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第第頁肺血栓栓塞癥危險(xiǎn)因素和療效觀察【關(guān)鍵詞】肺栓塞;危險(xiǎn)因素;療效觀察

【摘要】目的探索北京農(nóng)村肺栓塞的臨床特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素和治療效應(yīng)。方法回顧性分析2003年1月~2005年12月北京市平谷區(qū)醫(yī)院確診的肺血栓栓塞33例的臨床表現(xiàn)、相關(guān)危險(xiǎn)因素和療效。確診方法以心臟和下肢靜脈彩超和胸部增強(qiáng)螺旋CT(CTPA)為主要依據(jù)。結(jié)果確診肺栓塞33例,占同期呼吸科住院患者2857例的1.2%。患者平均年齡64.8歲,有相關(guān)基礎(chǔ)疾病者31例,占93.9%。經(jīng)介入碎栓抽吸術(shù)治療1例,尿激酶溶栓治療7例,低分子肝素和(或)華法林治療25例。碎栓和溶栓治療患者48h內(nèi)臨床癥狀和血?dú)夥治鼍忻黠@改善,抗凝治療組10天后臨床癥狀得到明顯改善,但出院3個(gè)月后只有6例繼續(xù)在門診隨診。結(jié)論肺血栓栓塞在農(nóng)村和城市結(jié)合部同樣是常見病,其危險(xiǎn)因素復(fù)雜,與基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)。肺栓塞的標(biāo)準(zhǔn)治療方法有效,但患者對(duì)長期治療的重要性認(rèn)識(shí)不足,依從性差,可能成為肺血栓栓塞防治的影響因素,應(yīng)當(dāng)重視解決。

【關(guān)鍵詞】肺栓塞;危險(xiǎn)因素;療效觀察

肺栓塞(PE)是呼吸內(nèi)科臨床常見的危重病癥,因其臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜,而且限于基層醫(yī)院設(shè)備條件,往往延誤診斷和治療。未經(jīng)治療的肺血栓栓塞癥(PTE)死亡率為25%~30%,而得到及時(shí)診斷和治療后死亡率可降至2%~8%[1],表明在基層醫(yī)院更應(yīng)高度重視肺栓塞,提高早期診斷水平,預(yù)防和治療導(dǎo)致肺栓塞的危險(xiǎn)因素,以標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的方法進(jìn)行積極治療。為此,筆者對(duì)我院2003年1月~2005年12月確診PTE的33例臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)的回顧性分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2003年1月~2005年12月我院確診的肺血栓栓塞患者33例,占同期呼吸科住院患者2857例的1.2%。男20例(60.6%),女13例(39.4%)。年齡35~76歲,平均64.8歲。其中45歲以上31例,占總例數(shù)的93.9%,年齡最小35歲,另一例為41歲女性。患者職業(yè)為:農(nóng)民16例(48.5%),體力勞動(dòng)工人8例(24.2%),機(jī)關(guān)干部6例(18.2%),教師2例(6.1%),司機(jī)1例(3.0%)。

1.2診斷依據(jù)

依據(jù)2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[2]診斷標(biāo)準(zhǔn),主要為:(1)臨床癥狀排除基礎(chǔ)疾病或其他突發(fā)疾病因素;(2)體征和下肢靜脈超聲證實(shí)下肢深靜脈血栓形成;(3)心臟彩超顯示肺動(dòng)脈壓增高;(4)胸部增強(qiáng)螺旋CT(CT機(jī)為美國GE公司lightspeedpro16型)和(或)肺血管造影顯示肺動(dòng)脈系統(tǒng)血栓栓塞;(5)血漿D-二聚體(ELISA)明顯增高;(6)經(jīng)肺栓塞規(guī)范治療后,臨床癥狀、血?dú)夥治龅认嚓P(guān)參數(shù)迅速改善,不能用其他疾病解釋。

1.3治療方案的確定

1.3.1溶栓治療

主要癥狀發(fā)生至確定診斷的時(shí)間窗沒有超過14天;病情較重,進(jìn)展快;血?dú)夥治鲲@示明顯低氧血癥,PaO2<85mmHg,或SaO2<90%,并有進(jìn)行性降低趨勢;超聲心動(dòng)圖顯示肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑增寬>35mm,提示肺動(dòng)脈壓明顯增高,可能有大血管栓塞;CTPA顯示葉以上肺動(dòng)脈栓塞或多發(fā)肺動(dòng)脈栓塞;血壓有逐步降低趨勢,收縮壓<90mmHg,或下降幅度>40mmHg,超過15min;并發(fā)右心功能不全;無溶栓禁忌證,包括活動(dòng)性內(nèi)出血、近期顱內(nèi)出血、2周內(nèi)手術(shù)史。年齡>80歲或血小板<100×109/L者一般也不行溶栓治療。

溶栓治療藥物為尿激酶,常規(guī)方法是:20000u/kg,2h內(nèi)滴完。溶栓結(jié)束后每2~4h后測定凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度,若部分凝血酶原時(shí)間<2倍延長范圍則給予低分子肝素。

1.3.2抗凝治療

不適于溶栓治療,或肺栓塞病情不太危急者給予抗凝治療,常規(guī)使用低分子肝素(劑量個(gè)體化)皮下注射,每12h1次,3天后加用華法林2.5mg,每天檢測國際標(biāo)準(zhǔn)化率,若達(dá)到2~3,即停用低分子肝素,單用華法林,開始每周檢測2次,2周后每周檢測1次,1個(gè)月后每月檢測1次,根據(jù)測定結(jié)果,調(diào)整華法林劑量,以保持國際標(biāo)準(zhǔn)化率2~3。

1.3.3介入碎栓抽吸術(shù)

1例因自發(fā)性腦出血35天,呼吸困難明顯,胸痛,發(fā)熱行介入碎栓抽吸術(shù)治療。

1.3.4癥狀觀察的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

完全緩解:起病后的自覺癥狀完全消失。部分緩解:癥狀減輕,但仍有不適感覺。無效:起病后的癥狀沒有顯著改善。

1.3.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)方法為t檢驗(yàn),組間比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05認(rèn)定為差異有顯著性。

2結(jié)果

2.1肺栓塞的高危因素

2.1.1基礎(chǔ)疾病

包括:下肢靜脈曲張和(或)血栓性靜脈炎12例(36.4%),高血壓并高脂血癥6例(18.2%),慢性肺疾病4例(12.1%),外科手術(shù)圍手術(shù)期3例(9.1%),長期臥床3例(9.1%),腫瘤3例(9.1%),2型糖尿病3例(9.1%),系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例(3.0%),無基礎(chǔ)疾病2例(6.1%),其中4例有2種基礎(chǔ)疾病。

2.1.2體重指數(shù)

27例測量其身高和體重,并按公式計(jì)算體重指數(shù)。體重指數(shù)=體重(kg)/身高(m)2。體重指數(shù)>25即為超重,>30即為肥胖。27例中11例(40.7%)體重超標(biāo),但沒有1例達(dá)到肥胖標(biāo)準(zhǔn)。

2.2臨床表現(xiàn)

確診33例的主要癥狀為:呼吸困難27例(81.8%),活動(dòng)受限23例(69.7%),胸痛13例(39.4%),煩躁不安伴恐懼感15例(45.5%),暈厥4例(12.1%),咳嗽12例(36.4%),咯血8例(24.2%),心悸8例(24.2%)。

確診時(shí)的主要體征:呼吸急促23例(69.7%),心動(dòng)過速16例(48.5%),發(fā)熱12例(36.4%),血壓下降4例(12.1%),頸靜脈充盈4例(12.1%),肺部濕音9例(27.3%),P2亢進(jìn)12例(36.4%),雙下肢不對(duì)稱性水腫19例(57.6%)。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3.1血漿D-二聚體

所有患者均以ELISA方法檢測血漿D-二聚體,結(jié)果增高者22例(66.7%)。

2.3.2動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

PaO2<60mmHg12例(36.4%),PaO2<80mmHg28例(84.8%),其中9例(27.3%)吸入氧濃度>60%亦不能糾正低氧血癥。PaCO2<35mmHg16例(48.5%),P(A-a)O2>20mmHg24例(72.7%)。

2.3.3心電圖

呈典型SⅠQⅢTⅢ改變者4例(12.1%),中重度順鐘向轉(zhuǎn)位12例(36.4%),胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、T波倒置19例(57.6%),右束支傳導(dǎo)阻滯3例(9.1%)。

2.4超聲學(xué)檢查

2.4.1下肢靜脈超聲

顯示下肢深靜脈血栓形成23例(69.7%)。

2.4.2心臟超聲

示肺動(dòng)脈高壓20例(60.6%),其肺動(dòng)脈壓力35~66mmHg。其中肺動(dòng)脈壓35~39mmHg7例(21.2%);40~49mmHg5例(15.2%);50~59mmHg5例(15.2%);>60mmHg者3例(9.1%)。右房、右室增大7例(21.2%),肺動(dòng)脈擴(kuò)張12例(36.4%),三尖瓣返流20例(60.6%)。

2.5胸部X線檢查

2.5.1胸部平片

顯示楔形或片狀實(shí)變影5例(15.2%),胸腔積液9例(27.3%),區(qū)域性肺紋理稀疏4例(12.1%),肺動(dòng)脈增寬11例(33.3%),心影增大,肺紋理紊亂、模糊等不典型改變15例(45.5%)。

2.5.2胸部增強(qiáng)螺旋CT和肺動(dòng)脈造影

本組32例曾行胸部增強(qiáng)螺旋CT,均發(fā)現(xiàn)不同程度的肺動(dòng)脈內(nèi)低密度的充盈缺損或截?cái)嗾鳎榛虿话檐壍勒鳌F渲须p側(cè)肺動(dòng)脈栓塞27例,占CTPA檢查32例的84.4%,包括雙側(cè)肺動(dòng)脈和雙側(cè)多段栓塞2例,左肺動(dòng)脈和右側(cè)多段栓塞2例,右上葉和左側(cè)多段栓塞2例,右中葉和右下葉栓塞1例,右下葉和左下葉栓塞3例,左上葉和雙側(cè)多段栓塞2例,左下葉和右側(cè)多段1例,舌葉和左下葉1例,雙側(cè)多葉段肺動(dòng)脈栓塞13例。單葉段肺動(dòng)脈栓塞5例,占15.6%,包括:右下葉栓塞3例,左下葉2例。

2.5.3肺動(dòng)脈造影

1例行肺動(dòng)脈造影,發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺動(dòng)脈血栓栓塞,左肺下動(dòng)脈、右肺上動(dòng)脈顯影欠佳。

2.6療效觀察

全組均按2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行規(guī)范化治療,包括溶栓7例(21.2%),抗凝血治療25例(75.8%),介入碎栓抽吸術(shù)治療1例(3.0%)。介入碎栓抽吸術(shù)治療患者治療前重度呼吸困難、胸痛、發(fā)熱,患者還接受下腔靜脈濾器置入術(shù),術(shù)后予低分子肝素抗凝,2天后加用華法林,用法同抗凝組,長期抗凝治療。患者癥狀緩解,治療24h后呼吸困難和胸痛完全緩解,3天后體溫恢復(fù)正常。溶栓組和抗凝治療組的療效如下。

2.6.1溶栓療法

溶栓治療48h內(nèi)血?dú)夥治鲲@示,見表1。隨著低氧血癥的明顯改善,接受溶栓治療的7例,在治療48h內(nèi)即有明顯改善,見表2。表1溶栓治療對(duì)血?dú)夥治龅挠绊懀裕┍?溶栓治療后主要癥狀的改善(略)

溶栓治療后序貫抗凝治療3個(gè)月后只有1例仍主訴呼吸困難,但較治療前明顯減輕,活動(dòng)稍覺受限,不能遠(yuǎn)行或快步。

2.6.2抗凝治療

住院后因不符合溶栓治療的適應(yīng)證,因此接受抗凝治療的患者25例,治療10天后血?dú)夥治鲲@示PaO2明顯改善,見表3,與治療前比較差異有顯著性(P<0.05),臨床癥狀也得到改善,見表4。表3抗凝治療10天后血?dú)夥治鲎兓裕┍?抗凝組患者治療10天后相關(guān)癥狀的變化(略)

單純抗凝治療組治療觀察3個(gè)月中,1例因伴發(fā)原發(fā)性腫瘤,隨診中死于惡性腫瘤。

全部患者出院后繼續(xù)在門診隨診,定期測定凝血酶原活動(dòng)度和時(shí)間,并以維持國際標(biāo)準(zhǔn)化率2~3為指標(biāo)及時(shí)調(diào)整華法林的劑量,但3個(gè)月后只有5~6例患者堅(jiān)持在門診定期隨診。

3討論

流行病學(xué)資料顯示,西方國家總?cè)巳褐猩铎o脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞(PTE)的年發(fā)病率分別為1.0‰和0.5‰。美國報(bào)道在心血管疾病中,DVT和PTE占第三位,僅次于高血壓和冠心病。由于我國缺乏有說服力的流行病學(xué)資料,而且飲食結(jié)構(gòu)不同于西方國家,因此傳統(tǒng)觀念誤認(rèn)為PTE是西方病、富人病、城市病。然而,國際、國內(nèi)的資料均顯示該病的發(fā)病率有逐步增高的趨勢。在我國,隨著人民群眾生活習(xí)慣和營養(yǎng)結(jié)構(gòu)的改變,該病的發(fā)病率似有迅速增高的趨勢,這是城市醫(yī)院呼吸科和心血管科醫(yī)生的共識(shí)[3]。然而,在農(nóng)村或城鄉(xiāng)結(jié)合部,PTE的發(fā)病情況如何,有關(guān)報(bào)道較少。北京市平谷區(qū)距市中心約80公里,一直以農(nóng)業(yè)生產(chǎn)為主,常駐居民多為農(nóng)民,或者農(nóng)轉(zhuǎn)非,從事其他非農(nóng)職業(yè),因此可以代表農(nóng)村或城鄉(xiāng)結(jié)合部的人群。為此,我們對(duì)我院2003年1月~2005年12月確診的肺栓塞33例的臨床特點(diǎn),尤其是發(fā)病的危險(xiǎn)因素和治療效果進(jìn)行分析研究,以提高基層醫(yī)院臨床醫(yī)生對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí),提高肺栓塞的診斷治療水平。本文報(bào)告的33例,占同期呼吸科住院患者2857例的1.1%,而且農(nóng)民占了49%,可見PTE在北方農(nóng)村也是常見病。

傳統(tǒng)認(rèn)為PTE是胖人病,肥胖是血栓栓塞的重要危險(xiǎn)因素。我們計(jì)算了27例患者的體重指數(shù),發(fā)現(xiàn)11例(40.7%)體重超標(biāo),但沒有1例達(dá)到肥胖標(biāo)準(zhǔn),而且16例(59.3%)的體重指數(shù)在正常范圍,提示肥胖可能不是農(nóng)村PTE發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素,這一點(diǎn)也許有別于城市居民。本組患者有相關(guān)基礎(chǔ)疾病者占94%,相繼為下肢靜脈曲張和(或)血栓性靜脈炎(36.4%),高血壓并高脂血癥(18.2%),慢性肺疾病(12.1%),外科圍手術(shù)期(9.0%),長期臥床(9.0%),腫瘤(9.0%),2型糖尿病(9.0%),系統(tǒng)性紅斑狼瘡(3.0%),無基礎(chǔ)疾病(6.0%),表明下肢靜脈曲張和(或)血栓性靜脈炎和高脂血癥為PTE的最重要危險(xiǎn)因素,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

肺血栓栓塞的臨床癥狀沒有顯著的特征性,往往延誤診斷,因此臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)PTE的警覺性,在錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中識(shí)別PTE,這對(duì)患者的療效和預(yù)后極為重要。本組的資料顯示呼吸困難和活動(dòng)受限是PTE患者的最重要癥狀,特別是當(dāng)患者主訴稍活動(dòng)即感到呼吸困難,而且有下肢深靜脈曲張,尤其是有血栓性靜脈炎發(fā)作時(shí)應(yīng)高度懷疑PTE的可能。

肺血栓栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是肺動(dòng)脈造影,肺通氣/灌注掃描也是常規(guī)的、可信的重要診斷方法,但需要相應(yīng)的設(shè)備和豐富的經(jīng)驗(yàn),這在基層二級(jí)醫(yī)院是比較難以滿足的。本組的診斷主要依據(jù)血?dú)夥治觥⑿碾妶D、心臟和下肢靜脈超聲、血漿D-二聚體和CTPA表現(xiàn)。我們認(rèn)為這些診斷手段在大多數(shù)二級(jí)甲等醫(yī)院都是具備的,基本可以滿足PTE的診斷需求。本組所得到的有關(guān)資料與張海澄[4]和程顯聲[5]的有關(guān)心電圖報(bào)道,與劉懷英等[6]的超聲心動(dòng)圖的報(bào)道一致。肺動(dòng)脈造影的價(jià)值不言而喻,但近年廣泛用于臨床的CTPA技術(shù)的價(jià)值越來越受到重視[7]。本組患者應(yīng)用CTPA技術(shù)清晰地顯示血栓栓塞的肺動(dòng)脈及其分布。CT最大的優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)、診斷率高,對(duì)急癥患者尤其有價(jià)值。增強(qiáng)CT檢查除碘過敏外幾乎沒有并發(fā)癥,并有助于鑒別胸肺疾病與肺動(dòng)脈栓塞,以及兩者的因果關(guān)系。目前國際上普遍認(rèn)為MRA加CT血管造影(CTangiography,CTA)是診斷PE的可靠方法,CT肺血管造影(CTPA)可望取代肺動(dòng)脈造影而成為PE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]。

本組患者確診以后及時(shí)按照國際和我國肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南提出的標(biāo)準(zhǔn)治療方法,分別給予溶栓和(或)抗凝血治療,均取得近期的良好療效,但幾乎所有PTE患者都需要終生抗凝治療。

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