行臨床觀察任務(wù)的藥品，臨床藥師應(yīng)協(xié)助臨床醫(yī)師觀察其療效與不良反應(yīng)情況，確保臨床用藥安全，并將收集的資料反饋給有關(guān)部門；2.與臨床醫(yī)師共同做好新藥的安全性和有效性的臨床觀察，做好收集和反饋工作。4分(四)提供有關(guān)藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識。1.開展合理用藥教育，宣傳用藥知識，指導(dǎo)患者安全用藥；2.臨床藥師應(yīng)承擔(dān)本院藥師、醫(yī)師、護士及來院實習(xí)、進修生的藥學(xué)知識培訓(xùn)教學(xué)任務(wù)；3.協(xié)助醫(yī)務(wù)科組織臨床科室開展有關(guān)合理用藥的座談會或講座，提高臨床合理用藥水平；4.承擔(dān)醫(yī)師、護士、患者提出的用藥咨詢服務(wù)。急救用藥咨詢應(yīng)盡快作出解答，一般用藥咨詢于1-3日作出解答。做好咨詢記錄。4分(五)結(jié)合臨床用藥，開展藥物評價和藥物利用研究。1．結(jié)合臨床藥物治療實踐，進行用藥調(diào)查，開展合理用藥、藥物評價和藥物利用研究；2．創(chuàng)造條件開展臨床藥學(xué)研究，為提升藥物治療水平提供科學(xué)的監(jiān)測或?qū)嶒灁?shù)據(jù)；3．協(xié)助醫(yī)務(wù)科組織定期或不定期的臨床用藥分析。向臨床提供藥學(xué)情報資料，介紹新藥品種、藥物知識，藥學(xué)進展，當(dāng)好醫(yī)生合理用藥參謀，同時了解臨床用藥情況和需求，積極配合醫(yī)生制定合理的給藥方案，主動參與會診，積極提出建議。4分四特殊藥品管理與持續(xù)改26分(一)麻醉、精神藥品管理。1.科室建立保證麻醉藥品和第一類精神藥品安全儲存的設(shè)施和管理制度，并認(rèn)真執(zhí)行；2.科室設(shè)置有專職的麻醉藥品和第一類精神藥品管理人員；3.協(xié)助醫(yī)務(wù)科定期對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和調(diào)劑藥師進行有關(guān)麻醉藥品和精神藥品使用知識的培訓(xùn)、考核。經(jīng)考核合格的，方能授予麻醉藥品和第一類精神藥品的處方資格和調(diào)劑資格；4.麻醉藥品和精神藥品專用處方的格式由國家衛(wèi)生主管部門規(guī)定。應(yīng)當(dāng)使用專用處方開具麻醉藥品和精神藥品，單張?zhí)幏降淖畲笥昧繎?yīng)當(dāng)符合國家衛(wèi)生主管部門的規(guī)定；5．對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，處方的調(diào)配人、核對人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)核對，簽署姓名，并予以登記；對不符合《麻醉藥品和精神藥品管理條例》規(guī)定的，處方的調(diào)配人、核對人應(yīng)當(dāng)拒絕發(fā)藥；6．科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對其消耗量進行專冊登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名，用藥數(shù)量；7．設(shè)立專庫或者專柜儲存麻醉藥品和第一類精神藥品。專庫應(yīng)當(dāng)設(shè)有防盜設(shè)施并安裝報警或視頻監(jiān)控裝置；專柜應(yīng)當(dāng)使用保險柜。專庫和專柜應(yīng)當(dāng)實行雙人雙鎖管理。應(yīng)當(dāng)配備專人負(fù)責(zé)管理工作，并建立儲存麻醉藥品和第一類精神藥品的專用賬冊。藥品入庫雙人驗收，出庫雙人復(fù)核，做到賬物相符。專用賬冊的保存期限應(yīng)當(dāng)自藥品有效期期滿之日起不少于5年；8．設(shè)立專庫或者專柜儲存第二類精神藥品，并建立專用賬冊，實行專人管理。專用賬冊的保存期限應(yīng)當(dāng)自藥品有效期期滿之日起不少于5年。未按規(guī)定執(zhí)行每項扣1分20分(二)醫(yī)療用毒性藥品管理。1．科室必須建立健全保管、驗收、領(lǐng)發(fā)、核對等醫(yī)療用毒性藥品相關(guān)制度；2．科室應(yīng)對醫(yī)療用毒性藥品劃定倉間或倉位，專柜加鎖并由專人保管，嚴(yán)防收假、發(fā)錯，嚴(yán)禁與其他藥品混雜；3．毒性藥品的包裝容器上必須印有毒藥標(biāo)志，在運輸毒性藥品的過程中，應(yīng)當(dāng)采取有效措施，防止發(fā)生事故；4．凡加工炮制毒性中藥，必須按照相關(guān)規(guī)定，藥材符合藥用要求，方可供應(yīng)、配方。5．供應(yīng)和調(diào)配毒性藥品，憑醫(yī)生簽名的正式處方；6．調(diào)配處方時，必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，計量準(zhǔn)確，按醫(yī)囑注明要求，并由配方人員及具有藥師以上技術(shù)職稱的復(fù)核人員簽名蓋章后方可發(fā)出。對處方未注明“生用”的毒性