腹膜透析患者營養不良的發病因素及治療現狀營養不良是腹膜透析患者常見的并發癥之一，發生率約為18%～56%，嚴重影響患者的生存率和生活質量。造成腹透患者營養不良的因素是多樣的，改善營養狀況含有重要的臨床意義。本文就引發腹膜透析患者營養不良的發病因素及治療現狀作一綜述。[Abstract]Malnutritionisoneofthemostcommoncomplicationsinperitonealdialysispatients，withtheincidencerateof18%-56%，whichseriouslyaffectspatients’survivalrateandlifequality.Thecausesofmalnutritionarevariousandtreatmentswhichisstillwidelyfocusedonunsatisfying.Inthispaper，wewillreviewthelatestresearchprogressofthecausesandtreatmentstrategiesonmalnutritioninpatientswithperitonealdialysis.[Keywords]Malnutrition；Peritonealdialysis；Causesandtreatmentstrategies；Researchprogress蛋白質-能量營養不良（protein-energymalnutrition，PEM）是指由于攝入蛋白局限性、機體需求增加或營養素額外丟失，引發熱量和（或）蛋白質供應不能滿足機體代謝需求而造成的營養缺少狀態，重要體現為體重下降、肌肉萎縮、皮下脂肪減少等。營養不良是維持性透析患者發病率和死亡率的重要預測因子。據文獻報道，18%～75%的慢性腎衰竭患者維持性透析過程中存在不同程度的營養不良[1]，其中，腹膜透析（PD）患者營養不良的發生率隨著透析時間的延長而升高，國外報道發生率為18%～56%，國內報道約為43.2%。最新一項馬來西亞研究顯示，使用國際腎臟營養和代謝（internationalsocietyofrenalnutritionandmeta-bolism，ISRNM）評分，83%的腹透患者存在營養不良[2]。因此盡早防止營養不良的發生，并采用對應的方法主動治療，對進一步改善腹透患者的營養狀況和提高生存率有著十分重要意義。1發生因素1.1炎癥炎癥是造成腹膜透析患者PEM的重要因素之一。引發炎癥的因素諸多，涉及腹透患者腸道內的毒素的吸取、糖基化終末產物（AGEs）等促炎癥物質的潴留、生物不相容性透析液對腹膜的刺激；機體免疫力低下并發感染等。炎癥能夠通過下列不同機制造成營養不良：首先，通過活化ATP-泛素-蛋白酶體水解復合通路途徑增進蛋白質水解和肌肉蛋白分解。炎癥狀態時，高水平腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、IL-1β和IL-6等炎癥因子可引發患者厭食、瘦素水平增高和分解代謝加緊。一項日本研究表明[3]，老年人血清TNF-α與炎癥與胰島素抵抗有關，特別突出的是老年女性TNF-α與營養狀態明顯有關。另一種炎癥介質糖基化終末產物（AGEs）與腹透患者膿毒癥有關死亡有關[4]。炎癥還會引發心功效損傷，造成殘存腎功效減少，從而影響患者的整體狀況[5]。另首先，炎癥時靜息能量消耗（restingenergyexpenditure，REE）明顯增加，呈高代謝狀態，造成營養不良，還引發心功效障礙，增加死亡率[6-7]。需要注意的是，某些隱匿性的感染如牙周炎可使機體處在炎癥狀態常被無視[8]。另外，炎癥造成食欲下降，攝入明顯減少。總之，炎癥通過多個途徑造成PD患者營養不良，且與之互為因果，最后產生營養不良-炎癥復合體綜合征，這可能為透析患者高心血管發病率和死亡率的重要危險因素。可見，炎癥在腹透患者營養不良發生中起著非常重要的作用。1.2糖尿病和其它并發癥患者透析時合并糖尿病可能增加蛋白質丟失和肌肉萎縮的風險。重要由下列機制引發：首先，胰島素抵抗[9]。由于胰島素是一種重要的合成代謝激素，其制止蛋白質的分解、增進蛋白質合成。透析患者胰島素抵抗加速蛋白質分解代謝，可能是透析患者出現PEM的重要因素。近期研究表明[10]，糖尿病腹透患者較非糖尿病腹透患者骨骼肌蛋白質分解代謝明顯增加，瘦體重（leanbodymass，LBM）流失也明顯增加。腹透液交換引發的胰島素延遲分泌增加了血糖的波動，特別是餐前透析[11]，加重了糖尿病的血糖控制難度。另首先，糖尿病為REE增加的獨立危險因素，且糖尿病引發的胃輕癱可影響蛋白質合成，也與糖尿病ESRD患者PEM的發生與發展有關。另外，糖尿病ESRD體內低血糖的反向調節激素，如胰高血糖素、腎上腺糖皮質激素以及兒茶酚胺等，而影響蛋白質合成代謝。一項韓國的研究顯示[11]，糖尿病透析患者血糖水平控制不佳，會增加感染的風險，從而提高死亡率，由此可見，高血糖對于腹透患者營養不良及生存影響重大。1.3代謝性酸中毒代謝性酸中毒是腎功效不全的常見臨床體現，長久慢性代謝性酸中毒對機體全身產生多個不利影響，如營養、骨代謝等，可通過多個作用途徑和機制造成蛋白質能量營養不良。代謝性酸中毒通過胰島素抵抗、炎癥等作用刺激ATP依賴的泛素-蛋白酶體系統活性，增進肌肉蛋白質分解。同時，可影響生長激素、甲狀腺激素的分泌，造成肌肉蛋白質合成減少。通過多個直接和間接機制，增進肌肉蛋白質分解同時克制肌肉蛋白質合成，從而造成腹膜透析患者出現PEM[13]。1.4透析時蛋白質的丟失首先，透析液溶質交換中存在大量蛋白丟失。據國外報道，PD過程中蛋白質和氨基酸的丟失量明顯增加，大概每日有5～15g蛋白質和1.2～4.0g氨基酸及肽類物質從腹透液中丟失。我國近來的一項研究表明，腹透患者平均每天從透析液中丟失的蛋白量為5g，且長久腹透、高腹膜轉運、高血尿素氮和男性是腹透液蛋白質高丟失的危險因素[14，15]。另首先，部分透析患者由于存在基礎腎臟病如糖尿病腎病、膜性腎病、狼瘡性腎炎等，可有大量蛋白從尿中排出，因此，從腹透液及殘腎中丟失的蛋白量不容無視。1.5內分泌紊亂腎臟為胰島素及許多低分子肽類激素的重要代謝場合，這些激素影響三大物質的代謝。尿毒癥時胰島素的三種成分（C肽、前胰島素及胰島素）水平升高，而部分患者骨骼肌胰島素受體減少和結合缺點，因此胰島素相對局限性，造成患者糖耐量減少。同時，腎小球濾過率減少，胰高血糖素水平升高，引發糖代謝紊亂。ESRD患者生長激素（growthhormone，GH）分泌增加，降解減少，引發GH抵抗，造成尿毒癥小朋友生長緩慢[16]。尿毒癥患者可伴有甲狀腺功效減退，可產生多個類型的甲減及低T3綜合征[17]，引發機體代謝紊亂，出現營養不良。同時，尿毒癥患者維生素和微量元素的局限性，影響蛋白質、葡萄糖、脂肪的代謝，使患者的營養不良進一步加重。可見，胰島素抵抗、高胰高血糖素血癥、對生長激素（GH）和胰島素樣生長因子不敏感等造成的內分泌紊亂是造成透析患者蛋白質合成減少和分解增加的重要因素。1.6其它另外，PD過程中殘存腎功效減少、透析不充足，以及隨著透析時間的延長，腹膜的溶質轉運特性發生變化也影響著超濾能力、殘存毒素等間接造成患者對于營養的吸取削弱。其它，如患者的活動少[18]、貧血、腫瘤、患者經濟狀況、社會心理因素等也可造成PEM的發生。2治療對策2.1治療的重要方式由于PD患者PEM的因素是多個多樣的，治療方略趨向整體治療，涉及傳統方式和非傳統方式等。見表1[19]。2.2確保蛋白質和能量的攝入透析患者蛋白質攝入常局限性，丟失和分解代謝增加，因此營養治療的核心在于充足透析下確保蛋白質和熱量的供應。由于現有臨床研究資料較少，且觀察時間過短，透析患者最佳蛋白質營養攝入方案尚存爭議，中國《慢性腎臟病蛋白質營養治療專家共識》、NKF-K/DOQI、ESPEN等指南中透析患者營養治療實施方案中蛋白質和熱量的推薦表，見表2[20]。腹透患者的蛋白質攝入量國外多推薦（1.2～1.3）g/（kg·d），其中最少50%為高生物價蛋白。然而近年研究表明，這種蛋白推薦劑量可能過高。高蛋白攝入如果不能對應增加透析劑量，就會造成透析不充足，并不能改善患者的營養狀況。對于我國腹透患者來說，每天0.8～1.2g/kg的蛋白攝入可能較為適宜[20]，患者在每天透析劑量6～8L的狀況下即能維持透析充足及營養良好狀態。口服必需氨基酸可增進正氮平衡及蛋白質合成，增進組織和細胞損傷的修復，增強機體免疫力。特異性氨基酸合成可修飾氨基酸成分從而代償尿毒癥的氨基酸缺少。臨床研究表明：蛋白質攝入局限性的慢性腹膜透析患者，長久服用此藥，既補充必需氨基酸，又不增加氮的負荷，并可增進蛋白質的合成及運用，減少其分解，使患者營養狀況明顯改善。腹膜透析患者每天攝入蛋白質0.6～0.8g/kg輔以α-酮酸治療，可有效保護患者殘存腎功效，同時可避免患者出現營養不良和炎癥。一項研究表明，極低蛋白飲食配合口服α-酮酸能減少透析死亡有關急癥的發生[22]。因而口服補充必需氨基酸可能為防止和治療PD患者營養不良的有效辦法。對于腸內營養補充效果不佳的患者，氨基酸腹膜透析液可能有較好的作用。從透析液中吸取的氨基酸能彌補一部分在腹透過程中丟失的蛋白質。這種補充可能產生正氮平衡的作用，很大程度地增加了網狀蛋白的合成，升高了血漿總蛋白和轉鐵蛋白。前瞻性的隨機開放性評定氨基酸腹透液對營養不良PD患者作用的臨床實驗顯示，每天接受一次氨基酸腹透液的患者比只用葡萄糖透析液的患者有更加好的營養狀況指標。一項研究表明，對于血清白蛋白水平，口服氨基酸平均提高0.49g/dL，使用氨基酸透析液平均提高0.54g/dL，均是改善蛋白水平的良好方略[23]。在防治營養不良時，口服補充必需氨基酸配合使用氨基酸腹膜透析液是增加蛋白質攝入的有效辦法。2.3主動治療合并癥，改善炎癥狀態腹膜透析患者的營養不良并非一種單一的疾病，其常與急慢性全身或局部感染、消化系統疾病、心血管疾病、糖尿病等內分泌疾病有關，因此主動治療合并癥，將血糖、血壓、血脂控制在合理范疇內，對患者意義重大。研究表明，血管緊張素轉換酶克制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑能保護殘存腎功效[24]，托伐普坦不僅控制容量，還能改善營養狀況[25]，醛固酮能防止腹膜炎癥及纖維化[26]，他汀類含有抗炎作用[27]。一項隨機對照雙盲研究顯示，口服益生菌能減少血清內毒素、IL-5、IL-6、IL-10等炎癥介質，且有助于保護殘存腎功效[27]。對于并發癥，如糖尿病造成的胃輕癱可使用胃動力藥，如多潘立酮、西沙比利等。鈣磷代謝紊亂造成的胰島素抵抗可通過藥品糾正、甲狀旁腺切除術等使血PTH維持在150～500pg/mL。促紅細胞生成素（rhuEPO）可糾正腎性貧血，提高患者的各個系統的功效狀態，從而改善腹膜透析患者的營養不良。多個指南規定臨床使用rhuEPO，使血紅蛋白維持在9～11g/L。另外，使用生物相容性的透析液能減少炎癥的發生，從而減少腹膜間皮細胞的凋亡[29]。因此，使用藥品將身體各個系統的基礎疾病和并發癥控制在適宜范疇，改善炎癥狀態，是提高患者營養狀況的整體方略。2.4確保透析的充足充足透析能夠有效去除體內的尿毒癥毒素，減輕胃腸道癥狀，改善食欲、糾正酸中毒及代謝紊亂，明顯改善患者的營養狀態[30]。建議患者定時門診評定透析充足性指標，及時調節透析方案。現在使用較多的主觀綜合性營養評定（SGA）能夠客觀精確地反映腹膜透析患者的營養狀況，評定透析充足性，預測患者預后[31]。也有研究采用適宜減少透析液的留腹量、減輕腹部張力，同時增加透析交換次數，確保透析充足性的狀況下減輕患者的飽脹感，改善食欲。透析充足性與腹膜轉運功效、RRF、透析劑量親密有關，應根據三者的變化制訂充足、合理的個體化透析方案。2.5應用食欲刺激藥品食欲刺激劑醋酸甲地孕酮、賽庚啶含有刺激食欲的作用，這對于治療PD患者營養不良可能含有一定作用。Golebiewska等[32]學者研究發現每天160mg醋酸甲地孕酮能增進患者食欲、提高血漿白蛋白和增加體重，但同時高糖血癥、水潴留等副作用也需要親密監測。有個案報道[33]，使用甲地孕酮改善腹透患者食欲時，出現較嚴重的腎上腺皮脂功效不全狀況。因此，本類藥品使用尚需謹慎監測副作用。2.6其它加強宣傳教育，定時對患者進行門診及電話隨訪，理解、指導、再培訓患者，對提高患者透析充足性、改善營養狀態、減少透析并發癥及提高整體綜合治療水平有重要意義。同時，家庭的支持和關心對于患者的腹透質量和心理狀況也有明顯協助[34]，建議增加家眷溝通及家庭護理方面宣傳教育。另外，傳統中醫中藥對于營養不良的癥狀改善或許有協助，有研究表明[35]，穴位針灸能改善腹透患者的營養狀況，其機制可能與調節機體內環境和增進食欲有關。總而言之，造成腹透患者營養不良的因素諸多且復雜，涉及炎癥狀態的引發的消耗增多、透析液中的蛋白丟失、攝入減少、內分泌代謝紊亂等，造成機體分解代謝不不大于合成代謝，蛋白質-能量呈負平衡。治療對策重要針對上述因素，首先減少消耗和丟失，主動控制炎癥、血糖水平、改善透析充足性，另首先，增加攝入，涉及口服必需氨基酸、使用氨基酸透析液、改善食欲等。注意定時隨訪，評定、檢測患者營養狀況，及時調節治療方案。有關腹透患者營養不良的問題，現在仍存在諸多挑戰。造成營養不良的因素太復雜，其機制無法完全明確。針對營養不良的治療效果無法令人滿意，即便在主動治療的狀況下，仍有很大比例的患者存在不同程度的營養不良。營養不良造成多個并發癥改善困難，特別是老年人、基礎疾病較多、狀況較差的患者，往往存在頑固性營養不良合并心肺系統疾病，死亡率很高。盡管如此，我們還是主動應對挑戰，在現有的醫療條件下，爭取最佳的治療方略。同時，期待隨著科技的進展，更多有效的技術應用于改善腹透患者的營養狀況。[參考文獻][1]FouqueD，Kalantar-ZadehK，KoppleJ，etal.Aproposednomenclatureanddiagnosticcriteriaforprotein-energywastinginacuteandchronickidneydisease[J].KidneyInt，，73（4）：391-398.[2]HarvinderGS，SweeWC，KarupaiahT，etal.Dialysismalnutritionandmalnutritioninflammationscores：Screeningtoolsforpredictionofdialysis-relatedprotein-energywastinginmalaysia[J].AsiaPacJClinNutr，，25（1）：26-33.[3]OeY，MochizukiK，MiyauchiR，etal.PlasmaTNF-alphaisassociatedwithinflammationandnutritionstatusincommunity-dwellingJapaneseelderly[J].JNutrSciVitaminol（Tokyo），，61（3）：263-269.[4]SiriopolD，HogasS，VeisaG，etal.Tissueadvancedglycationendproducts（AGEs），measuredbyskinautofluorescence，predictmortalityinperitonealdialysis[J].IntUrolNephrol，，47（3）：563-569.[5]Palomo-PinonS，Mora-VillalpandoCJ，DelCPM，etal.Inflammationandmyocardialdamagemarkersinfluencelossofresidualrenalfunctioninperitonealdialysispatients[J].ArchMedRes，，45（6）：484-488.[6]WangAY，SeaMM，TangN，etal.Energyintakeandexpenditureprofileinchronicperitonealdialysispatientscomplicatedwithcirculatorycongestion[J].AmJClinNutr，，90（5）：1179-1184.[7]WangAY，SeaMM，TangN，etal.Restingenergyexpenditureandsubsequentmortalityriskinperitonealdialysispatients[J].JAmSocNephrol，，15（12）：3134-3143.[8]KocyigitI，YucelHE，CakmakO，etal.Anignoredcauseofinflammationinpatientsundergoingcontinuousambulatoryperitonealdialysis：Periodontalproblems[J].IntUrolNephrol，，46（10）：-2028.[9]CaoL，MouS，FangW，etal.Hyperleptinaemia，insulinresistanceandsurvivalinperitonealdialysispatients[J].Nephrology（Carlton），，20（9）：617-624.[10]寧雅嫻.腹膜透析患者營養不良的診療及治療[J].腎臟病與透析腎移植雜志，，22（1）：86-89.[11]ObaI，MoriT，ChidaM，etal.Glucoseandinsulinresponsetoperitonealdialysisfluidindiabeticandnondiabeticperitonealdialysispatients[J].AdvPeritDial，，（31）：11-16.[12]ParkJI，BaeE，KimYL，etal.Glycemiccontrolandmortalityindiabeticpatientsundergoingdialysisfocusingontheeffectsofageanddialysistype：AprospectivecohortstudyinKorea[J].PLoSOne.，10（8）：e136085.[13]KatalinicL，BlaslovK，PasiniE，etal.Acid-basestatusinpatientstreatedwithperitonealdialysis[J].ActaMedCroatica，，68（2）：85-90.[14]孫方云，冉蓋，向思云，等.腹膜透析患者腹透液蛋白質丟失及其影響因素分析[J].溫州醫科大學學報，，（1）：18-21.[15]GuanJC，BianW，ZhangXH，etal.InfluenceofperitonealtransportcharacteristicsonnutritionalstatusandclinicaloutcomeinChinesediabeticnephropathypatientsonperitonealdialysis[J].ChinMedJ（Engl），，128（7）：859-864.[16]BacchettaJ，Wesseling-PerryK，KuizonB，etal.Theskeletalconsequencesofgrowthhormonetherapyindialyzedchildren：Arandomizedtrial[J].ClinJAmSocNeph-rol，，8（5）：824-832.[17]RheeCM.Low-T3syndromeinperitonealdialysis：Meta-bolicadaptation，markerofillness，ormortalitymediator[J].ClinJAmSocNephrol，，10（6）：917-919.[18]PanayeM，Kolko-LabadensA，LasseurC，etal.Phenotypesinfluencinglowphysicalactivityinmaintenancedialysis[J].JRenNutr，，25（1）：31-39.[19]ChungSH，StenvinkelP，LindholmB，etal.Identifyingandmanagingmalnutritionstemmingfromdifferentcauses[J].PeritDialInt，，（27Suppl2）：S239-S244.[20]《國外醫學：內分泌學分冊》編輯部.慢性腎臟病蛋白營養治療專家共識[J].國外醫學（內分泌學分冊），，25（6）：437-438.[21]汪明芳，任姍姍，王麗娟.腹膜透析患者蛋白質攝入水平與其營養狀況及炎癥水平的有關性分析[J].中國食物與營養，，21（6）：87-89.[22]DuenhasM，GoncalvesE，DiasM，etal.Reductionofmorbidityrelatedtoemergencyaccesstodialysiswithverylowproteindietsupplementedwithketoacids（VLPD+KA）[J].ClinNephrol，，79（5）：387-393.[23]UnverdiS，CeriM，UzE，etal.Theeffectivenessoforalessentialaminoacidsandaminoacidscontainingdialysateinperitonealdialysis[J].RenFail，，36（9）：1416-1419.[24]ZhangL，ZengX，FuP，etal.Angiotensin-convertingenzymeinhibitorsandangiotensinreceptorblockersforpreservingresidualkidneyfunctioninperitonealdialysispatients[J].CochraneDatabaseSystRev，（6）：D9120.[25]HiramatsuT，AsaiK，OzekiA，etal.Thevasopressin2receptorantagonisttolvaptanimprovesnutritionandinflammatorystatesinperitonealdialysispatientswithdiabetesmellitus[J].AdvPeritDial，，（31）：30-33.[26]ZhangL，HaoJB，RenLS，etal.Thealdosteronereceptorantagonistspironolactonepreventsperitonealinflammationandfibrosis[J].LabInvest，，94（8）：839-850.[27]Cueto-ManzanoAM，Angel-ZunigaJR，Ornelas-CarrilloG，etal.Anti-inflammatoryinterventionsinend-stagekidneydisease：Arandomized，double-blinded，controlledandcrossoverclinicaltrialontheuseofpravastatinincontinuousambulatoryperitonealdialysis[J].ArchMedRes，，44（8）：633-637.[28]WangIK，WuY