第第頁(yè)腹腔鏡全直腸系膜切除治療低位直腸癌【摘要】目的探討腹腔鏡全直腸系膜切除治療低位直腸癌的可行性和安全性。方法回顧分析198例腹腔鏡全直腸系膜切除治療低位直腸癌病例資料。結(jié)果全組無(wú)手術(shù)死亡，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。平均手術(shù)時(shí)間(211.5±69.2)min，中位出血量80(50～200)ml，平均切除淋巴結(jié)數(shù)為(11.5±6.4)枚，平均肛門排氣時(shí)間(2.8±1.4)d，平均可下地行走時(shí)間(1.6±0.9)d，平均術(shù)后住院時(shí)間(11.8±6.4)d。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.71%，最常見(jiàn)為腸梗阻(占并發(fā)癥的24.4%)。中位隨訪時(shí)間為26.1(13.6～45.2)個(gè)月，隨訪率86.9%。33例出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其中吻合口復(fù)發(fā)2例，盆腔局部復(fù)發(fā)3例，腹腔廣泛轉(zhuǎn)移4例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移24例。死亡共37例，其中死于腫瘤相關(guān)因素28例，死于非腫瘤相關(guān)因素9例。5例帶瘤生存。結(jié)論腹腔鏡全直腸系膜切除治療低位直腸癌不僅具有疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在技術(shù)上也是安全可行的，而最終的結(jié)果仍有待于大量的、長(zhǎng)期的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡;低位直腸癌;全直腸系膜切除

laparoscopicrectalexcisionforlowrectalcancerusingtotalmesorectalexcision(tme)

dengjianzhong,dingweixing,zhujiacheng,etal.departmentofgastrointestinalsurgery,firstpeople'shospitaloffoshan，foshan528000,china

[abstract]objectivetoassessthefeasibilityandsafetyoftotallylaparoscopictotalmesorectalexcisionforlowrectalcancer.methodsaretrospectivereviewof198patientsunderwenttotallylaparoscopictotalmesorectalexcisionforlowrectalcancerbyasinglesurgeonwasundertaken.resultssurgicaloperativemorbiditywas0%.nopatientrequiredopenconversion.meanoperativetimewas(211.5±69.2)min.medianbloodlosswas80(50.0～200.0)ml.mediannumberoflymphnodesyieldwas(11.5±6.4).meantimetopassflatus,timetoambulateandhospitalstaywere(2.8±1.4)d,(1.6±0.9)dand(11.8±6.4)d.totalcomplicationratewas20.71%.bowelobstructionwasthemostcommonpostoperativecomplication(24.4%).medianfollow?uptimewas26.1(13.6～45.2)months.follow?upratewas86.9%.33recurrencesandmetastaseshadoccurredwhichincluded2anastomoticrecurrences,3pelvicrecurrences,4abdominalcavitymetastasesand22distantmetastases.therewere37postoperativedeaths,whichincluded28cancer?relateddeathsand9deathscausedbyotherdiseases.3patientsarealivewithdiseaserecurrence.conclusionlaparoscopictotalmesorectalexcisionforlowrectalcancerhasdefiniteadvantagessuchaslesspainandquickrecovery.italsoappearstobesafeandreliabletechnically.whilethefinalconclusionneedmoreandlong?termrandomizedandcontrolledstudies.

[keywords]laparoscopy;lowrectalcancer;totalmesorectalexcision(tme)

腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對(duì)腹腔及機(jī)體干擾輕等優(yōu)點(diǎn)而得到迅速發(fā)展，并應(yīng)用于包括結(jié)直腸在內(nèi)的外科各個(gè)領(lǐng)域，但由于盆腔狹窄、視野小、操作困難，以及學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)等原因，中低位直腸癌腹腔鏡手術(shù)仍有爭(zhēng)議。現(xiàn)對(duì)2001年6月至2007年12月間在我院接受腹腔鏡全直腸系膜切除的198例低位直腸癌患者進(jìn)行回顧性分析，就其可行性和安全性進(jìn)行探討。

1資料和方法

1.1一般資料本組男86例，女112例，年齡21～91歲，平均(59.9±12.1)歲，入選標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤直徑<6cm，mri或ct顯示腫瘤無(wú)明顯的周圍臟器侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，既往無(wú)腹部大手術(shù)史，無(wú)合并腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥。患者同意接受腹腔鏡手術(shù)。腫瘤距肛緣2～7cm，其中2～5cm(不包括5cm)61例，5～7cm137例，術(shù)前經(jīng)電子腸鏡及病理確診為高分化腺癌3例，中分化腺癌165例，黏液腺癌8例，低分化腺癌11例，印戒細(xì)胞癌2例，腺瘤性息肉惡變9例。術(shù)前結(jié)合mri或ct檢查初步分期，ⅰ期55例，ⅱ期60例，ⅲ期83例。12例術(shù)前曾行新輔助放化療。計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)符合正態(tài)分布用±s表示，非正態(tài)分布用中位數(shù)(下四分位數(shù)至上四分位數(shù))表示。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備同開(kāi)腹手術(shù)。氣管插管全麻，取截石位，頭低足高15～20°，左前傾約10～15°。臍上10mm小孔進(jìn)腹腔鏡，右下腹12mm主操作孔進(jìn)超聲刀，臍右下方5mm孔作為輔助操作孔，臍左下方經(jīng)腹直肌5mm孔作為第二輔助操作孔(造口位置)，必要時(shí)可于左下腹再做一輔助操作孔以便挑起膀胱或子宮顯露盆底。

常規(guī)探查腹腔，確定腹腔鏡手術(shù)的可行性。用超聲刀剪開(kāi)腹主動(dòng)脈前方腹膜，沿腹主動(dòng)脈前方向上分離至十二指腸下緣，清除周圍的淋巴脂肪組織，裸露腸系膜下動(dòng)脈在腹主動(dòng)脈的起始部，夾血管夾后切斷，殘留血管蒂約1～1.5cm，并于胰腺下緣切斷腸系膜下靜脈。繼續(xù)由內(nèi)向外在腹膜后分離左半結(jié)腸，顯露左側(cè)輸尿管、生殖血管并加以保護(hù)。剪開(kāi)左半結(jié)腸外側(cè)腹膜，左右匯合，向上達(dá)脾下極。沿腸系膜下動(dòng)、靜脈血管干向下游離，切斷左結(jié)腸動(dòng)脈干，注意勿損傷邊緣動(dòng)脈弓。乙狀結(jié)腸下段系膜穿過(guò)一布帶結(jié)扎腸管后作提拉用。尋找骶前間隙并用超聲刀銳性游離直腸后壁，避免損傷盆筋膜壁層，并保留自主神經(jīng)叢，切斷兩側(cè)側(cè)韌帶，分離直腸前壁，注意保護(hù)膀胱后壁的精囊腺和前列腺上部或陰道后壁，直腸遠(yuǎn)端斷離/吻合部應(yīng)見(jiàn)縱肌層“裸化”，后方應(yīng)沿骶前間隙分離并超過(guò)尾骨尖，斷離直腸系膜于遠(yuǎn)端肛尾附著處，完全切除直腸系膜，遠(yuǎn)端應(yīng)清晰顯示壁層盆筋膜覆蓋的肛提肌。行直腸前切除者，用切割縫合器于腫瘤下緣2～5cm處斷離直腸。擴(kuò)大臍上切口至4～6cm，用塑料袋隔離保護(hù)切口后取出近端腸管，切除腫瘤近端腸管8～10cm，由近端結(jié)腸置入吻合器釘鉆頭，荷包縫合后還納腹腔，縫合切口，重建氣腹。在腹腔鏡直視下經(jīng)肛門放入吻合器，穿刺器經(jīng)遠(yuǎn)端閉合線交匯點(diǎn)刺出，對(duì)合釘鉆頭，完成低位/超低位結(jié)腸?直腸吻合。如為結(jié)腸肛管吻合，則游離腸管結(jié)束后，經(jīng)肛門于齒線處離斷并拖出腸管，在會(huì)陰部完成腸段切除結(jié)腸肛管吻合。腹會(huì)陰聯(lián)合切除則于降結(jié)腸動(dòng)脈下方切斷腸系膜下動(dòng)靜脈，而不作脾曲游離。于乙狀結(jié)腸下段處用切割吻合器離斷腸管，于腔鏡下分離腹膜外隧道，行腹膜外造口。

2結(jié)果

全組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)手術(shù)死亡。手術(shù)時(shí)間80～470min，平均(211.5±69.2)min，出血量5～1400ml，中位數(shù)80(50～200)ml。切除淋巴結(jié)數(shù)為1～38枚，平均(11.5±6.4)枚。肛門排氣時(shí)間為1～16d，平均(2.8±1.4)d。可下地行走時(shí)間為1～7d，平均為(1.6±0.9)d。術(shù)后住院時(shí)間為6～39d，平均(11.8±6.4)d。腹腔鏡低位或超低位直腸前切除130例，其中20例行預(yù)防性回腸末端造口,1例行橫結(jié)腸雙腔造口,2例因子宮肌瘤并行腹腔鏡全子宮切除術(shù)。結(jié)腸肛管吻合1例。hartmann手術(shù)5例。腹腔鏡腹會(huì)陰聯(lián)合切除62例，其中1例因侵犯陰道需切除部分陰道并行陰道成形術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥41例，包括腸梗阻10例，腸郁張2例，肺部感染5例，切口感染7例，泌尿系感染1例，尿潴留5例，切口疝1例，深靜脈穿刺口感染1例，尿漏1例，吻合口瘺3例，盆腔出血1例，吻合口狹窄1例，造口旁疝2例，直腸陰道瘺1例。術(shù)后分期：病理完全緩解(pcr)2例,ⅰ期59例，ⅱ期62例，ⅲ期75例。術(shù)后10例行輔助化療，80例行輔助放化療。隨訪6個(gè)月至7年，中位隨訪時(shí)間為26.1(13.6～45.2)個(gè)月，26例失訪，隨訪率86.9%。33例出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其中吻合口復(fù)發(fā)2例，盆腔局部復(fù)發(fā)3例，肝轉(zhuǎn)移10例，肺轉(zhuǎn)移9例，肝肺轉(zhuǎn)移3例，骨轉(zhuǎn)移2例，腹腔轉(zhuǎn)移4例。死亡共37例，其中死于腫瘤相關(guān)因素28例，死于非腫瘤相關(guān)因素9例。5例帶瘤生存。

3討論

直腸癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤，而且以中低位直腸癌居多。直腸癌治療的主要手段是手術(shù)切除，而根除癌腫，保留良好的排便、排尿和性功能、降低局部復(fù)發(fā)率，提高5年生存率則是直腸癌手術(shù)的目標(biāo)。一直以來(lái)，局部復(fù)發(fā)是困擾直腸癌治療、影響生存率的重要問(wèn)題。1986年heald首先報(bào)道全直腸系膜切除(tme)，通過(guò)tme技術(shù)，位于直腸系膜的微轉(zhuǎn)移與直腸及腫瘤一起被整塊切除，大量資料[1，2]證明全直腸系膜切除是提高手術(shù)療效、降低局部復(fù)發(fā)率的重要因素，它目前被認(rèn)為是治療直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)。另外，全直腸系膜切除結(jié)合術(shù)前短期放療可顯著減低直腸癌病人局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)[3]。因此，無(wú)論是開(kāi)腹或腹腔鏡直腸癌切除，都應(yīng)按照全直腸系膜切除的原則進(jìn)行。

腹腔鏡治療結(jié)直腸癌已有10多年歷史，研究表明[4，5]：腹腔鏡治療結(jié)直腸癌與開(kāi)腹手術(shù)相比具有手術(shù)后疼痛輕、術(shù)后病人呼吸及胃腸道功能恢復(fù)快、病人出院早、免疫功能更好地保存等優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡手術(shù)在結(jié)腸癌方面的腫瘤學(xué)安全性亦得到證實(shí)[6]。但一些研究對(duì)腹腔鏡直腸中低位直腸癌tme手術(shù)仍有顧慮，他們認(rèn)為①骨盆狹窄、視野小，尤其低位直腸位于腹膜返折以下，此區(qū)域曾被認(rèn)為是腹腔鏡操作的盲區(qū)和禁區(qū)，操作受限，技術(shù)難度大，容易導(dǎo)致不全的腫瘤切除，增加局部或腹壁復(fù)發(fā)率，減少總生存率;②目前的低位直腸閉合及斷離器械仍有缺陷，低位直腸切斷吻合技術(shù)要求較高，吻合口漏機(jī)率高。然而，我們發(fā)現(xiàn)：由于腔鏡的放大作用，視野更為清楚，組織間隙的判斷和入路的選擇更為準(zhǔn)確，對(duì)盆腔植物神經(jīng)叢的識(shí)別和保護(hù)作用更確切，全直腸系膜切除更容易完成，根治性切除完全可以達(dá)到開(kāi)腹標(biāo)準(zhǔn)。decanini等[7]在尸體上證明：腹腔鏡腹會(huì)陰聯(lián)合切除后側(cè)盆壁均無(wú)淋巴結(jié)殘留。最近的兩個(gè)meta分析表明[8,9]：腹腔鏡直腸癌手術(shù)可達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)的腫瘤學(xué)清掃。在本組病例里，手術(shù)時(shí)間雖然較長(zhǎng)，平均(211.5±69.2)min，但病人早期可起床活動(dòng)，平均為(1.6±0.9)d，且術(shù)后住院時(shí)間短，平均僅(11.8±6.4)d。本組直腸系膜均完整分離。

我們認(rèn)為要掌握下面一些技術(shù)要點(diǎn)：①腸系膜下動(dòng)脈高位結(jié)扎。雖然在臨床上缺乏淋巴轉(zhuǎn)移的早期直腸癌結(jié)扎直腸上動(dòng)脈是足夠的，但為了減少腸管張力，高位腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎對(duì)于低位、超低位吻合往往是必要的。此外，我們還可以松解脾曲減少腸管張力。②腫瘤遠(yuǎn)端直腸預(yù)切部腸管的“裸化”。預(yù)切部腸管周圍的淋巴脂肪組織應(yīng)予清除，顯露腸管的縱肌，以免吻合器切斷直腸時(shí)因組織過(guò)厚導(dǎo)致直腸殘端釘合不全。③分離直腸前壁時(shí)，可讓助手手指伸進(jìn)陰道或直腸協(xié)助分離，以避免陰道或直腸損傷。④腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不得少于5cm，腫瘤遠(yuǎn)切緣應(yīng)2cm以上。⑤直腸閉合端吻合器穿刺器穿出點(diǎn)應(yīng)選擇在直腸閉合線交匯處，因此處常為閉合端的薄弱點(diǎn)。⑥預(yù)防性末端回腸造口。對(duì)于一些年紀(jì)大、近期曾行放化療、吻合口位置較低的患者或可疑腸管有張力或血運(yùn)不良者，為減少吻合口漏的機(jī)率，可于右下腹行末端回腸造口。⑦腹會(huì)陰聯(lián)合切除時(shí)，為減少腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后腸粘連及造口旁疝發(fā)生率，可在腔鏡下分離腹膜外隧道行腹膜外造口[10]。

最大宗腹腔鏡tme顯示總的手術(shù)死亡率為1%～2%[11，12]。腹腔鏡tme中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率在3%[12]～37%[13，14]之間，最常見(jiàn)的中轉(zhuǎn)原因是腫瘤固定。本組無(wú)一例中轉(zhuǎn)及手術(shù)死亡。據(jù)報(bào)告腹腔鏡tme術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18%～37%[13，15]，本組并發(fā)癥發(fā)生率為20.71%，最常見(jiàn)是腸梗阻，占其中24.4%，可能與手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或術(shù)畢未將腸管擺放至自然位置有關(guān)。部分腸梗阻可能與造口有關(guān)，即造口旁粘連或造口旁內(nèi)疝。后期我們采用腹膜外造口，腸梗阻率明顯降低。吻合口漏是腹腔鏡tme手術(shù)最擔(dān)心的問(wèn)題，據(jù)報(bào)道[12，13]其發(fā)生率在17%～18%之間，吻合口漏發(fā)生的一些危險(xiǎn)因素有：男性肥胖、吻合口位置低、急診手術(shù)、吻合口有張力或血運(yùn)不良、腸道欠干凈、新輔助治療后等。我們通過(guò)對(duì)有吻合口漏高危因素的病人進(jìn)行預(yù)防性回腸造口，明顯降低吻合口漏的發(fā)生率。本組吻合口漏發(fā)生率僅為1.5%。

穿刺口和盆腔局部復(fù)發(fā)仍是腹腔鏡tme術(shù)后所擔(dān)心的問(wèn)題，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[16]腹腔鏡癌腫手術(shù)穿刺口復(fù)發(fā)率范圍為0～21%，可能因素有脫落腫瘤細(xì)胞直接種植、隨血液種植、操作中污染、霧化播散等，這些理論仍未得到接受。但的確存在證據(jù)，腹腔鏡技術(shù)與穿刺口復(fù)發(fā)有關(guān)，而不是腹腔鏡本身的危險(xiǎn)。通過(guò)采取標(biāo)準(zhǔn)化操作技術(shù)：trocar的固定、無(wú)瘤操作技術(shù)、常規(guī)的切口保護(hù)和標(biāo)本袋使用，可使穿刺口復(fù)發(fā)明顯減低。本組未見(jiàn)穿刺口復(fù)發(fā)。盆腔局部復(fù)發(fā)仍是影響生存的重要因素，文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡tme局部復(fù)發(fā)率為6%[11]與heald報(bào)道的開(kāi)腹tme復(fù)發(fā)率類似[17]。影響復(fù)發(fā)的因素有許多，常見(jiàn)的有腫瘤的分期、癌細(xì)胞殘留、術(shù)中無(wú)嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則導(dǎo)致癌細(xì)胞脫落種植等，只要嚴(yán)格遵守腹腔鏡手術(shù)指征及手術(shù)的無(wú)瘤原則，規(guī)范tme手術(shù)操作，腹腔鏡手術(shù)是可以達(dá)到開(kāi)腹的根治效果的。本組隨訪3個(gè)月至7年，僅3例出現(xiàn)盆腔局部復(fù)發(fā)，2例吻合口復(fù)發(fā)。

腹腔鏡全直腸系膜切除治療低位直腸癌不僅是可行的，技術(shù)上也是安全的。雖然腹腔鏡全直腸系膜切除有一些明顯的優(yōu)點(diǎn)，但復(fù)發(fā)率和長(zhǎng)期生存率是決定性方面，在沒(méi)有長(zhǎng)期的前瞻性研究結(jié)果之前，我們?nèi)詰?yīng)采取謹(jǐn)慎的態(tài)度，嚴(yán)格遵守腹腔鏡手術(shù)指征。

【參考文獻(xiàn)】

[1]karanjand,schacheds,northwrs,etal.“closeshave”inanteriorresection[j].brjsurg,1990,77(5):501?512.

[2]macfarlanejk,ryallrdh,hraldrj.mesorectalexcisionforrectalcancer[j].lancet,1993,341(8843):457?460.

[3]kapiteijne,marijnenca,nagtegaalid,etal.preoperativeradiotherapycombinedwithtotalmesorectalexcisionforresectablerectalcancer[j].newengljmed,2001,345(9):638?46.

[4]milsomj,bohmb,hammerhoferk.,etal.aprospective,randomizedtrialcomparinglaparoscopicversusconventionaltechniqueincolorectalcancersurgery:apreliminaryreport.[j]jamcollsurg,1998,187(1):46?54.

[5]allendorfj,besslerm.,whelanr.,etal.betterpreservationofimmunefunctionafterlaparoscopic?assistedvs.openbowelresectioninamurinemodel[j].discolonrectum,1996,39(10suppl):s67?72.

[6]theclinicaloutcomesofsurgicaltherapystudygroupacomparisonoflaparoscopicallyassistedandopencolectomyforcoloncancer[j].nengljmed,2004,350(20):20502059.

[7]decaninic,milsomjw,bohmb,etal.laparoscopiconcologicabdominoperinealresection[j].dis.colonrectum,1994,37(6):552?558.

[8]azizo,constantinidesv,tekkispp,etal.laparoscopicversusopensurgeryforrectalcancer:ameta?analysis[j].annsurgoncol,2006,13(3):413?424.

[9]gaof,caoyf,chenls.meta?analysisoftheshort?termoutcomesafterlaparoscopicresectionforrectalcancer[j].intjcolorectaldis,2006,21(7):652?656.

[10]丁衛(wèi)星,楊平,鄧建中,等.腹腔鏡下腹會(huì)陰切除術(shù)兩種結(jié)腸造口方式的比較[j].中華胃腸外科雜志,2007,10(4):326?328.

[11]leroyj,jamalif,forbesl,etal.laparoscopictotalmesorectalexcision(tme)forrectalcancersurgery:long?termoutcomes[j].surgendosc,2004,18(2):281?289.

[12]morinom,pariniu,giraudog,etal.la