中西醫結合救治人禽流感的思路與方法

2006年6月，我院治療了深圳第一次重癥監護病房的囚犯王先生。在惠州，我們積極采用中醫藥的結合治療，于8月成功治愈，并在國內外用中醫藥治療重癥監護。本文綜合現有人禽流感病例的臨床特點及我們中西醫結合救治經驗,對本病的病因病機作一理論探討。1病因理論1.1突出“人感嘴唇”早在《素問遺篇·刺法論》就有“五疫之至,皆相染易,無問大小,癥狀相似”的認識。《諸病源候論》中也提及“人感乖戾之氣生病者,此則多相染易,乃至滅門”。明代吳又可在《溫疫論》中首先提出了“戾氣”的概念,認為溫疫病的發生原因非風、非寒、非暑、非濕,而是天地間別有一種特殊致病因子“戾氣”所致。人禽流感正是由于人感染天地間疫戾之氣而發生的急性呼吸道傳染疾病。1.2感風熱盛,則見傳統志人禽流感好發于冬春二季,初起多見發熱、畏寒、全身酸痛等肺衛表證,故認為多為感受風熱病邪所致。若肺衛之邪不解,順傳中焦脾胃,則多見陽明熱盛之證,如腹瀉、腹脹等。若邪熱逆傳心包,營血妄動,則必見神志異常。因此,從致病因素及傳變規律來看,人禽流感與中醫風溫相似,可歸入風溫范疇。1.3疫乃疫,“既曰毒,其為火也明也”人禽流感病毒的特點是致病力強,病重多變,惡化迅速,歸納其性質與“火”毒相類。吳又可在《溫疫論》中指出:“夫疫乃熱病也,邪氣內郁,陽氣不得宣布,積陽為火”,“疫乃無形之毒”,“疫既曰毒,其為火也明矣”,聯系到人禽流感發病的癥狀,是以高熱、喘促、腹瀉,繼而昏迷、死亡為主要表現。其中高熱是火邪燔灼陽明氣分,喘促為火邪熏灼致肺氣不降,腹瀉乃火熱之邪下迫胃腸,昏迷屬火熱陽邪擾亂神明。火性迅猛暴戾,損傷正氣,則致陰陽離決而亡。1.4春溫病的病機由于人禽流感里熱證候明顯,故亦符合伏氣溫病特點。冬季感受寒邪,隱伏體內,郁而化熱,待春陽發泄之令而發,或因外邪引動而發,如雷少逸在《時病論·春溫》中指出:“春溫之病,因于冬受微寒,伏于肌膚而不即發,或因冬不藏精,伏于少陰而不即發。皆待來春加感外寒,觸動伏邪乃發焉”;張錫純在《醫學衷中參西錄·醫論》中也闡述道:“是以寒氣之中人也……起輕者微受寒侵,不能即病,由皮膚內侵,潛伏于三焦脂膜中,阻塞氣化之升降流通,即暗生內熱,迨至內熱積而益深,又兼春回陽生能發其熱,或更薄受外感以激發其熱,是以熱自內暴發而成溫病”。1.5“兩虛相得,則兩虛相得”《素問·評熱病論篇》云“邪之所湊,其氣必虛”,如果人體稟賦薄弱,正氣虧虛,或起居不慎,肺宣發失調,腠理不固,“疫癘”便可乘虛而入,引起人禽流感,誠如《靈樞·百病始生》所云“風寒雨熱,不得虛,邪不能獨傷人……此必因虛之風,與其身形,兩虛相得,乃客其形”。據香港大學2004年2月12日一份研究報告表明,SARS之后至少有3萬多香港人體內可檢出SARS抗體,可見感染SARS病毒之后的發病者,占感染病毒總人數的5%左右。由此可見,正氣是發病的決定因素,正氣不足時邪氣才發揮致病作用。2“焦”傳變,上焦傳變香港理工大學中醫藥臨床研究中心李春生教授總結人高致病性禽流感的病機演變主要是按三焦傳變,即疫邪上受,首先犯肺,下及胃腸,逆傳心包,傷津動風。誠如吳鞠通所言:“溫病由口鼻而入,鼻氣通于肺,口氣通于胃。肺病逆傳,則為心包;上焦病不治,則傳中焦,胃與脾也;中焦病不治,即傳下焦,肝與腎也。始上焦,終下焦”。2.1肺胃素質之病肺主氣屬衛,外合皮毛,開竅于鼻,上系喉嚨,下合大腸,主治節,主氣,司呼吸,主宣發和肅降。疫邪內侵,由鼻竅先犯肺之外合,肺為疫邪所侵,失于宣降,故有發熱、流涕、咳嗽、咽喉疼痛、全身酸痛、頭痛等癥。進而疫癘火毒灼傷肺金,肺氣上逆,或肺氣失宣,水道不調,內生水濕,停滯于肺,壅塞肺絡,損傷肺氣,出現喘促胸悶、汗出及呼吸困難等。肺胃素有積熱之人復感疫癘之邪,可見兩眼白晴赤絲滿布,眵淚粘稠。此即所謂“首先犯肺”。2.2胃不和則則胃疫邪由口經咽腔直入胃腑,或經肺絡下侵大腸,都可致手足陽明受病,產生中下焦氣分癥狀。胃為水谷之海,腐熟水谷,主通降濁氣,與脾共同外合肌肉,大腸功能是傳化糟粕,乃胃氣降濁的延伸。二腑秉燥金之氣,性喜柔潤。疫癘火毒夾濕濁來犯,邪亢熱熾,可出現肌膚高熱不為汗衰,口渴喜飲;邪火傷胃,其性炎上,胃失和降,氣機上逆,故嘔吐不食;邪傷胃腸之絡,氣機阻滯不通,可見腹痛;火熱夾濕濁下迫,致生瀉痢。2.3反向傳遞中心心包為心之包膜,具有保護心臟之功能。疫癘之邪從肺入內,由氣犯營,傳入心包,擾亂神明,則出現神昏等癥狀,病轉危殆。2.4“共濟失調”疫癘之火毒大傷肺津,致肺熱葉焦,發為痿躄,患者出現腳軟無力。火毒刧灼陰液,使筋脈失去濡潤而抽動,故見患者頭搖不定,“共濟失調”。火熱之邪耗血動血,如王清任在《論痘非胎毒》篇中指出:“受瘟疫至重,瘟疫在內,燒煉真血,血受燒煉,其血必凝”,血行不暢,離經之血溢于脈外,出現皮膚粘膜瘀斑瘀點等病變。可見,人禽流感初起以肺衛表熱證為特征,肺衛之邪內傳,即可順傳氣分,壅阻肺氣,郁于胸膈,或傳入陽明,亦可直接內陷心營,病變過程中易化燥傷陰,生風動血,后期多見下焦肝腎陰虛病變。3感染特點3.1度病毒發生機理禽流感病毒廣泛存在于許多家禽(如火雞、雞、珍珠雞、鵝、鴨等)以及野禽(如天鵝、海鷗、野鴨等)之中,而遷棲的水禽特別是野鴨,排出禽流感病毒的機會最多,數量最大,所以多在其春冬遷徙之際引起禽流感病毒的廣泛播散。人類主要通過密切接觸感染的禽類及其分泌物、排泄物、受病毒污染的水及直接接觸病毒毒株被感染。如巢元方《諸病源候論·時氣病諸候》中所論:“時氣病者……非其時而有其氣,是以一歲之中,病無長少,率相似者,此則時行之氣也。”3.2病理組織學檢測肺氣通于天,疫癘之邪自口鼻而入,肺先受邪。肺司呼吸,主宣發肅降,主通調水道,朝百脈,主治節。正邪交爭,熱邪深入,導致疫毒壅肺,肺氣不宣,肺絡郁痹,清氣難升,濁氣難出,化源欲絕,臟腑失養,危及生命。吳鞠通所云:“化源絕,乃溫病第一死法”即此義。綜合國內人禽流感個案報道[4、5],在發病初期影像學特點常表現為單側肺葉大片密度增高模糊影,在短期內病變范圍迅速擴展,出現雙肺多葉段高密度影或毛玻璃樣改變,形成特征性“白肺”表現,至疾病后期多伴有纖維化的形成。病理檢查發現細支氣管及肺泡上皮壞死脫落、增生,肺泡腔內見成團的鱗狀上皮化生;肺泡含氣減少,充以多種滲出成分(漿液、纖維素、紅細胞和中性粒細胞),部分肺泡腔有明顯透明膜形成;部分肺泡內滲出物機化;部分肺泡萎陷及代償性氣腫。3.3對特殊患者的治療肺氣郁閉,氣不布津,水道失調,三焦不暢,水濕內停,郁而化熱,濕熱熏蒸肝膽,肝失疏泄,膽汁外溢而發為黃疸;肺朝百脈,助心行血,肺氣不宣,氣行不暢,血脈瘀滯,變生瘀血,瘀血夾痰濁侵犯心脈,可見不同程度的心悸胸悶,嚴重者可致心陽暴脫;瘀血濕痰,阻塞經隧,三焦水道不利,毒素無從下泄,壅積體內致癃閉、關格之變證;高熱稽留不退,“壯火食氣”,耗氣傷陰,陰不潛陽,虛風內動,擾亂神明,出現神昏譫語之證;若精血津液進一步枯竭,可發展為陰陽離決之危境,即所謂“陰陽離決,精氣乃絕”。所有H5N1型人禽流感病例的回顧研究[6、7]表明,大部分患者都有多器官功能損害,除ARDS外,還包括心、肝、腎功能衰竭,DIC,Reye綜合征等,實際上這均與系統性炎癥反應綜合癥(SIRS)有關,以致發展成多器官功能障礙綜合征(MODS),多死于嚴重感染性休克、呼吸衰竭、循環衰竭。病理也發現有廣泛的心肌細胞水腫、空泡變性,肝細胞存在脂肪變性及水樣變性,腎小管出現壞死,腎臟微血栓形成。4不同疾病部位的致病因素著名中醫學家秦伯未先生曾指出,病因和病位是發病的根源,癥狀是病變的現象,根源清除后,癥狀自然消失,從病位、病因結合癥狀,是一般處方用藥的根據。前已述及,人高致病性禽流感病毒屬“火毒”,具有首先犯肺、下及胃腸,逆傳心包、傷津動風等特點,臨床表現則以高熱、喘促、腹瀉、昏迷為突出癥狀。根據其發病原因、感染途徑和證候特點,可分為初期、進展期、極期和康復期4個病變階段。早期疫毒尚停留于衛表,邪正交爭于衛分,衛氣受阻,郁而不伸,導致肺經熱郁,清肅失司;中期邪毒化熱入里,正氣奮起抗邪,正邪劇爭,熱毒充斥太陰與陽明,故表現為邪毒壅肺和氣血兩燔;極期多為熱毒壅盛,邪盛正虛,氣陰兩傷,變生痰濕瘀毒,阻塞肺絡,出現內閉外脫之危象;恢復期乃因余邪未盡,可見肺脾兩虛,肝腎陰精被竭,氣陰兩傷之候。此外,在人禽流感的整個病程中,疫毒可傷及全身多個臟腑,導致氣化失調,氣血不和,產生濕、痰、瘀等多種病理產物,而它們又可作為新的致病因素導致病情復雜或加重,因此辨明疾病不同階段的主要致病因素,對于針對性治療具