下肢動脈缺血的外科治療第1頁，共41頁。（優(yōu)選）下肢動脈缺血的外科治療第2頁，共41頁。常用儀器簡介第3頁，共41頁。一.電阻抗血流圖是一種利用機體某部分抗阻變化來反應(yīng)血管容積變化的記錄儀；可間接反應(yīng)血管功能狀態(tài)及學(xué)流量。主要原理是根據(jù)歐姆定律，在下肢任何一段位置，除血液外的其它組織，如肌肉，脂肪，骨骼的電阻是不變的，因此這段組織的電阻阻抗變化就代表了血流的變化，動脈血流波動變化，隨心臟的收縮，舒張及血管的彈性而變化流速，血管容積。當心臟收縮，把血液射入血管，血管被動擴張，阻抗減少。舒張時血管恢復(fù)原來大小，阻抗隨之恢復(fù)，因此在血流圖表現(xiàn)為博動性脈搏。第4頁，共41頁。二.肢體應(yīng)變?nèi)莘e掃描儀主要原理是通過一內(nèi)裝有水銀或鎵銦的細長的伸縮性敏感的乳膠管，圍繞肢體與儀器相連，電阻的大小變化，即乳膠管隨體積的大小變化而改變其長短，會引起血流大小的變化，再通過儀器放大以圖形方式表示出來，當心臟收縮搏出血液并輸入測量段肢體時動脈擴張，通過周圍組織的傳導(dǎo)，肢體容積也有一定量增加，相應(yīng)乳膠管延長引起電阻變化，再通過儀器記錄出代表容積變化的搏出性脈波。比阻抗血流圖更直接，測出的波形及數(shù)據(jù)只代表一個切面，而阻抗電流圖則代表一個節(jié)段。第5頁，共41頁。三.光電容積描計儀在暗室里由手掌緊貼電筒，于手背可看見通過的紅光，說明光線能通過軟組織，由于血管內(nèi)有紅血球使透過的光線為紅光，血管內(nèi)的血流隨心臟搏動，使血管呈周圍性擴張與收縮，將這肉眼看不見的微小變化通過光敏電阻變成強弱不等的電流，通過換能放大，描繪儀畫出動脈搏動性圖形，目前主要用于定性診斷，如血管吻合及血管移植術(shù)后的監(jiān)護，帶蒂皮瓣移植成活的監(jiān)護等。第6頁，共41頁。四.多普勒超聲診斷儀多普樂超聲診斷儀的原理主要是多普勒效應(yīng)，我們聽到聲波頻率的高低是由聲波頻率所決定的。但有一個前提，就是聲波與聽者之間距離不變，這種現(xiàn)象稱多普勒效應(yīng)。例如在站臺上聽到火車自遠而近開來，又自近向遠離去時聽到的明笛聲，雖聲音的頻率未變但由于運動的變化，使聽者感到聲音自低頻到高頻，又可以從高頻到低頻變化。除由快速血流引起的多普勒效應(yīng)外，還有心臟壁及血管壁的不斷搏動也同樣引起多普勒效應(yīng)。第7頁，共41頁。無損傷定性檢查

從臨床實用意義來說，定性要比定量意義大，雖然定量檢查可通過具體數(shù)據(jù)來表示有無血供不足及其程度，由于儀器要求較高，使用復(fù)雜，影響結(jié)果的因素較多。定性檢查主要解決以下幾個問題：①有無梗阻性疾病；②梗阻平面在何處；③是單個還是多個；④有無痙攣因素；⑤側(cè)支循環(huán)如何；⑥靜脈有無機能不全。病變性質(zhì)，則需結(jié)合病史全面分析才能得出較可靠的診斷。第8頁，共41頁。下肢動脈疾病的檢查第9頁，共41頁。1.阻抗血流圖波形的分析：上升時間：正常為０.０８－０.１２秒，當血管彈性減弱，硬化，上升時間延長。波輻：系指主峰頂至基線垂線的高度，反應(yīng)所測肢體灌注情況，正常值應(yīng)大于０．５歐姆。血流容積指數(shù)：血流容積指數(shù)＝波輻、上升時間，正常值大于０．５歐姆、秒。重搏波：主要反應(yīng)血管彈性，是由主動脈瓣關(guān)閉時反擊回來的小波，在血管彈性差或增厚時就不易顯示。第10頁，共41頁。2.踝壓及踝壓指數(shù)：纏血壓表氣囊于踝上，置多普勒探頭于踝部脛后動脈處，氣囊充氣加壓至26KPa，逐漸放氣減壓，當出現(xiàn)動脈搏動聲的壓力即為踝壓。踝壓與上臂壓的比為踝壓指數(shù)，踝壓指數(shù)的正常值為1左右，如果踝壓指數(shù)小于0.5，說明下肢有明顯的缺血。應(yīng)用踝壓指數(shù)要比踝壓穩(wěn)定、確切，它不僅在同一肢體作前后對比，而且還可在不同肢體作對比。第11頁，共41頁。3.運動實驗：雖然踝壓指數(shù)對判斷有無動脈梗阻性疾病有一定價值，但有10%的假陰性，說明早期梗阻性疾病不易發(fā)現(xiàn)，采用運動實驗可提高診斷率。運動的方法很多，常用踏車運動或活動地板運動，也可伸屈踝關(guān)節(jié)運動，對無癥狀的患者運動時間為5分鐘，對有癥狀的患者以出現(xiàn)癥狀不能耐受為止。運動前測踝壓作對照，運動后每30秒測1次踝壓，直到與運動前一樣為止。正常人于運動后不變或稍增，但很快就恢復(fù)正常。而有下肢動脈梗阻的病人，則出現(xiàn)壓力明顯下降，而且恢復(fù)時間也長。第12頁，共41頁。4.反應(yīng)性充血實驗：運動實驗雖可提高診斷率，但它有不少缺點，如有很多的老年病人不能堅持長達5分鐘的運動，有些患者在運動后可能誘發(fā)心肌損害。近年來不少學(xué)者推薦反應(yīng)性充血實驗來代替運動實驗。用較寬大的血壓表氣囊縛于大腿中段，加壓充氣至26KPa以阻斷動脈血流，3～5分鐘后快速減壓，隨即測踝壓，每隔30～60秒測1次踝壓，直至與阻斷血流前的踝壓相同為止。正常5秒內(nèi)恢復(fù)正常，有梗阻性病變恢復(fù)時間延長。第13頁，共41頁。5.節(jié)段性血壓：檢測方法是分別測股上、膝上、膝下、踝上幾個節(jié)段的血壓。一般說來，股上端的收縮壓要比上臂收縮壓高3—4KPa，個段間壓力逆差應(yīng)小于4KPa與對側(cè)相同部位相比的壓力差不大于2.66KPa。如果股上端壓力比上臂壓力低，應(yīng)考慮髂股動脈梗阻或狹窄。如果兩側(cè)股上段壓力都低，提示腹主動脈有狹窄。同樣同側(cè)肢體上下節(jié)段壓力差大于4kPa，則提示在這上下節(jié)段間有動脈梗阻或狹窄。在同一個肢體部位的壓力差大于2.66kPa提示低的一側(cè)有動脈梗阻或狹窄。第14頁，共41頁。6.趾動脈壓力測定：踝壓指數(shù)對陽性意義很大，但要防止假陰性的存在。測壓方法：可采用阻抗血流圖儀，測量時受試者靜臥15分鐘，用特制的血壓氣囊?guī)c血壓表相連，氣囊加壓前記錄脈搏曲線，然后迅速充氣阻斷血流，當壓力超過趾動脈收縮壓時，記錄的脈搏曲線消失，變成一條直線。然后緩慢速度放氣，至收縮壓水平時脈搏曲線又恢復(fù)，此時的壓力即為趾壓。第15頁，共41頁。上肢動脈疾病的檢查上肢動脈疾病中，血栓閉塞性脈管炎及動脈硬化閉塞癥較少見，而多見的是無脈癥（大動脈炎）及雷諾氏病，這兩種病都好發(fā)于青年女性，現(xiàn)將檢檢查方法介紹如下。第16頁，共41頁。1.上肢動脈梗阻性疾病：

上肢血栓閉塞性脈管炎及動脈硬化閉塞癥，可用Doppler超聲測節(jié)段性血壓，這樣可了解血流情況及梗阻平面。第17頁，共41頁。2.上肢動脈痙攣性疾病（雷諾氏病）冷激發(fā)試驗：先于20攝氏度室溫下，用光電容積掃描儀測得指端動脈的脈波，然后將受檢手指及手掌浸泡于5度冰水中5秒，再測其波型，根據(jù)兩者波幅算出比值，正常在0.3以上。臨床表現(xiàn)：輕型：冰水浸泡后，指端脈搏波幅與室溫20度的波幅相比在0.3以下。中型：在20度常溫下，指端為無脈或低平波，經(jīng)40度溫水浴5分鐘出現(xiàn)脈搏。重型：常溫20度下無脈波，40度溫水下5分鐘后，出現(xiàn)的波幅小RHT》5分鐘，提示血管有閉塞。第18頁，共41頁。3.胸廓出口綜合征Adson試驗：病人端坐位，雙上肢自然放于膝上，肌肉松弛，用光電容積掃描儀測得手指脈搏波形，然后囑患者雙肩向后挺直，勁輕度過伸，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，深吸氣，并記錄波型，如波幅有所降低為陽性，提示鎖骨下動脈受到前斜角肌的壓迫。Allen試驗：病人端坐位，雙上肢置于軀干兩旁，記錄脈搏波形，然后囑患者將患肢外展90度，并做外旋動作，此時如患者脈搏波幅持續(xù)減少或消失為陽性，正常人波幅也可能減少但恢復(fù)快，提示神經(jīng)血管受緊張的胸小肌所壓，或鎖骨與第一肋間隙變窄。患者站立或坐位，兩手垂于身旁，測手指的脈搏波形，然后囑患者過度下垂雙肩（呈削肩狀），此時出現(xiàn)持續(xù)性波幅變小，提示肩肋綜合征，多見于習(xí)慣性削肩者。以上檢查有假陽性可能，所以要結(jié)合病情分析才有意義。第19頁，共41頁。臨床應(yīng)用

周圍血管無創(chuàng)傷檢查除確定有無動脈梗阻性疾病，鑒別間隙性跛行及確定冬眠梗阻平面外，還有以下用途。第20頁，共41頁。1.手術(shù)方式的選擇及重建手術(shù)的預(yù)后

當髂股或股腘血管有梗阻時，通過各段的波型、血壓來判斷是否需進行手術(shù)及手術(shù)方式的選擇。股及踝的脈壓差大于6.67KPa，一般需手術(shù)治療。動脈梗阻平面在膝上，動脈閉塞性硬化癥的診斷可能性大，可行動脈重建手術(shù)。動脈梗阻平面在膝下，血栓閉塞性脈管炎的診斷可能性大，可行靜脈動脈化手術(shù)或大網(wǎng)膜移植術(shù)。股腘重建手術(shù)前踝壓指數(shù)<0.2，其手術(shù)失敗率高達91%；如果>0.4，其手術(shù)失敗率為17%。第21頁，共41頁。2.交感神經(jīng)節(jié)切除效果的預(yù)測近乎40年來，各國學(xué)者提出預(yù)測交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)效果的方法很多，至今沒有一個滿意的方法，而且有些方法又是侵入性的。國內(nèi)下肢慢性缺血病人，主要是下肢血栓閉塞性脈管炎，一部分病人雖然踝壓指數(shù)尚好，但末梢動脈已閉塞，引起足趾的缺血壞死，對這類病人應(yīng)行趾壓測定。第22頁，共41頁。3.截肢平面的預(yù)測

第23頁，共41頁。4.手術(shù)中及術(shù)后監(jiān)護于踝部用阻抗血流圖儀、Doppler超聲診斷儀持續(xù)記錄脈搏及血壓，可了解末梢肢體的血運情況。如結(jié)果比術(shù)前有改進，提示效果滿意，反之可能認為手術(shù)失敗。第24頁，共41頁。5.動脈瘤及動靜脈瘺假性動脈瘤常由外傷引起。動靜脈瘺的無損傷檢查復(fù)雜一些，要用定向定速多普勒超聲診斷儀，測瘺上下端動靜脈的血流方向，血壓，及用容積掃描儀或阻抗血流圖進行波形分析。一般說來，在瘺遠端的血壓會降低，為了與梗阻性疾病做區(qū)別，壓迫病灶的靜脈側(cè)（靜脈的近心端及遠心端），如血壓及波幅上升，說明這是動靜脈瘺的典型表現(xiàn)，不然可能有梗阻或瘺口較小，不易表現(xiàn)出來。此外，用手指壓迫瘺口及病變的動靜脈，如末端血壓及波動基本正常，這說明遠端血供來自良好的側(cè)枝循環(huán)，手術(shù)可選擇四頭結(jié)扎，不然必須進行血管重建手術(shù)。第25頁，共41頁。下肢慢性缺血的外科治療第26頁，共41頁。Mcgoath報告2000多例下肢動脈慢性缺血，只有30%的病例需要手術(shù)治療。第27頁，共41頁。下肢血栓閉塞性脈管炎的外科治療多見男性，青壯年，痙攣期（局部缺血期）的病人，主要是非手術(shù)治療。營養(yǎng)障礙期及壞死期的病人，主要是手術(shù)治療。第28頁，共41頁。手術(shù)方法第29頁，共41頁。腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)適應(yīng)癥：主要是早期以血管痙攣為主的病人。反應(yīng)性充血實驗腰交感神經(jīng)阻滯實驗：腰麻或硬膜外麻醉前后測皮試溫，如果上升1—2℃者可行腰交感神經(jīng)節(jié)。第30頁，共41頁。大網(wǎng)膜移植術(shù)帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)，將大網(wǎng)膜從模結(jié)腸分離下來，保留大網(wǎng)膜動脈弓情況下，從胃大彎分離下大網(wǎng)膜，保留胃網(wǎng)膜右動靜脈，將大網(wǎng)膜裁剪延長，可達1米，通過皮下隧道達小腿上端，通過大網(wǎng)膜供給肢體血供。游離大網(wǎng)膜移植，將大網(wǎng)膜游離后，切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈，胃網(wǎng)膜右動脈與患肢股深動脈行端側(cè)吻合，胃網(wǎng)膜右靜脈與患肢大隱靜脈行端端吻合，，吻合完成后大網(wǎng)膜動脈搏動良好，裁剪大網(wǎng)膜可放至小腿中下端。第31頁，共41頁。靜脈動脈化高位靜脈動脈化，在大腿根部切口，游離出股動脈及股靜脈，取一大隱靜脈在動靜脈間作橋式吻合，在股靜脈吻合口上端縮窄，留一套線作為標志，4月后二期結(jié)扎。低位靜脈動脈化，在腘窩作S型切口，解剖出腘動靜脈，在腘動靜脈間作0.8cm長的側(cè)側(cè)吻合，在腘靜脈吻合口上端縮窄靜脈，留一標志作二期結(jié)扎。第32頁，共41頁。截肢（趾）術(shù)對已壞死的肢（趾）需行截肢（趾）術(shù)。第33頁，共41頁。動脈硬化性閉塞癥的外科治療第34頁，共41頁。1、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)[PTA]用于多節(jié)段狹窄的病人，經(jīng)皮穿刺插入帶球囊導(dǎo)管至狹窄段，然后用適當壓力使球囊膨脹，擴大病變管腔，適當?shù)牟∪朔廊胫Ъ堋５?5頁，共41頁。2、內(nèi)膜剝脫術(shù)適用于短節(jié)段動脈狹窄，剝離切除增厚的內(nèi)膜及斑塊，恢復(fù)動脈血流。第36頁，共41頁。3、旁路轉(zhuǎn)流主——髂旁路術(shù)主——腘旁路術(shù)腘——髂旁路術(shù)股——股旁路術(shù)腋——股旁路術(shù)第37頁，共41頁。4、原位靜脈旁路術(shù)1962年Hall首次報告原位靜脈旁路術(shù)治療股國動脈長節(jié)段閉塞癥。其手術(shù)理由：原位靜脈旁路比逆靜脈旁路有較多的生理學(xué)和血液動力學(xué)的優(yōu)點。hall認為原位靜脈旁路術(shù)不將靜脈從靜脈床游離出來，靜脈的營養(yǎng)結(jié)構(gòu)沒有受到破壞，同時靜脈有大口徑的近端，與吻合的動脈口徑相近，具有血液動力學(xué)和技術(shù)操作的優(yōu)點。第38頁，共41頁。May指出游離的逆轉(zhuǎn)靜脈旁路，靜脈持續(xù)收縮組礙血流，使末端血流減慢，導(dǎo)致血栓形成。Cannlly認為原位靜脈旁路比逆靜脈旁路術(shù)具有以下的優(yōu)點①避免了移植血管的旋轉(zhuǎn)和痙攣。②保存了靜脈的生存力。③手術(shù)操作容易。④靜脈有大的近端和小的遠端與動脈轉(zhuǎn)匹對。Leather指出逆轉(zhuǎn)靜脈旁路熱缺血時間長，內(nèi)膜的顯露，過度的擴張血管