5歲及以下兒童哮喘維持期管理1精選ppt主要內(nèi)容嬰幼兒反復(fù)喘息與哮喘現(xiàn)狀〔流行病學(xué)、疾病負(fù)擔(dān)〕兒童哮喘維持期治療的療效評估和劑量調(diào)整策略兒童哮喘診斷、風(fēng)險預(yù)測評估和維持期治療方案嬰幼兒反復(fù)喘息與哮喘肺組織的改變及對肺功能的影響1.GarnerR,etal.HealthRep.2021Jun;19(2):45-50.2.Karaca-MandicP,etal.JAMA.2021Mar28;307(12):1284-91.3.MartinezFD,etal.NEnglJMed.1995Jan19;332(3):133-8.4.BisgaardH,etal.PediatrPulmonol.2007Aug;42(8):723-8.5.SzeflerSJ,etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2021Aug;107(2):110-119約有1/3的兒童在3歲前有至少1次喘息發(fā)作學(xué)齡前哮喘兒童48%在1年內(nèi)有哮喘發(fā)作1，年急診數(shù)是年長兒數(shù)倍（23~42/1000vs15/1000[6~70歲]2）至6歲時積累喘息患病率幾乎達(dá)到50%1、3、4絕大多數(shù)學(xué)齡前兒童喘息與上呼吸道病毒感染有關(guān)學(xué)齡前兒童喘息相關(guān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高（在英國約占醫(yī)療預(yù)算的0.15%）5全國兒科哮喘協(xié)作組.第三次中國城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查.中華兒科雜志，2021，51〔10〕全國兒科哮喘協(xié)作組1990、2000、2021三次流調(diào)兒童哮喘累積患病率和現(xiàn)患率均呈顯著上升趨勢5歲及以下兒童哮喘診斷現(xiàn)狀嚴(yán)峻無論典型哮喘或咳嗽變異性哮喘，總患病率或2年現(xiàn)患率，均以學(xué)齡前兒童較高隨后患病率均隨著兒童年齡增加而逐漸降低不同年齡階段，學(xué)齡前兒童患病率明顯高于學(xué)齡兒童和嬰幼兒全國兒科哮喘協(xié)作組.第三次中國城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查.中華兒科雜志，2021，51〔10〕既往已診斷哮喘9605例(68．6％)，新診斷病例即以往未明確診斷病例4387例(31．4％)。以往未明確診斷的哮喘患兒中，46．2％曾被疑心哮喘或診斷喘息性支氣管炎，41．6％曾被診為肺炎或支氣管炎。確定為典型哮喘的患兒中，69．9％的患兒既往已正確診斷(哮喘或咳嗽變異性哮喘)。確定為咳嗽變異性哮喘的患兒中，僅56．8％的患兒既往診斷正確，21．0％患兒被診為支氣管炎患病率5精選ppt主要內(nèi)容嬰幼兒反復(fù)喘息與哮喘現(xiàn)狀〔流行病學(xué)、疾病負(fù)擔(dān)〕兒童哮喘維持期治療的療效評估和劑量調(diào)整策略兒童哮喘診斷、風(fēng)險預(yù)測評估和維持期治療方案嬰幼兒反復(fù)喘息與哮喘肺組織的改變及對肺功能的影響嬰幼兒喘息——氣道重構(gòu)及嗜酸粒細(xì)胞性炎癥CW：確診喘息RW：家長報告喘息Ctrl:無喘息對照組SaglaniS,etal.AmJRespirCritCareMed.2007Nov1;176(9):858-64.基底膜嗜酸粒細(xì)胞CWCtrl：特應(yīng)性嬰幼兒喘息——肺功能變化MorganWJ,etal.AmJRespirCritCareMed.2005Nov15;172(10):1253-8.NeverWheeze:nowheezefrombirthtoage6yrTransientEarly:wheezingLRIbeforeage3yronlyLateOnset:wheezeatage6yronlyPersistent:wheezingLRIbeforeage3yrandat6yr與無哮喘者相比，6歲前有哮喘病癥者至青少年和成人期，平均FEV1和FEV1/FVC分別比預(yù)計值下降10%和5%DarveauxJI,etal.JAllergyClinImmunolPract2021;2:658-63幼兒時期反復(fù)嚴(yán)重喘息發(fā)作顯著影響學(xué)齡后肺功能COAST哮喘高危患兒出生隊列研究主要內(nèi)容嬰幼兒反復(fù)喘息與哮喘現(xiàn)狀〔流行病學(xué)、疾病負(fù)擔(dān)〕兒童哮喘維持期治療的療效評估和劑量調(diào)整策略兒童哮喘診斷、風(fēng)險預(yù)測評估和維持期治療方案嬰幼兒反復(fù)喘息與哮喘肺組織的改變及對肺功能的影響嬰幼兒哮喘診斷和哮喘治療效應(yīng)——GINA2021上呼吸道感染期間癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困難）<10天2-3次發(fā)作/年發(fā)作間期無癥狀上呼吸道感染期間癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困難）>10天>3次發(fā)作/年，或伴有嚴(yán)重發(fā)作和/或夜間加重發(fā)作間期可偶有咳嗽、喘息或呼吸困難上呼吸道感染期間癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困難）>10天>3次發(fā)作/年，或伴有嚴(yán)重發(fā)作和/或夜間加重發(fā)作間期大笑或游戲時伴有咳嗽、喘息或呼吸困難特應(yīng)性皮炎，或哮喘家族史一過性喘息哮喘:///提示嬰幼兒哮喘的臨床征象——GINA2021表現(xiàn)提示哮喘的特征咳嗽反復(fù)或無痰性咳嗽，夜間加重，或伴有喘息/呼吸困難，咳嗽發(fā)生于：運動、大笑、哭鬧、或暴露于煙草，而無明顯呼吸道感染征象喘息反復(fù)喘息，包括夜間睡眠時或在運動、大笑、哭鬧、暴露于煙草或空氣污染等觸發(fā)因素時候呼吸困難或呼吸粗重或氣短運動、大笑、或哭鬧時發(fā)生活動減少不能與其他孩子一樣奔跑、玩耍或笑；行走時容易疲勞（喜懷抱）既往史或家族史其他過敏性疾病（變應(yīng)性皮炎或變應(yīng)性鼻炎），一級親屬有哮喘低劑量ICS/按需SABA試驗性治療經(jīng)2~3月控制治療后臨床癥狀改善，停止治療后加重:///

主要指標(biāo) 1.父母有哮喘病史2.經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎3.有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)哮喘預(yù)測指數(shù)(AsthmaPredictionIndex，API)

3歲及以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)作≥4次指數(shù)陽性=符合一項主要指標(biāo)或兩項次要指標(biāo)

次要指標(biāo)1.有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)2.外周血嗜酸性細(xì)胞數(shù)

4%3.與感冒無關(guān)的喘息Castro-RodriguezJA,HolbergCJ,WrightAL,MartinezFD.Aclinicalindextodefineriskofasthmainyoungchildrenwithrecurrentwheezing.AmJRespirCritCareMed2000;162:1403-6.API可預(yù)測3歲內(nèi)喘息兒開展為哮喘的風(fēng)險喘息患兒年齡OR*靈敏度特異度陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值到6歲9.827.5%96.3%47.5%91.6%到8歲5.816.3%96.7%43.6%88.2%到11歲4.315.0%96.1%42.0%85.6%到13歲5.714.8%97.0%51.5%84.2%哮喘預(yù)測指數(shù)嚴(yán)格指標(biāo)陽性的患兒在6-13歲發(fā)生哮喘的風(fēng)險增加4.3-9.8倍哮喘預(yù)測指數(shù)嚴(yán)格指標(biāo)特異度均高于95%，即95%的嚴(yán)格指標(biāo)陰性患兒在6-13歲不發(fā)生哮喘Castro-RodriguezJA,HolbergCJ,WrightAL,MartinezFD.Aclinicalindextodefineriskofasthmainyoungchildrenwithrecurrentwheezing.AmJRespirCritCareMed2000;162:1403-6.14精選pptEurRespirJ2003;22:767-71.兒童哮喘預(yù)測評估系統(tǒng)AsthmaPredictiveIndex(2000)TheIsleWightscore(2003)ThePIAMAriskscore(2021)JAllergyClinImmunol2009;124:903-10,e1-7.AmJRespirCritCareMed,2000.162:1403–6.JAllergyClinImmunol2012;130:287-96.Non-invasiveclinicalpredictiontoolforasthma哮喘的無創(chuàng)性臨床預(yù)測工具1-3歲任意因喘息/咳嗽就診的患兒5年后的哮喘風(fēng)險在線評估工具：AsthmaPredictionTool(PARC)

Comparisonofpredictivescoresfrom4cohorts4個隊列研究顯示的預(yù)測評分效果比較Leicester2014API2000IsleofWight2003PIAMA2009Sensitivity(%)72515360Specificity(%)71818576PPV(%)49296823NPV(%)86917494達(dá)到良好癥狀控制及維持正常活動能力最小化未來風(fēng)險：哮喘急性發(fā)作、肺功能損害進(jìn)展和藥物副反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險GINA2021：兒童哮喘治療目標(biāo)維持正常的活動能力對于低齡兒童尤為重要，因為參與玩耍對于他們正常的社交和身體發(fā)育都非常重要兒童哮喘表型〔ERS工作組報告2021〕對于治療方案的影響推薦意見：表型定義出于臨床需要，喘息應(yīng)以病癥表現(xiàn)形式作為術(shù)語進(jìn)行描述，即分類為發(fā)作性〔病毒性〕或多致病因素性喘息。應(yīng)用一過性、遲發(fā)性和持續(xù)性喘息的術(shù)語，應(yīng)僅限于基于群體的隊列研究，不應(yīng)被用于臨床。哮喘的術(shù)語不應(yīng)被用于學(xué)齡前兒童，因為相關(guān)潛在炎癥的數(shù)據(jù)尚缺乏。基于癥狀表現(xiàn)形式基于喘息持續(xù)時間PaulL.P.Brand,DaanCaudri3,etal.EurRespirJ2021;43:1172–11772021ERSEVW和MTW的區(qū)分未考慮發(fā)作的頻率或者嚴(yán)重程度有爭論提出EVW和MTW的區(qū)別更多在于疾病的嚴(yán)重程度而非不同表型其他研究也建議ERS工作組重新修改原來的分型系統(tǒng)和治療意見專家組一致認(rèn)為學(xué)齡前暫時顯示出來的EVW和MTW表型對于長期的臨床結(jié)局預(yù)測能力較差，而喘息發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度的預(yù)測性更強。對于使用控制治療的指征專家組認(rèn)為起始控制治療的兩個主要原因在于病癥發(fā)作頻繁或同時發(fā)作時病癥程度嚴(yán)重。目前并無證據(jù)證明哪類兒童對于ICS或者孟魯司特反響性好最近一項系統(tǒng)回憶證明無論表型，ICS有效減少學(xué)齡前兒童哮喘發(fā)作頻率。同時提出過敏因素不能預(yù)測對ICS的治療反響。并且有報揭發(fā)現(xiàn)2-6歲兒童哮喘控制狀況很大程度取決于對ICS治療的依從性。≤5歲患兒提示哮喘診斷，可給予試驗性治療試驗性治療5歲及以下兒童缺乏哮喘診斷的相關(guān)檢測方法，試驗性治療有助于診斷。規(guī)律使用低劑量ICS及按需使用SABA至少2-3個月，可對哮喘診斷提供參考〔證據(jù)級別D〕治療反響評估包括病癥控制〔日間和夜間〕、喘息發(fā)作頻率和急性發(fā)作。假設(shè)治療期間獲得顯著臨床改善，而停止治療后病情惡化，那么支持哮喘診斷。因為哮喘在年幼兒童中的多變性質(zhì)，試驗性治療可重復(fù)進(jìn)行，以明確診斷。低齡喘息患兒，何時需接受規(guī)律控制治療？間歇性或發(fā)作性喘息孤立的病毒性喘息發(fā)作季節(jié)性哮喘發(fā)作過敏原誘導(dǎo)的哮喘發(fā)作未識別的未控制哮喘SABA每4-6小時一次，按需治療，1天或多天，直至癥狀消失。需重復(fù)、頻繁給予SABA（如每6-8周），可考慮試驗性規(guī)律控制治療，以明確癥狀是否因哮喘引起（證據(jù)級別D）。應(yīng)開始規(guī)律控制治療，并評估治療反應(yīng)（證據(jù)級別D）。若患兒病毒性喘息發(fā)作不頻繁但較嚴(yán)重，也應(yīng)開始規(guī)律控制治療（證據(jù)級別D）。急性喘息發(fā)作的初始治療方案（相同）若哮喘診斷可疑若癥狀表現(xiàn)形式提示哮喘診斷且癥狀未控制，和/或喘息發(fā)作頻繁（如一個季節(jié)≥3次）哮喘診斷可疑→試驗性規(guī)律控制治療病癥提示哮喘且未控制，和/或喘息發(fā)作≥3次/季→開始規(guī)律控制治療病毒性喘息，發(fā)作不頻繁，但較嚴(yán)重→開始規(guī)律控制治療GINA2015（5歲及以下）

首選控制藥物其他控制藥物緩解藥物兒童哮喘維持期治療的根本方法：

階梯式分級治療〔GINA2021，5歲及以下〕規(guī)律控制治療方案的選擇：ICS和LTRA低劑量ICS：5歲及以下哮喘患兒長期治療最有效的藥物中國兒童哮喘防治指南2008對于5歲及以下兒童哮喘的長期治療，最有效的治療藥物是ICS，對于大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS（第2級）作為初始控制治療。PRACTALL共識2008ICS是持續(xù)性哮喘的一線治療藥物。ICS可減少急性發(fā)作的頻率和嚴(yán)重度。ICON2012因其多效抗炎活性，ICS初始治療通常構(gòu)成規(guī)律治療的第一步（證據(jù)級別A）。多數(shù)輕度哮喘患兒，可通過低劑量ICS治療獲得良好控制。GINA2015低劑量ICS治療，可減少哮喘癥狀，提高肺功能，改善生活質(zhì)量和降低急性發(fā)作風(fēng)險以及哮喘相關(guān)性住院或死亡。-每日ICSVS撫慰劑：

無病癥天數(shù)需口服激素的急性加重次數(shù)每日LTRAVS撫慰劑：與撫慰劑相比，每日ICS或LTRA治療〔低/中劑量〕能減少需口服激素的急性加重次數(shù)，但是每日ICS還可以增加無病癥天數(shù)，且不受表型影響每日ICSVS撫慰劑：結(jié)果n檢驗放法（95%CI）PI2,%WithdrawlscausedbyWAEs2976RR:0.52(0.43-0.63)0.0010Meanchangefrombaselineinsympotomscore2288SMD:0.93(0.49-1.37)0.00194Meanchangefrombaselineinalbuteroluse1309SMD:0.63(0.30-0.63)0.00180MeanchangefrombaselineinFEV1,L1242WMD:0.07(0.05-0.09)0.0010MeanchangefrombaselineinPEF,L/min766WMD:13.8(5.34-22.4)0.0010此外，與撫慰劑相比，ICS治療能減少患者撤出率，減少緩解藥物β2受體沖動劑的使用，改善患者肺功能預(yù)先干預(yù)ICSVS撫慰劑需口服激素的急性加重次數(shù)無病癥天數(shù)每日ICSVS預(yù)先干預(yù)ICS對于中重度病毒誘發(fā)哮喘患兒給予高劑量ICS預(yù)先干預(yù)治療，能減少需口服激素的急性加重次數(shù)，但對無病癥天數(shù)無作用每日ICSVS撫慰劑中斷治療治療必須持續(xù)，來維持獲益對肺功能的獲益，仍需進(jìn)一步研究ICS組撫慰劑組治療期觀察期無病癥天數(shù)比例月每日ICS控制治療最有效不受表型、年齡、間歇期病癥等因素影響每日LTRA治療有效性差些應(yīng)盡早控制治療！！基于病癥的間歇控制治療：局限性及待解決問題局限性此治療方法并非適用于所有哮喘兒童其臨床效應(yīng)依賴于患兒及家長對疾病認(rèn)知的程度待解決問題一年喘息發(fā)作幾次之內(nèi)可采取此治療方法？如何結(jié)合肺功能檢測結(jié)果判斷是否可采取此方法？缺乏量化指標(biāo)何謂低劑量ICS？BUD吸入劑：200μg/dBUD霧化液：500μg/dBDP：100μg/dFP：100μg/dGINA2015此表非臨床等效劑量。每日低劑量ICS定義為在此劑量下，在包含安全性數(shù)據(jù)的臨床試驗中，未觀察到臨床相關(guān)性不良反應(yīng)。BOX6-6.5歲及以下兒童每日低劑量ICSBUD吸入劑：100μg/dBUD霧化液：250μg/dBDP：100μg/dFP：100μg/dICS及其低劑量。中劑量為低劑量2倍，高劑量為4倍（氟尼縮松、曲安奈德為3倍）ICS等效劑量主要內(nèi)容嬰幼兒反復(fù)喘息與哮喘現(xiàn)狀〔流行病學(xué)、疾病負(fù)擔(dān)〕兒童哮喘維持期治療的療效評估和劑量調(diào)整策略兒童哮喘診斷、風(fēng)險預(yù)測評估和維持期治療方案嬰幼兒反復(fù)喘息與哮喘肺組織的改變及對肺功能的影響哮喘維持期治療的療效評價癥狀控制哮喘癥狀控制情況哮喘癥狀控制水平過去4周，患者存在：控制部分控制未控制短期日間哮喘癥狀>1次/周?是□否□無存在1-2項存在3-4項活動受限(活動少或容易累)？是□否□使用緩解藥次數(shù)>1次/周是□否□夜間覺醒或咳嗽？是□否□未來風(fēng)險未來幾個月內(nèi)發(fā)生哮喘急性發(fā)作的危險因素

未控制的哮喘癥狀前1年內(nèi)≥1次的嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作

兒童喘息高發(fā)季節(jié)（如秋季）

環(huán)境暴露：煙草、室內(nèi)外過敏原、空氣污染，特別當(dāng)合并病毒感染時

患兒或家庭中重大的心理及社會經(jīng)濟(jì)學(xué)問題

維持治療依從性差，或吸入方法不當(dāng)發(fā)展為恒定氣流受限的危險因素多次住院的嚴(yán)重哮喘，合并支氣管擴張藥物副作用的危險因素全身性：頻繁O(jiān)CS,長期高劑量和/或強效ICS局部性：中/高劑量或強效ICS，吸入方法錯誤，霧化或pMDI吸入激素未及時清理面部并保護(hù)眼睛哮喘急性發(fā)作后的控制治療：

低齡兒童給予霧化糖皮質(zhì)激素治療，可顯著降低再發(fā)風(fēng)險BIS：BUD霧化治療；MCS：肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑一項縱向、回憶性分析，10176例≤8歲哮喘兒童且有哮喘相關(guān)急診和住院史，評價ICS作為緩解治療的療效。觀察霧化布地奈德與其他治療相比，減少哮喘相關(guān)急診/住院的再發(fā)風(fēng)險的作用。對于≤8歲哮喘兒童，在哮喘相關(guān)急診或住院后，給予布地奈德霧化治療，與非霧化ICS等其他治療相比，可顯著降低再發(fā)風(fēng)險。在急性發(fā)作后隨訪階段〔31-180天〕BIS與其他治療相比，顯著降低再發(fā)風(fēng)險，HR=0.71〔95%CI：0.59-0.89〕急性發(fā)作后的控制治療：對于以往未使用ICS的患兒，應(yīng)予低劑量ICS初始治療，并繼續(xù)使用數(shù)周或數(shù)月。對于急性發(fā)作前已使用控制藥物的患兒，應(yīng)在重新開始使用合適劑量（出院最初1個月內(nèi)，最低初始劑量加倍，隨后根據(jù)需要調(diào)整）或繼續(xù)使用原劑量ICS治療。短期內(nèi)升階梯治療(1-2周):短期內(nèi)臨時增加ICS劑量。e.g.病毒感染高峰或季節(jié)性過敏原暴露時維持治療升階梯(至少2-3個月)哮喘管理——升階梯治療哮喘癥狀控制良好且肺功能情況穩(wěn)定≥3個月(EvidenceD)降階梯治療的時機:無呼吸道感染,無外出旅行等每次降階梯都是一次試驗性治療:

詳細(xì)記錄哮喘現(xiàn)狀,提供清晰的指導(dǎo)并撰寫哮喘管理行動計劃,保證充足的藥品供應(yīng)以備必要時恢復(fù)至之前的治療劑量，嚴(yán)密觀察癥狀和/或檢測PEF,隨訪。降階梯治療時ICS劑量可每3個月減少25%至