第第頁肺血栓栓塞癥危險(xiǎn)因素和療效觀察【關(guān)鍵詞】肺栓塞；危險(xiǎn)因素；療效觀察

【摘要】目的探索北京農(nóng)村肺栓塞的臨床特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素和治療效應(yīng)。方法回顧性分析2003年1月~2005年12月北京市平谷區(qū)醫(yī)院確診的肺血栓栓塞33例的臨床表現(xiàn)、相關(guān)危險(xiǎn)因素和療效。確診方法以心臟和下肢靜脈彩超和胸部增強(qiáng)螺旋CT（CTPA）為主要依據(jù)。結(jié)果確診肺栓塞33例，占同期呼吸科住院患者2857例的1.2%。患者平均年齡64.8歲，有相關(guān)基礎(chǔ)疾病者31例，占93.9%。經(jīng)介入碎栓抽吸術(shù)治療1例，尿激酶溶栓治療7例，低分子肝素和（或）華法林治療25例。碎栓和溶栓治療患者48h內(nèi)臨床癥狀和血?dú)夥治鼍忻黠@改善，抗凝治療組10天后臨床癥狀得到明顯改善，但出院3個(gè)月后只有6例繼續(xù)在門診隨診。結(jié)論肺血栓栓塞在農(nóng)村和城市結(jié)合部同樣是常見病，其危險(xiǎn)因素復(fù)雜，與基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)。肺栓塞的標(biāo)準(zhǔn)治療方法有效，但患者對(duì)長期治療的重要性認(rèn)識(shí)不足，依從性差，可能成為肺血栓栓塞防治的影響因素，應(yīng)當(dāng)重視解決。

【關(guān)鍵詞】肺栓塞；危險(xiǎn)因素；療效觀察

肺栓塞（PE）是呼吸內(nèi)科臨床常見的危重病癥，因其臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，而且限于基層醫(yī)院設(shè)備條件，往往延誤診斷和治療。未經(jīng)治療的肺血栓栓塞癥（PTE）死亡率為25%~30%，而得到及時(shí)診斷和治療后死亡率可降至2%~8%［1］，表明在基層醫(yī)院更應(yīng)高度重視肺栓塞，提高早期診斷水平，預(yù)防和治療導(dǎo)致肺栓塞的危險(xiǎn)因素，以標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的方法進(jìn)行積極治療。為此，筆者對(duì)我院2003年1月~2005年12月確診PTE的33例臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)的回顧性分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2003年1月~2005年12月我院確診的肺血栓栓塞患者33例，占同期呼吸科住院患者2857例的1.2%。男20例（60.6%），女13例（39.4%）。年齡35~76歲，平均64.8歲。其中45歲以上31例，占總例數(shù)的93.9%，年齡最小35歲，另一例為41歲女性。患者職業(yè)為：農(nóng)民16例（48.5%），體力勞動(dòng)工人8例（24.2%），機(jī)關(guān)干部6例（18.2%），教師2例（6.1%），司機(jī)1例（3.0%）。

1.2診斷依據(jù)

依據(jù)2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）［2］診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要為：（1）臨床癥狀排除基礎(chǔ)疾病或其他突發(fā)疾病因素；（2）體征和下肢靜脈超聲證實(shí)下肢深靜脈血栓形成；（3）心臟彩超顯示肺動(dòng)脈壓增高；（4）胸部增強(qiáng)螺旋CT（CT機(jī)為美國GE公司lightspeedpro16型）和（或）肺血管造影顯示肺動(dòng)脈系統(tǒng)血栓栓塞；（5）血漿D-二聚體（ELISA）明顯增高；（6）經(jīng)肺栓塞規(guī)范治療后，臨床癥狀、血?dú)夥治龅认嚓P(guān)參數(shù)迅速改善，不能用其他疾病解釋。

1.3治療方案的確定

1.3.1溶栓治療

主要癥狀發(fā)生至確定診斷的時(shí)間窗沒有超過14天；病情較重，進(jìn)展快；血?dú)夥治鲲@示明顯低氧血癥，PaO2＜85mmHg，或SaO2＜90%，并有進(jìn)行性降低趨勢；超聲心動(dòng)圖顯示肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑增寬＞35mm，提示肺動(dòng)脈壓明顯增高，可能有大血管栓塞；CTPA顯示葉以上肺動(dòng)脈栓塞或多發(fā)肺動(dòng)脈栓塞；血壓有逐步降低趨勢，收縮壓＜90mmHg，或下降幅度＞40mmHg，超過15min；并發(fā)右心功能不全；無溶栓禁忌證，包括活動(dòng)性內(nèi)出血、近期顱內(nèi)出血、2周內(nèi)手術(shù)史。年齡＞80歲或血小板＜100×109/L者一般也不行溶栓治療。

溶栓治療藥物為尿激酶，常規(guī)方法是：20000u/kg，2h內(nèi)滴完。溶栓結(jié)束后每2~4h后測定凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度，若部分凝血酶原時(shí)間＜2倍延長范圍則給予低分子肝素。

1.3.2抗凝治療

不適于溶栓治療，或肺栓塞病情不太危急者給予抗凝治療，常規(guī)使用低分子肝素（劑量個(gè)體化）皮下注射，每12h1次，3天后加用華法林2.5mg，每天檢測國際標(biāo)準(zhǔn)化率，若達(dá)到2~3，即停用低分子肝素，單用華法林，開始每周檢測2次，2周后每周檢測1次，1個(gè)月后每月檢測1次，根據(jù)測定結(jié)果，調(diào)整華法林劑量，以保持國際標(biāo)準(zhǔn)化率2~3。

1.3.3介入碎栓抽吸術(shù)

1例因自發(fā)性腦出血35天，呼吸困難明顯，胸痛，發(fā)熱行介入碎栓抽吸術(shù)治療。

1.3.4癥狀觀察的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

完全緩解：起病后的自覺癥狀完全消失。部分緩解：癥狀減輕，但仍有不適感覺。無效：起病后的癥狀沒有顯著改善。

1.3.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)方法為t檢驗(yàn)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)定為差異有顯著性。

2結(jié)果

2.1肺栓塞的高危因素

2.1.1基礎(chǔ)疾病

包括：下肢靜脈曲張和（或）血栓性靜脈炎12例（36.4%），高血壓并高脂血癥6例（18.2%），慢性肺疾病4例（12.1%），外科手術(shù)圍手術(shù)期3例（9.1%），長期臥床3例（9.1%），腫瘤3例（9.1%），2型糖尿病3例（9.1%），系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例（3.0%），無基礎(chǔ)疾病2例（6.1%），其中4例有2種基礎(chǔ)疾病。

2.1.2體重指數(shù)

27例測量其身高和體重，并按公式計(jì)算體重指數(shù)。體重指數(shù)＝體重（kg）/身高（m）2。體重指數(shù)＞25即為超重，＞30即為肥胖。27例中11例（40.7%）體重超標(biāo)，但沒有1例達(dá)到肥胖標(biāo)準(zhǔn)。

2.2臨床表現(xiàn)

確診33例的主要癥狀為：呼吸困難27例（81.8%），活動(dòng)受限23例（69.7%），胸痛13例（39.4%），煩躁不安伴恐懼感15例（45.5%），暈厥4例（12.1%），咳嗽12例（36.4%），咯血8例（24.2%），心悸8例（24.2%）。

確診時(shí)的主要體征：呼吸急促23例（69.7%），心動(dòng)過速16例（48.5%），發(fā)熱12例（36.4%），血壓下降4例（12.1%），頸靜脈充盈4例（12.1%），肺部濕音9例（27.3%），P2亢進(jìn)12例（36.4%），雙下肢不對(duì)稱性水腫19例（57.6%）。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3.1血漿D-二聚體

所有患者均以ELISA方法檢測血漿D-二聚體，結(jié)果增高者22例（66.7%）。

2.3.2動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

PaO2＜60mmHg12例（36.4%），PaO2＜80mmHg28例（84.8%），其中9例（27.3%）吸入氧濃度＞60%亦不能糾正低氧血癥。PaCO2＜35mmHg16例（48.5%），P（A-a）O2＞20mmHg24例（72.7%）。

2.3.3心電圖

呈典型SⅠQⅢTⅢ改變者4例（12.1%），中重度順鐘向轉(zhuǎn)位12例（36.4%），胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、T波倒置19例（57.6%），右束支傳導(dǎo)阻滯3例（9.1%）。

2.4超聲學(xué)檢查

2.4.1下肢靜脈超聲

顯示下肢深靜脈血栓形成23例（69.7%）。

2.4.2心臟超聲

示肺動(dòng)脈高壓20例（60.6%），其肺動(dòng)脈壓力35~66mmHg。其中肺動(dòng)脈壓35~39mmHg7例（21.2%）；40~49mmHg5例（15.2%）；50~59mmHg5例（15.2%）；＞60mmHg者3例（9.1%）。右房、右室增大7例（21.2%），肺動(dòng)脈擴(kuò)張12例（36.4%），三尖瓣返流20例（60.6%）。

2.5胸部X線檢查

2.5.1胸部平片

顯示楔形或片狀實(shí)變影5例（15.2%），胸腔積液9例（27.3%），區(qū)域性肺紋理稀疏4例（12.1%），肺動(dòng)脈增寬11例（33.3%），心影增大，肺紋理紊亂、模糊等不典型改變15例（45.5%）。

2.5.2胸部增強(qiáng)螺旋CT和肺動(dòng)脈造影

本組32例曾行胸部增強(qiáng)螺旋CT，均發(fā)現(xiàn)不同程度的肺動(dòng)脈內(nèi)低密度的充盈缺損或截?cái)嗾鳎榛虿话檐壍勒鳌Ｆ渲须p側(cè)肺動(dòng)脈栓塞27例，占CTPA檢查32例的84.4%，包括雙側(cè)肺動(dòng)脈和雙側(cè)多段栓塞2例，左肺動(dòng)脈和右側(cè)多段栓塞2例，右上葉和左側(cè)多段栓塞2例，右中葉和右下葉栓塞1例，右下葉和左下葉栓塞3例，左上葉和雙側(cè)多段栓塞2例，左下葉和右側(cè)多段1例，舌葉和左下葉1例，雙側(cè)多葉段肺動(dòng)脈栓塞13例。單葉段肺動(dòng)脈栓塞5例，占15.6%，包括：右下葉栓塞3例，左下葉2例。

2.5.3肺動(dòng)脈造影

1例行肺動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺動(dòng)脈血栓栓塞，左肺下動(dòng)脈、右肺上動(dòng)脈顯影欠佳。

2.6療效觀察

全組均按2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行規(guī)范化治療，包括溶栓7例（21.2%），抗凝血治療25例（75.8%），介入碎栓抽吸術(shù)治療1例（3.0%）。介入碎栓抽吸術(shù)治療患者治療前重度呼吸困難、胸痛、發(fā)熱，患者還接受下腔靜脈濾器置入術(shù)，術(shù)后予低分子肝素抗凝，2天后加用華法林，用法同抗凝組，長期抗凝治療。患者癥狀緩解，治療24h后呼吸困難和胸痛完全緩解，3天后體溫恢復(fù)正常。溶栓組和抗凝治療組的療效如下。

2.6.1溶栓療法

溶栓治療48h內(nèi)血?dú)夥治鲲@示，見表1。隨著低氧血癥的明顯改善，接受溶栓治療的7例，在治療48h內(nèi)即有明顯改善,見表2。表1溶栓治療對(duì)血?dú)夥治龅挠绊懀裕┍?溶栓治療后主要癥狀的改善（略）

溶栓治療后序貫抗凝治療3個(gè)月后只有1例仍主訴呼吸困難，但較治療前明顯減輕，活動(dòng)稍覺受限，不能遠(yuǎn)行或快步。

2.6.2抗凝治療

住院后因不符合溶栓治療的適應(yīng)證，因此接受抗凝治療的患者25例，治療10天后血?dú)夥治鲲@示PaO2明顯改善，見表3，與治療前比較差異有顯著性（P＜0.05），臨床癥狀也得到改善，見表4。表3抗凝治療10天后血?dú)夥治鲎兓裕┍?抗凝組患者治療10天后相關(guān)癥狀的變化（略）

單純抗凝治療組治療觀察3個(gè)月中，1例因伴發(fā)原發(fā)性腫瘤，隨診中死于惡性腫瘤。

全部患者出院后繼續(xù)在門診隨診，定期測定凝血酶原活動(dòng)度和時(shí)間，并以維持國際標(biāo)準(zhǔn)化率2~3為指標(biāo)及時(shí)調(diào)整華法林的劑量，但3個(gè)月后只有5~6例患者堅(jiān)持在門診定期隨診。

3討論

流行病學(xué)資料顯示，西方國家總?cè)巳褐猩铎o脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞（PTE）的年發(fā)病率分別為1.0‰和0.5‰。美國報(bào)道在心血管疾病中，DVT和PTE占第三位，僅次于高血壓和冠心病。由于我國缺乏有說服力的流行病學(xué)資料，而且飲食結(jié)構(gòu)不同于西方國家，因此傳統(tǒng)觀念誤認(rèn)為PTE是西方病、富人病、城市病。然而，國際、國內(nèi)的資料均顯示該病的發(fā)病率有逐步增高的趨勢。在我國，隨著人民群眾生活習(xí)慣和營養(yǎng)結(jié)構(gòu)的改變，該病的發(fā)病率似有迅速增高的趨勢，這是城市醫(yī)院呼吸科和心血管科醫(yī)生的共識(shí)［3］。然而，在農(nóng)村或城鄉(xiāng)結(jié)合部，PTE的發(fā)病情況如何，有關(guān)報(bào)道較少。北京市平谷區(qū)距市中心約80公里，一直以農(nóng)業(yè)生產(chǎn)為主，常駐居民多為農(nóng)民，或者農(nóng)轉(zhuǎn)非，從事其他非農(nóng)職業(yè)，因此可以代表農(nóng)村或城鄉(xiāng)結(jié)合部的人群。為此，我們對(duì)我院2003年1月~2005年12月確診的肺栓塞33例的臨床特點(diǎn)，尤其是發(fā)病的危險(xiǎn)因素和治療效果進(jìn)行分析研究，以提高基層醫(yī)院臨床醫(yī)生對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)，提高肺栓塞的診斷治療水平。本文報(bào)告的33例，占同期呼吸科住院患者2857例的1.1%，而且農(nóng)民占了49%，可見PTE在北方農(nóng)村也是常見病。

傳統(tǒng)認(rèn)為PTE是胖人病，肥胖是血栓栓塞的重要危險(xiǎn)因素。我們計(jì)算了27例患者的體重指數(shù)，發(fā)現(xiàn)11例（40.7%）體重超標(biāo)，但沒有1例達(dá)到肥胖標(biāo)準(zhǔn)，而且16例（59.3%）的體重指數(shù)在正常范圍，提示肥胖可能不是農(nóng)村PTE發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素，這一點(diǎn)也許有別于城市居民。本組患者有相關(guān)基礎(chǔ)疾病者占94%，相繼為下肢靜脈曲張和（或）血栓性靜脈炎（36.4%），高血壓并高脂血癥（18.2%），慢性肺疾病（12.1%），外科圍手術(shù)期（9.0%），長期臥床（9.0%），腫瘤（9.0%），2型糖尿病（9.0%），系統(tǒng)性紅斑狼瘡（3.0%），無基礎(chǔ)疾病（6.0%），表明下肢靜脈曲張和（或）血栓性靜脈炎和高脂血癥為PTE的最重要危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

肺血栓栓塞的臨床癥狀沒有顯著的特征性，往往延誤診斷，因此臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)PTE的警覺性，在錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中識(shí)別PTE，這對(duì)患者的療效和預(yù)后極為重要。本組的資料顯示呼吸困難和活動(dòng)受限是PTE患者的最重要癥狀，特別是當(dāng)患者主訴稍活動(dòng)即感到呼吸困難，而且有下肢深靜脈曲張，尤其是有血栓性靜脈炎發(fā)作時(shí)應(yīng)高度懷疑PTE的可能。

肺血栓栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是肺動(dòng)脈造影，肺通氣/灌注掃描也是常規(guī)的、可信的重要診斷方法，但需要相應(yīng)的設(shè)備和豐富的經(jīng)驗(yàn)，這在基層二級(jí)醫(yī)院是比較難以滿足的。本組的診斷主要依據(jù)血?dú)夥治觥⑿碾妶D、心臟和下肢靜脈超聲、血漿D-二聚體和CTPA表現(xiàn)。我們認(rèn)為這些診斷手段在大多數(shù)二級(jí)甲等醫(yī)院都是具備的，基本可以滿足PTE的診斷需求。本組所得到的有關(guān)資料與張海澄［4］和程顯聲［5］的有關(guān)心電圖報(bào)道，與劉懷英等［6］的超聲心動(dòng)圖的報(bào)道一致。肺動(dòng)脈造影的價(jià)值不言而喻，但近年廣泛用于臨床的CTPA技術(shù)的價(jià)值越來越受到重視［7］。本組患者應(yīng)用CTPA技術(shù)清晰地顯示血栓栓塞的肺動(dòng)脈及其分布。CT最大的優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)、診斷率高，對(duì)急癥患者尤其有價(jià)值。增強(qiáng)CT檢查除碘過敏外幾乎沒有并發(fā)癥，并有助于鑒別胸肺疾病與肺動(dòng)脈栓塞，以及兩者的因果關(guān)系。目前國際上普遍認(rèn)為MRA加CT血管造影（CTangiography,CTA）是診斷PE的可靠方法，CT肺血管造影（CTPA）可望取代肺動(dòng)脈造影而成為PE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［8］。

本組患者確診以后及時(shí)按照國際和我國肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南提出的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，分別給予溶栓和（或）抗凝血治療，均取得近期的良好療效，但幾乎所有PTE患者都需要終生抗凝治療。