強化內涵

提高護理文書質量2016年8月護理文書發展史1推行表格式護理文書取得成效2護理文書存在問題與原因分析3如何強化護理文書內涵4主要內容例1：如何用好首次護理單

入院診斷、年齡、入院方式【初步確定評估的著重點】職業、文化教育【與患者溝通方式】患者與家屬關系【了解家屬關注程度】過敏史【警惕藥物安全使用】

第一步第二步生命體征、神經功能、其他癥狀體征、陽性檢查結果【提出專科重點觀察項目】進食功能及營養狀態評估【健康教育及飲食護理】排泄功能評估、睡眠及四肢活動【關注排泄異常情況，高度警惕患者跌到問題】皮膚黏膜評估【壓瘡風險評估與護理】生活自理能力評估【針對性給予協助生活護理】第三步確立護理問題和護理重點，在護理記錄單或護囑中體現強化內涵，提高質量（一）醫護溝通配合，共建安全防線開展醫護聯合查房或跟醫生查房，建立醫護溝通機制舉例子強化內涵，提高質量（二）關注環節質控，提高質量內涵護士長、護理組長、責任護士要明確職責抓住關注點一、臨床護理文書的作用01反映患者病情發展和動態變化。02反映患者住院期間的醫療護理過程。03在醫療護理團隊內部各成員之間傳達、傳遞病人的重要信息，是醫療護理診斷、判斷病情變化、制定醫療護理方案的重要依據。二、基本要求0102

護理記錄出現錯字時應當用黑色水筆雙線劃在錯字上（并簽名），不能出現涂改、割字。

護理記錄內容應客觀、真實、準確、及時、完整、規范、簡明扼要、清晰動態，不重復記錄，無缺頁、漏項。

重點記錄患者病情發展變化和醫療護理全過程。體現護理行為的科學性、規范性，體現護理專業自身的特點、專業內涵和發展水平，體現護理程序、健康教育、整體護理水平。0304

調整護理文書書寫時間。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時書寫，護理文書應體現“實時性”即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫。二、基本要求05

調整護理記錄的場所和方式。各類護理文書書寫場所應當隨著“流動護理工作站（車站）”前移到病房或任何護理工作場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估、治療、護理）隨時記錄。二、基本要求

因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，應在搶救后6h內及時據實補錄。

為確保患者安全而設計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷等，啟用床頭卡并告知患者時要在護理記錄注明起始時間。060708

各種藥物皮試結果必須有記錄，要記錄于護理記錄，體溫單和醫囑中，同時藥物皮試結果陽性者需用紅筆記錄于體溫表背面并注明日期。二、基本要求09

疑難、復雜、診斷未明確病人應組織護理會診，并將護理會診意見及跟蹤效果記錄于護理記錄中。10

對危重、大手術后患者必須要有護理三級查房記錄，查房者要用紅筆簽名以示記錄。12護理文書質量管理實施分級管理制度。要重視護士的書寫和表達能力的培養。要重視護理文書書寫過程質量控制。護理文書的質量控制權限下放組長。高級責任護士、專科護士、護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理記錄。護士應熟悉首次護理記錄單、護理記錄單、專科護理單等各類護理文書的適應范圍、使用護士層級（權限）、書寫內容和方法。三、臨床護理文書管理的基本原則3護理文書是解決醫療事故爭議的重要證據，每個護士要重視自己的法律權利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。4護理文書在解決爭議過程中負有舉證的責任。護理文書或記錄必須按照《醫療機構病歷管理規定》的要求嚴格管理，健全相關資料的保存制度，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保持其準確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。

住院病歷:一般由醫院管理，患者有權復印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料，在發生爭議時，共同封存。門診病歷:在醫療機構建成有病歷檔案的門診患者，由醫院機構保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。三、臨床護理文書管理的基本原則567提供法律憑證的護理資料的復印：可復印體溫單、護理記錄單、手術專科護理記錄單，不可復印首次護理記錄單、專科護理單、交班本等。醫囑執行單各病區要妥善保管，嚴格執行“誰執行誰簽名”的規定，各種執行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。各護理單元可根據專科特點，提出修改護理文書書寫格式的要求，經過醫院護理部護理質量管理委員會和專科護理委員會同意并備案后，方可在臨床使用。三、臨床護理文書管理的基本原則8臨床護理文書質量的層級管理組織是由責任護士、護理組長或護士長、護理質量管理與持續改進委員會和專科護理管理委員會及專科護理小組（由專科護士負責）共同組成的三級組織架構，各層級對護理文書承擔不同的責任。三、臨床護理文書管理的基本原則臨床護理文書質量分級管理責任護士護士長或護理組長護理管理與持續改進委員會專科護理管理委員會專科護理小組質量分析、指導培訓四、臨床護理文書質量分級管理模式執行提出問題自檢決策推動指引五、首次護理記錄單書寫要求首次護理記錄單要求在本班內完成，如遇急癥手術、搶救等特殊情況不能及時評估時，可在患者入院后8小時內由責任護士或當班護士完成。“入院診斷”是門急診醫生在入院卡上填寫的門（急）診診斷。五、首次護理記錄單書寫要求護理評估：凡欄目前面有“”應當根據評估結果，在相應“”內打“√”；有橫線的地方根據評估結果填寫具體