.頁眉.頁腳..影像診斷報告書寫與診斷思維影像診斷報告書寫與診斷思維對如何寫出高質量的診斷報告和運用正確的辯證思維方法作了全面深入的論述，其分析和見解不僅對影像醫師，對臨床醫師同樣會有很大的啟迪。

過去醫學教育和臨床實踐多少存在一個偏向：重知識傳授、輕思維能力培養。生搬硬套，照本宣科，不善動腦，滿足一般完成任務，疏于嚴格規范要求，這無異在前進路上設下無形障礙。

醫院發展，除要抓好規范化教育、基礎教育和理論教育外，還要抓好素質教育，培養創造性思維能力這個重要環節。

如果說一份病歷可以反映一間醫院總體醫療水平，那么，一份診斷報告便可看出書寫者的綜合素質。其工作態度、責任心、文學素養、專業基礎、觀察能力、經驗、理論和思維方法，從報告中可一覽無遺。報告書無疑是書寫者個人形象的縮影及其價值體現。每份報告都是公布于眾的考卷，個人聲譽的標尺，也是一件作品，拙劣抑或精美，褒貶由人評說。從法律角度看，它是法律舉證不容改動的歷史醫療文件。

由此可見，這無論對病人或書寫者自己都非常重要。可是，規范的、高質量的報告還不盡如人

意。如何提高報告質量，如同臨床提高病歷書寫質量一樣是擺在我們面前的緊迫任務，它是專業的

永恒主題。

下面就有關方面談談個人認識。

一、基本要求

1、文字

要求字跡清楚，項目填全，文句通順，標點準確，段落分明及布局合理。

2。觀察

診斷首先在于曝露，無發現就無診斷。審片前要了解主要臨床資料及檢查目的要求。觀察時要明確觀察什么和如何觀察。不同系統、不同部位、不同情況各有不同內容和要求。不明確這一點，必然漏診。一個訓練有素的人為什么能夠發現別人難以發現的東西，有的盡管微小卻蘊含著重要意義的征象。

以最多見的骨折為例(包括新舊骨折)，必須進行7個方面的觀察：是否骨折；骨折類型對位對線有否病理性；鄰近關節及軟組織：骨痂及愈合情況合并癥與后遺癥等。有的報告把病理骨折漏掉，就因為忽略了第4點．胸部創傷，由于要觀察什么心中無數，往往把注意力只集中尋找肋骨骨折上，而忽視了內臟器官的改變，因而對膈疝、心包填塞等異常現象視而不見。觀察脊椎片亦然，毫無章法、無一定程序定然發現不了多少問題。有些醫生對較復雜的附件往往不屑一顧。附件包括一組結構：椎弓、椎板、椎弓根、椎弓根間距、橫突、棘突。關節突，小關節、椎骨上切跡，椎間孔及椎管內情況等，有些病變不是那么顯眼，一不小心便會遺漏．具體病變如肺內實質病灶，必須觀察所在部位、數量、大小、分布、形態、密度、邊緣及鄰近結構改變和關系。這都是分析思考素材。其他如消化系統、心血管系統病變等不一一贅述。

3。內容書寫

書寫與觀察不同，書寫是把搜集到的紛繁龐雜、零碎無序的信息經綜合概括，加工整理、用文字有機地、連貫地表達出來。要求簡明扼要，描寫到位，層次分明，重點突出，條理清晰。切忌羅嗦含糊，結構松散，主次不分，雜亂無章，廢話連篇，不得要領。

4。診斷意見書寫

無固定模式，因人而異，常有：

(1)普通模式：系統扼要描述后，下較明確的結論，這適于一般病例。

(2)描述即診斷：適用于簡單明確，較直觀的病例。如一些簡單骨折、骶裂、腰椎骶化假關節形成、膈面胸膜幕狀粘連等。描述后無須再下診斷，以免羅嗦重復。

(3)討論模式：適用于與臨床或外院意見有原則分歧的復雜疑難病例。客觀描述后，以討論形式下意見，要提出依據，根據什么考慮這個和根據什么不支持那個，給臨床一個交代。

(4)建議性模式：適用于所掌握的資料有限，矛盾曝露不充分，表現不典型，下診斷尚欠缺依據的病例。根據實情提出擬診并建議臨床補充哪方面資料，或作某些檢查，治療，或短期復查，動態觀察排除某病變。

(5)復診書寫：一般先復述原診斷，經某治療后，與前片比較(寫明最近一次日期)，然后描述所見變化。如發現原診斷有誤，應闡明理由，提出修正。最好有上級醫師簽字。

(6)夠不上診斷或情況不允許而無法深入觀察者，可單純描述所見并加以說明。

下診斷要注意幾個問題：依據充分者，不含混其詞，模棱兩可；不雙保險列出一串診斷，使臨床無所適從，一個病的診斷盡可能下1—2個，最多不超過3個，依據不足不要謬然主觀臆斷；多個病變診斷由主到次；診斷與書寫內容前后要統一，不可分裂脫節，無中生有；診斷名稱要統一規范，實在有困難者才用籠統名稱，如“心肌病變”，“良性病變”，“感染性病變”等。

二、影像診斷思維

以上所述的是基礎的、技術性的和較表層的。而診斷思維則是較深層次的問題，它指導著診斷全過程，是報告的精髓所在。

理論固然重要，如果熟讀書，不善思考，也不會轉化為能力。有的人問其書本理論可對答如流，而面對現實卻束手無策。在人才培育上應更著重創造思維和獨立思考能力，它決定個人能力的大小。同等學歷同等程度者，將來拉大差距也在于此。

1辯證思維影像是病變間接、局部、表面、瞬間、靜止和重迭的現象，通常顯示的是大體病理解剖的二維圖像(MRI可顯示結構的組織、化學成份和三維圖像)。需要運用形象思維將其組合成整體，把握形象的特征去了解其性質內容。用主觀、片面、孤立、靜止的形而上學觀點無法認識事物的本質，唯有辯證思路才是正確的。下面著重談談影像診斷最常運用的幾個觀點，供年青醫師參考。

(1)普遍聯系觀點

眾所周知，任何疾病其臨床、影像、生化等改變都不是孤立存在的，有著縱橫聯系。因此，診斷一個病就要盡可能了解疾病全過程的各個側面，綜合各種影像手段獲取的信息，全面總體地去思考，然而，孤立片面地進行診斷，例子卻屢見不鮮。

例如一青少年以髓部不適為主訴來就診，發現局部髖關節間隙變窄，骨質有破壞就下診斷為“結核”，如果全面一些，再檢查一下骶髂關節，就會知道這不過是AS的局部表現，同樣，因缺乏整體觀念，常把一些如血友病等全身病變誤診為單關節病變。又如有的醫生片面地把某肺節段范圍內的斑片病變診斷為結核，而沒有注意肺門結節影像并聯系起來考慮，其實是中心型肺癌并阻塞性肺炎。腸腔內多發氣液面無疑是機械性梗阻的重要征象。有的一見此征便診斷腸梗阻，殊不知患者檢查前作過洗腸。又如雙肺短期內出現彌漫侵潤病灶，若只限于在肺內找原因則難以弄清真相，如結合到有嚴重急性化膿性膽管炎，就應該考慮為細菌內毒素所致的肺水腫。

當然，不是任何事物，任何異常影像它們都有必然的內在聯系，有些并無內在聯系僅有外部聯系只是偶合共存而已。切勿盲目機械地把它們硬湊在一起。區別這些情況要靠學識、經驗和合理推斷。

(2)對立統一觀點

病變是矛盾統一體，以運動系統最常見的壞死與退變為例，“退變與修復”，“壞死與增生”這個必然規律普遍存在于缺血壞死、骨性關節病、椎間盤病變及其他退行性病變中。矛盾的兩方面強弱起伏不平衡演變使影像紛繁多樣。如果我們運用這規律深入剖析所見現象，認識會變得明朗。不同性質的破壞會有不同組織反應，慢性生長的良性腫瘤，破壞病灶周圍骨反應通常是較清楚的硬化邊；而感染性的則多是逐漸向正常骨移行的模糊硬化帶。掌握這些特征將有助于病變的鑒別。

在復雜事物中有多種矛盾存在，其中往往有一個為主，它主宰著病變的進程。抓到它就抓住了問題的要害。一個腹痛患者出現大小腸脹氣且有多發液平，肝上、下間隙亦有多個氣液面，膈肌高位，下肺有斑片狀影，并有少量胸腔積液。這一組現象反映多種病變存在，元兇是胃潰瘍穿孔，是它導演出這一幕，是問題的癥結所在。當然，病變演變到一定程度，膈下膿瘍會轉化上升為主要矛盾。

矛盾有主要方面和次要方面，矛盾的主要方面決定事物的特征。診斷時要善于抓這方面。一個氣道異物患者來透視，因情況緊急，不容你花很長時間，甚至要求在10秒內解決診斷。在有限時間內，你只能抓主要的、特征性的，不能無主次地、教條地按書本上的條條去套。如果你把握住深吸氣時哪里暗，深呼氣時哪里亮這個決定性征象就基本可以判斷異物所在位置和阻塞性質程度。其他一些次要征象都是受它支配的，可以忽略，也容許忽略。

事物不斷演變，矛盾也不斷轉化。良性變為惡性；關節滑膜細胞長期受刺激可化生為軟骨細胞形成軟骨瘤；創傷瘢痕中的成纖維細胞在特定條件下可轉化為成骨細胞和軟骨細胞而形成異位骨(所謂骨化肌炎)；動力性肺動脈高壓轉化為阻力性肺高壓；肺挫傷、肺脂肪栓塞惡化時轉化為ARDS。又如常見的骨質疏松壓縮骨折，病理上經歷5個階段的演變過程，不同階段MRI表現都不同，如果反復多處新舊交替骨折，MR信號則五花八門，如果不是以動態觀念去認識這些現象，很容易誤診為轉移瘤。

疾病有共性特征和規律，它反映疾病的基本矛盾。所謂典型就是較普遍的大量的特征概括集中，包括無數的個別。共性寓于個性，普遍性寓于特殊性中。但由于個體差異及內外環境、條件等因素左右，疾病的發展有千差萬別，共性不可能包括全部個性，典型與不典型是相對的。我們要掌握病變的共性規律，還要認識個別的特殊性，不受典型所束縛。骨局灶性溶骨性破壞是轉移瘤的共性，但有的可表現為膨脹性囊性破壞；分葉狀或小毛刺腫塊是肺癌的典型表現，但個別可表現為邊緣模糊炎癥樣外觀；骨蟲噬樣破壞，皮質中斷是惡性骨腫瘤的共性特征，而雖有骨破壞，但皮質完整且軟組織有大范圍包塊，在脊椎有圍繞硬膜囊內生長傾向卻是淋巴瘤的特殊表現。

必須指出，我們對某一疾病認識只是它在某一條件下某發展階段的改變，因此，帶有很大局限性，認識不清甚至錯誤在所難免，要隨事物的發展不斷補充信息，調整認識。

(3)現象與本質統一觀點

我們天天與影像打交道，我們的任務就是解決影像的本質問題。如果只“就影論病”，目的則無法達到。只有掌握其病理、病理生理學基礎，才能透過現象看到本質。

肺癌的一些特征表現如分葉，乃因各部位癌細胞生長速度不同；臍狀切跡乃因進入的供應血管造成；小毛刺是由于癌細胞向周圍侵潤引起的間質性反應。未分化小細胞癌往往子灶大于母灶，這是其特有的生物學行為。結核瘤因為干酪壞死容易發生鈣鹽沉積，所以密度較高且常出現不規則鈣斑。錯構瘤因含內、中胚葉多種組織成份，軟骨成份為主時發生鈣化呈爆玉米花狀。骨樣骨瘤MRI增強出現高信號乃因瘤巢血管豐富。肱骨髁部骨折并發的肘內翻是因損傷了內髁骨骺板生發層軟骨細胞致內髁發育停滯之故。二尖瓣狹窄出現肺血再分配是因左房水平以下血管床壓力較高(肺靜脈壓加流體靜力壓)引起下肺血管保護，縮窄所致。而慢支有時亦可見肺血再分配，是因大量分泌物積聚在下肺，致局部血氣交換障礙，缺氧引起下肺動脈收縮。

了解產生各種異常現象的病理、病理生理學基礎，熟悉病變的共性規律，掌握各種現象的特征就掌握了現象的本質屬性。在“異病同影”、“同病異影”的分析、鑒別診斷上，各種影像得到合理解釋，診斷就有了依據。

事物千變萬化，病變表現變幻無窮，還有很大未知領域，有無限空間需要我們開發。

(4)因果關系

臨床影像普遍存在一因多果，多因一果，反果為因等復雜關系，譬如一側胸部普遍密度增高加上“冰凍縱隔”，這往往是主支氣管肺癌引起肺不張和大量胸腔積液的結果。股骨頭缺血壞死，壞死病灶是“因”誘發反應性介面出現肉芽組織帶和外周骨質硬化反應帶(MRI所謂雙線征)是“果”。隨后，致密的壞死區內出現裂解和囊變，卻是肉芽組織長入對壞死骨吸收遷除反果為因造成。因果循環使影像千姿百態。上述作為“因”的骨壞死，又是創傷、過量激素、酗酒等原因引起局部血循環障礙造成的“果”。

對一些復雜現象，如能運用因果關系進行剖析梳理，弄清其來龍去脈，對病變本質會有較深入認識。

臨床實踐中，其實每個人都在運用哲學思想，有辯證法，當然少不了形而上學。若要思維正確，應自覺地運用前者，克服后者。

2。影像診斷思維特點

影像診斷是以影像為依據，形象思維為先導，通過掌握客觀對象的形象特征，結合經驗、理論、邏輯推理去揭示病變本質的思維過程。

認識源于觀察，只有客觀的全面的觀察才可得真知。因此，前提判斷要準確，否則推理正確，結論也錯誤。客觀真實的再現又始終離不開經驗、理論和方法，否則會“視而不見”或“歪曲變形”。“感覺到的東西不一定能理解它，只有理解了的東西才能更好地感覺它”。事物的認識是從感性到理性不斷重復來完成。經驗也是建立在理性基礎上。

有了前提不等于有了結論，只是具有可能推導出結論的要素。完成這個飛躍，要有正確的思維方法，對紛亂無序的影像，通過想象組裝成整體，找出內在規律，抽象成概念，運用綜合概括，歸納演繹，類比篩選進行邏輯推導。

一個45歲患者主訴胸悶，經心電圖檢查，臨床診斷為冠心病住院。外院胸片診斷右肺紋理粗亂。我們發現右側粗亂的肺紋理中摻雜少許致密線網影及幾條B線。這些現象可判斷為間質性病變。此類病變有幾十種，我們不可能把各個病變逐一排除，但從發病因素入手，可歸納為五大類，根據對各類病變的總體概念，以及通過概念的聯系，結合到具體表現進行類比篩選，形象思維與抽象邏輯思維交互運用，從幾種可能性中最后推導出這屬于肺淋巴循環障礙因素，而最可能是癌癥淋巴轉移。盡管當時臨床尚缺乏支持此診斷的有關資料，x線仍考慮為肺淋巴道轉移癌這個診斷。后來得到病理手術證實。

對疾病的診斷不一定以前要見過、要經歷過，未見過的同樣可以作出診斷，不然工作難有進展。這就要靠理論與思維。其實大家都能做到，這方面不乏例子。譬如從一張膝關節片發現骨骺線愈合晚這個征象，推導出核型為47xxY性染色體畸變。一個少年出現骨質軟化而推導出少見的1a羥化酶缺陷所致的維生素D依賴型佝僂病……

在思考過程，不僅運用順向思維，還要運用逆向思維、肯定之否定思維，善于發現哪些改變不支持所設想的診斷，有哪些征象無法用某一個病去解釋，從而提出質疑。這樣我們思考會更全面、更嚴密，認識更深化，解釋更合理，診斷更準確。

診斷時要克服墨守陳規，機械教條、死記硬背，把書本某些教條或權威所講的每一句話當成金科玉律。對具體問題應作具體分析，要靈活運用所掌握的理論知識進行獨立思考，敢于提出自己見解，不然，會限制自己的思維空間，陷入“凡是”的困境。

以“環樞椎脫位”為例，迄今不少專著仍把＂樞椎齒突與環椎側塊左右距離不對稱＂作為診斷依據。這是一種誤解，是對局部生理解剖特殊性認識不足和缺乏動態觀念所造成。國內提出這一診斷標準者私下已高姿態、實事求是地作了自我否定，可是這一標準仍被人們廣泛盲目抄襲沿用，造成極大混亂，使患者接受錯誤的治療，遭受不必要的肉體和精神創傷。

我們還要克服以下一些常見的毛病：憑主觀想象，先入為主，不加分析，毫無依據，亂猜一氣；憑對某些病的偏爰和興趣；憑曾經有過對個別疾病診斷經驗的思維慣性；或把自己的思維限于幾個熟悉病變范圍內；抓住次要問題鉆牛角尖或一味追求完美的“典型化”……

診斷過程是一個復雜的思維過程，理論思維、經驗思維、形象思維、邏輯思維互相融合滲透，當然其中也有不可忽視的一種思維形式--靈感思維。

靈感思維是創造思維的一種特殊形式，大家