中醫視角膿毒癥心肌損傷的病理及治療方法摘要：膿毒癥近年來發病趨勢呈上升狀態，其發病機制尚不清楚，但心肌是其發病首發靶器官，因此臨床上常并發的心肌損障礙（SIMD），臨床醫學認為與toll樣受體、PI3K/Akt信號轉導通路等有關。中醫學從辨證論治的角度出發，認為SIMD的產生與熱毒、瘀血、痰濁、正虛等因素有關。因此，主張采取清熱解毒，益氣養陰、化瘀通絡，扶正固脫的治療原則，且臨床上往往收到一定成效，副作用小。關鍵詞：膿毒癥;心肌損傷;中醫;辨證論治;膿毒癥屬于臨床醫學病癥范疇，以感染為致病因素，引發的全身炎癥反應綜合癥。真菌、細菌、寄生蟲及病毒等是主要感染病原微生物。近年發布的膿毒癥3.0版本中最新診斷標準指出，膿毒癥主要由于感染導致器官功能障礙，且器官功能障礙以SOFA分數≥2分為診斷依據[1]。膿毒癥的患病率為288/10萬人/年，近年來其患病率呈上升趨勢，據報道全球每年大約有530萬例患者死于膿毒癥或重度膿毒癥[2]。近年來，臨床抗感染治療和器官支持技術有了一定的進展，但其病死率仍高達20%～80%[3]。膿毒癥死亡的主要原因是器官功能損傷[4]，其中心肌損傷是引起膿毒癥患者死亡的重要原因之一[5]，此類患者臨床稱之為膿毒癥合并心肌功能障礙（sepsis-inducedmyocardialdysfunction，SIMD）。膿毒癥能夠引起明顯的心肌損傷，目前尚未完全清晰了解其致病機制，但主要與分子、代謝、遺傳和血流動力學等多方面關系密切。膿毒癥是臨床醫學疾病概念，中醫學與之相對應的屬“溫病”“瘟疫”“熱毒”范疇。膿毒癥常見有多器官損傷，中醫學在此認識基礎上，以整體觀念出發，辨證論治，促進調節機陰陽平衡，個體化治療與當代臨床醫學結合。筆者通過從總結SIMD臨床醫學認識出發，結合中醫辨證論治觀點，對其病因病機進行闡發，希冀為今后膿毒癥中西醫結合治療拋磚引玉。1、西醫對SIMD的認識現代研究發現，膿毒癥所引起的心臟功能受損，可能與心肌線粒體有關。膿毒癥中毒因素為外源性，而非內源性。感染革蘭氏陰性桿菌是引起膿毒癥的主要原因，革蘭陰性菌細菌壁的成分為細菌內毒素，內毒素是膿毒癥多臟器功能衰竭發生發展中的關鍵因素。膿毒癥、感染性休克患者的心肌存在Toll樣受體（Toll-likereceptor，TLR）表達，內毒素的產生，導致心肌細胞IL-1β產生和TNF–α分泌增加，從而升高TLRmRNA水平，引起心肌收縮性降低[6]。而機體心肌TLR4缺乏表達的則會減弱對內毒素的反應，降低內毒素對心肌功能的影響[7]。心肌TLR4的表達會激活IFN-β和MyD88，從而調節PI3K/Akt信號轉導[8]，心肌細胞的生長和生存由PI13K/Akt信號轉導通路調控，PI13K/Akt信號轉導通路活化時，可以抑制心肌細胞的凋亡。血清TNF-α、IL-1β濃度受增心肌TLR介導的信號轉導通路調節，該通路能夠引起血清TNF-α、IL-1β濃度增加，從而引發心肌線粒體功能障礙。與此同時，TNF-α能夠與心肌細胞膜特異性受體結合，使得內質網釋放鈣離子，由于鈣離子過多釋放，增加心肌線粒體鈣離子的內流，線粒體內鈣離子積聚，導致鈣超負荷，最終使心肌線粒體腫脹、破壞[8]。此外，TNF-α是心肌線粒體凋亡信號，能夠引起心肌線粒體凋亡，導致患者心肌線粒體通透性轉換孔狀態呈高通透性，引起H+內流，導致線粒體膜電位缺失，最終線粒體腫脹、破裂[8]。由于外源性毒素的產生，誘發內毒素分泌，激活機體內的信號轉到通路，加速心肌線粒體的破壞是引起膿毒癥心肌功能障礙的主要原因。2、中醫對SIMD的病因病機認識2.1、溫毒內蘊，耗氣傷陰當下，對于SIMD的認識，認為其瘀正虛、熱毒、瘀血等關系密切。膿毒癥在中醫學屬于“溫病”“瘟疫”“熱毒”范疇。溫毒之邪，傳變迅猛，可由衛分進一步內傳至營分和血分，營分血分是溫病發病周期中熱邪深重的階段[9,10]。邪入營血，營陰受損，擾及心神，故臨床常見膿毒癥患者高熱咽干、神昏譫妄、斑疹隱隱。熱為火之極，易于妄動，入血分則動血耗血，出現導致便血、尿血。熱邪乖亂，迫血妄行，耗傷精血，臟腑失于充養，導致衰竭。邪熱擾亂心神，心神受擾，心主血脈，血失生化；肝藏魂，魂魄不主，失于藏血，加重衄血；耗竭真陰，累及腎陰[11,12]。因此，膿毒癥主要病位在心、肝、腎。2.2、清降失和，化生內毒葉天士認為“溫邪上受,首先犯肺”。肺為嬌臟、為華蓋，其開竅于鼻，外感溫毒之邪最易上攻于肺。肺主宣發與肅降，肺感邪毒，失于肅降，治節不主，清濁失布，熱毒之邪蘊積于肺，臟腑失于清養[13]。宣肅并舉是中醫五臟學說中肺臟的一大生理特點，清降失和，宣發亦無所住，體內濁氣無法與外界清氣進行正常交換，蘊積之熱毒無以外達，久之，化為內生之毒。此時，若病情遷延不愈，或患者素體本虛，正氣虧耗，復易感六淫、疫癘之邪，夾雜內生毒邪，加劇病情變化。2.3、煎熬津液，煉液生痰肺主一身之氣，通調水道，宣發肅降，輸布津液。外感邪熱之毒，首犯肺衛，失于宣肅，治節無權，化生內生邪毒，津液聚集，熱勢乖張，煎熬津液，煉液成痰。此外，真陰受損，虛火上灼，進一步加劇痰邪的產生。痰借火勢，火與痰并，痰熱互結，外而走竄經絡，內而五臟六腑，阻遏臟腑精氣化生，加劇臟腑衰竭。2.4、瘀熱互結，氣血失運毒熱內盛，正氣未衰，邪正相互交爭，損傷肺衛，煉液成痰，痰熱互結，阻遏人體氣機的正常條暢。在熱邪傳變過程中，熱勢羈留于營分，日久，營陰受損，煎熬津液，血運受阻，瘀熱互結[14]。“瘀熱”是“瘀”和“熱”是兩種不同的病理因素，二者相互博結，產生新的性質不同于各自原病理因素特點的復合性病理因素。膿毒癥患者熱勢壅盛，屬溫毒，瘀血則為繼發性病理因素，膿毒癥患者，由于血熱而化瘀。無形之熱附著于有形之瘀，深入臟腑，阻遏氣血運行。3、中醫對SIMD的治則與治法3.1、清熱解毒，益氣養陰膿毒癥的發病屬溫毒范疇，其病機在于邪毒熱盛，內傳營血，耗傷營陰，正氣虧損耗傷氣陰。正邪相爭,熱毒內蘊，煉液成痰，營衛氣血運行不暢，血熱化瘀，阻滯脈絡，臟腑精血津液耗傷虧損，無以為繼，導致衰竭，正氣不足。此為本虛標實之證，故治當以清熱解毒治其標，益氣養陰扶其正，標本同治。臨床上對于治療SIMD患者，相比于單純采用β受體阻斷劑等西醫治療，配合運用參麥注射液治療的患者，其臨床有效率和病程周期明顯優于西醫治療組[15]。3.2、化瘀通絡，扶正固本膿毒癥后期，隨著病情的深入，熱勢乖張，由熱化瘀，熱邪與瘀血互結，阻遏全身氣血運行?；颊咚伢w正虛、陰陽失和，營衛不足，經絡失于濡養和固護，“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，由于正氣的虧損，給邪氣以可乘之機。邪氣藉由經絡，自外而內，深入臟腑，誘發臟腑器官的衰竭。臨床研究表明，對于瘀熱互結的患者，采取化瘀通絡法，對于改善患者血流動力學與心肌損傷有明顯效果。具有一定的可行性與有效性[1